小兒外科

兒童無明顯誘因的出現(xiàn)膝關節(jié)周圍疼痛，大多數(shù)情況是生長痛。生長痛是一種生理性疼痛，多發(fā)生在2～13歲之間，主要表現(xiàn)為小兒無原因的膝關節(jié)周圍或小腿前側疼痛，但是局部無紅腫壓痛，活動正常。常發(fā)生于無外物影響注意力的情況下，如夜晚睡覺時。具體病因目前尚未明了，可能的原因有：由于小兒處在快速的生長發(fā)育時期，下肢骨骼生長迅速，而其周圍的神經、肌肉、肌腱、關節(jié)囊等生長速度相對慢一些，導致骨骼會拉扯著周圍組織，出現(xiàn)牽拉疼痛。臨床特點：1.不定期性和發(fā)病持續(xù)時間多樣性。一般無規(guī)律，可一個月發(fā)作數(shù)次，也可半年或一年發(fā)作一次；每次持續(xù)時間最短數(shù)小時，最長可為數(shù)天甚至長達十幾天之多；據(jù)統(tǒng)計，大多數(shù)持續(xù)時間在1～3天，多數(shù)無預兆，為突然發(fā)病。2.多部位性和相對關節(jié)固定性。小兒生長痛可發(fā)生于肢體的任何部位和關節(jié)。但下肢多于上肢，膝關節(jié)多于其他關節(jié)，單側肢體多于雙側肢體；除此以外，肩、肘、腕、髖、踝等關節(jié)均可見到。3.疼痛的性質和差異性。半數(shù)以上的小兒不訴說肢體疼痛，僅表現(xiàn)為跛行而就診；疼痛部位大多無明顯陽性體征，多數(shù)無活動障礙，局部無紅腫；疼痛的差異性極大，或疼痛難忍，或為不適感；有的可伴隨短時精神倦怠，不思活動，飲食差等；一般無發(fā)熱。診斷：具有特征性的疼痛表現(xiàn)，體格檢查正?？梢栽\斷此病。進行實驗室或X線檢查正常。鑒別診斷：1.骨軟骨炎：這是一種無菌性局部缺血營養(yǎng)障礙性骨軟骨壞死性疾病，好發(fā)于小兒大腿根部。此病的發(fā)病以男孩為多見，考慮與活動過度致局部損傷有關。多數(shù)病兒為單側性病變，疼痛呈逐漸進行性加重，病側肢體外展活動受限，活動后可使疼痛加重，常呈跛行。2.結核性髖關節(jié)炎：此病多見于學齡前小兒，發(fā)病較緩慢，以單側多見。疾病早期患側肢體酸痛，因此小兒在走路時步態(tài)發(fā)生改變，以后疼痛逐漸加重，尤其是夜間睡眠時被痛醒，此為本病的主要特征。3.風濕?。喊l(fā)病前多有發(fā)熱，溶血性鏈球菌感染，如咽喉炎、扁桃體炎、猩紅熱等病史。病變主要侵犯心臟、血管、關節(jié)等組織器官，關節(jié)疼痛多數(shù)為游走性，以膝、踝等大關節(jié)為主，局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，全身情況有發(fā)熱、疲倦無力、食欲不振。風濕性關節(jié)炎的疼痛經消炎、退熱、抗風濕治療后，一周左右多數(shù)關節(jié)疼即可消失。4.類風濕?。捍瞬≡谛狠^少見。病變常侵犯全身大、中、小關節(jié)，以指(趾)小關節(jié)腫脹疼痛為主，多數(shù)呈對稱性。病程發(fā)展緩慢，呈漸進性反復發(fā)作。當病變損害大關節(jié)時，應注意與生長痛相區(qū)別。本病早期多有全身發(fā)熱，伴有皮疹或淋巴結、肝脾腫大。另外，化膿性關節(jié)炎也好發(fā)于幼兒的髖、膝關節(jié)等部位，患者多有關節(jié)腫脹、劇痛、活動障礙等癥狀；骨軟骨瘤亦多見于兒童，好發(fā)于四肢長骨的干骺端附近；骨肉瘤也好發(fā)于青少年，疼痛為主要癥狀，局部可出現(xiàn)腫脹；急性白血病是兒童易患的嚴重疾病，患者常出現(xiàn)骨關節(jié)腫脹和壓痛，另外還有損傷、先天性疾患、姿勢性缺陷等多種疾病都可以引起與生長痛相似的疼痛癥狀。不過，這些疾病引起的病性疼痛，都與生長痛的特點相反，活動時疼痛加重，甚至活動受限，但休息時疼痛減輕，應注意區(qū)別對待。治療：疼痛發(fā)作期間，重要的是休息制動保暖，應用局部按摩和服用和緩的止痛劑可能會有幫助。對大齡兒童可口服維生素C和維生素B6等，能縮短病程，小兒生長痛不會產生任何后遺癥，也不會影響正常生長發(fā)育。

生后2天，早產50天，1.86kg，消化道穿孔，急癥手術，呼吸機維持…… 一連串數(shù)值無不提示著病情的危重！ 最小年齡和體重的腹腔鏡微創(chuàng)手術，跪在地上的搶救插管，九天的呼吸機輔助呼吸支持，過山車一樣的危極值報告和矯正，體重從1.86降到1.6又重回1.8的波動，第一口的母乳吮吸…… 又是一連串驚心動魄的努力?！ 感謝我的同事們，感謝我治療過的病人和家屬，感謝我的家人和自己，即將過去的2016，滿滿的收獲，滿滿的感動，滿滿的祝福！這也是我們迎接未來、迎接2017最大的動力！

已經記不清這是第幾次和這對焦慮不安的父母談話了，從孩子還在媽媽肚子里的時候就開始了吧。 我隱約記得他們第一次來我門診的時候的那個樣子，媽媽是滿臉的焦慮，爸爸是一臉的無奈，還有爺爺奶奶姥姥姥爺，每個人的臉上都是陰云密布。原來媽媽在懷孕30周的時候查出來了胎兒腎積水。在網(wǎng)絡發(fā)達的時代，很多的信息可以輕而易舉的獲得，但是不到沒有減輕寶貝爸媽的焦慮，反而讓他們更加的無所適從。我很理解這種心情，畢竟也是為人父母，但是作為一名醫(yī)生，我并沒有覺得這種疾病有太大的風險。起初，我并沒有太多的注意，只是盡量清楚地給他們解釋，又是畫草圖，又是找手機里的典型病例圖片，口干舌燥的講了幾乎半小時，總算讓這對父母有了一點了解，至少沒有了剛開始的那種焦慮---天不會塌下來。其實臨床的工作中，這只是很常見的一種情況，但忙忙碌碌總會讓你忽略很多細節(jié)。 胎兒期腎積水是比較常見的一種畸形，發(fā)病原因不明，多數(shù)都是孕25-30周左右被發(fā)現(xiàn)，一般27周后腎盂集合系統(tǒng)分離超過15mm認為是重度積水，出生后手術幾率增大。但是這并不意味著只要孩子腎積水超過15mm就一定會被做手術！大數(shù)據(jù)分析隨訪，產前檢查發(fā)現(xiàn)腎積水出生后需要手術的不到總數(shù)的1/5，而且隨著對于隨訪數(shù)據(jù)的完善，這個比例還會繼續(xù)下降！所以，產前檢查發(fā)現(xiàn)腎積水的寶媽們，不要擔心，不要擔心，不要擔心！ 以往，對于腎積水的認識是被動的，而目前，隨著產期檢查的完善，超聲檢查技術的提高，越來越多的腎積水被早早發(fā)現(xiàn)并隨訪，這是個好事，讓腎積水這種先天畸形能夠在醫(yī)生的隨訪監(jiān)視下積極治療。其實對于胎兒期腎積水出生后的治療仍有爭議，而且這種爭議越來越多，其中焦點就在于手術干預時機的選擇，而其核心在于腎功能的保護！以往，往往認為腎盂擴張壓迫腎實質，使其變薄，如果腎實質厚度小于4mm，就可能出現(xiàn)腎單位的損傷，進而引起腎功能損傷。但現(xiàn)在這種觀點越來越被懷疑。最新的文獻綜述提示，單純腎積水引起的腎功能衰竭幾乎沒有。反而認為腎積水實際上是對腎功能的緩沖和保護。所以現(xiàn)在的手術指征已經越來越嚴格，不單單以腎盂擴張大小，腎實質厚度多少作為指標，而更多的是看腎積水的發(fā)展趨勢！趨勢！ 經過這么多例病人的隨訪和總結，我目前治療一般建議胎兒期腎積水出生后隨訪至少要遵從以下原則：無論什么程度的腎積水出生后3-5天，出生后42天必須復查超聲，根據(jù)兩次超聲檢查結果，結合產前超聲檢查結果分析。如果積水成穩(wěn)定或縮小趨勢，建議延長隨訪時間，3-6月后復查超聲；如果腎積水成增長趨勢，一個月后再復查，穩(wěn)定了按照上述方式進行一般隨訪；仍繼續(xù)增長的，間隔一個月再復查，并進入手術準備模式。一般建議無論積水情況如何，盡可能的在孩子三月齡后手術。嬰幼兒手術損傷很大，并發(fā)癥較多，手術也需要有個良好的身體條件，綜合手術和孩子的身體條件，除非不得已，不建議三月內進行手術。 胎兒期腎臟幾乎不參與身體新陳代謝廢物的排泄，因為有胎盤可以幫助胎兒把代謝廢物盡管母體排出。出生后腎臟才開始工作，而且腎臟排泄能力一般在孩子初生后8月齡才達到峰值。所以胎兒期腎積水出生后，很有可能隨著孩子腎排泄量的加大而有所增加，這也可能是腎積水加重的原因之一，所以越來越多的小兒泌尿外科醫(yī)生認識到有可能出生后的腎積水加重不一定就是需要立即手術，反而可以隨訪觀察到8月齡之后，除掉腎排泄功能增加的因素才是真正的病理性積水。這也是不建議過早積極手術的觀點之一。 還有一個關于腎積水引起的尿路感染的問題。很多報道提起過反復尿路感染可能會出現(xiàn)腎盂瘢痕，引起腎功能衰竭。綜合目前的文獻，總結以下觀點：1.腎積水引起尿路感染的病例極少，屬于小概率事件，可以忽略不計；2.尿路感染的確與繼發(fā)性腎臟瘢痕形成有關，但是并不能增加腎功能衰竭的發(fā)生率；3.嬰幼兒尿路感染并非是嚴重情況，不需要小題大做。 本文系張蕾醫(yī)生授權好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。