神經(jīng)外科

患者性別男性，年齡58歲，病齡八年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片半，一天三次。目前主要癥狀：頭暈，抬頭費(fèi)勁，身體前傾，身體沉重，走路緩慢，近三個月出現(xiàn)難以自我控制的行為表現(xiàn)，經(jīng)常出去賭博，在網(wǎng)上過度購物，食欲好，經(jīng)常暴飲暴食，不顧及別人的感受，家里人勸說也不聽。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者出現(xiàn)這種不能控制自己行為的表現(xiàn)應(yīng)該怎么辦，怎樣治療好呢，謝謝李教授。咱們今天關(guān)注的重點(diǎn)話題是帕金森患者出現(xiàn)了沖動控制障礙應(yīng)該怎么處理。沖動控制障礙的話題在門診上有碰到很多很多的患者，今天在門診上也有一個患者，家屬跟患者之間溝通的不是太通暢，來了以后基本上都是抱怨，家屬抱怨說病人吃藥一看不住就大把的吃藥，控制不住，要不吃飯就猛吃，吃的量非常大，基本上一天吃好幾頓，每一頓吃的超量，本身帕金森患者的消化道功能就減退，出現(xiàn)了沖動控制障礙的確讓家屬很為難，患者又不明所以。今天就從重點(diǎn)話題給大家剖析一下，這個患者姓白，男性58歲，病史8年，可以看出50歲開始起病，具體的用藥情況是美多芭每次半片，一天三次，森福羅每次一片半，一天三次，這個量大家可以想，8年的時間總體的劑量并不是特別多，森福羅受體激動劑相對來說用得量要多一些。目前主要的問題是頭暈，感覺抬頭比較費(fèi)力，身體有前傾的情況，也覺得沉重，走路是特別緩慢，最近三個月大家可以想像，最近這三個月出現(xiàn)了難以自我控制的表現(xiàn)，有經(jīng)常出去賭博，在網(wǎng)上過度的購物，食欲特別好，經(jīng)常暴飲暴食，也不顧及別人的感受，家里人勸說也不聽。他想問帕金森患者出現(xiàn)這種情況不能控制自己的行為，應(yīng)該怎么辦，怎么來治療，這個的確是一個很頭疼的問題。簡單講一下，這種情況我們有非常典型的定義——沖動控制障礙。他有沒有概念，帕金森患者里面他屬于哪一類的表現(xiàn)，首先我們可以很明確的解答一下，沖動控制障礙是一種非運(yùn)動癥狀，非運(yùn)動癥狀大家都知道有很多的，包括睡眠不好，嗅覺的減退，有便秘，有情緒的低落，這些都是非運(yùn)動癥狀，沖動控制障礙在帕金森患者中間講得比較少，因?yàn)橹袊说男愿裼幸恍┎缓玫模Ｒ?guī)的表現(xiàn)，大家不想跟醫(yī)生去表達(dá)，不希望別人知道，因?yàn)榇蠹叶加X得賭博，或者是暴飲暴食，甚至說性欲亢進(jìn)，購物癖都是一些不好的行為，他可以把病理性的行為告訴你，比如說我不能動，活動不靈活，不方便，但是他感覺另外的一些好像是跟性格有關(guān)系，他就不愿意告訴醫(yī)生。從我們帕金森的一些評估量表里面也有一些關(guān)于沖動控制障礙特征性的描述，從評估里面也可以得到一部分這方面的癥狀的表現(xiàn)，從而來幫助患者來改善這方面的問題，在細(xì)分是非運(yùn)動癥狀哪一部分的因素，是一個精神癥狀。實(shí)質(zhì)上是有一些重復(fù)性的，這種強(qiáng)迫性，能讓自己產(chǎn)生愉快心態(tài)的行為，比方說賭博，你賭一次，覺得這一次還可以，覺得挺滿足，但是就這一次算不算沖動控制障礙，這不算的，他一定是有一個重復(fù)性，而且不賭還不行，就是反復(fù)去賭博，這種能夠滿足自己心理上的要求，我們叫沖動控制障礙。這種他到底是和什么有關(guān)系，怎么產(chǎn)生的，其實(shí)這種沖動控制障礙他包括的行為非常多，我剛才講過了購物癖，暴飲暴食，這種一些行為異常等等，其實(shí)他和大腦里面的獎賞環(huán)路是有關(guān)系的，大腦里面有很多的環(huán)路，因?yàn)榇竽X有一個系統(tǒng)我們叫邊緣系統(tǒng)，它既控制人的情緒，也控制人的記憶，還控制人的獎賞，就是我做了什么事情，大腦反饋一個信息，能讓我有這種特別愉悅的感受。比方說我鍛煉了，我去跑步了，長期堅持跑步，大腦就會產(chǎn)生一種愉悅的感受，促進(jìn)我去堅持這種行為，同樣的，當(dāng)患者出現(xiàn)一些病理性的狀態(tài)，對于帕金森患者來說，當(dāng)我用多巴胺類的藥物，去替代我體內(nèi)缺失的這一類神經(jīng)，比如說我體內(nèi)缺了多巴胺，我用這些藥物來替代進(jìn)行的時候，就容易產(chǎn)生沖動控制障礙，大家可以理解了，其實(shí)這個沖動控制障礙是因?yàn)樗幬锏氖褂卯a(chǎn)生了，所以多巴胺的替代治療在沖動控制障礙中間占了非常非常重要的一個因素，就是他誘導(dǎo)的，我們說在大腦內(nèi)有一部分的結(jié)構(gòu)他能讓沖動性的行為，比如說我這一次是沖動了，我也知道賭博不好，我們不說激素水平，就是神經(jīng)遞質(zhì)的水平。比如說多巴胺水平的變化，他讓你這一次沖動變成一種強(qiáng)迫性的行為，就是我不得不做，人的激素水平很神奇，所謂的激素我們可以把它理解成一種神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)里面包括多巴胺，人的神經(jīng)遞質(zhì)，這個激素很神奇，他能讓人干出自己都想象不到的事情，這個病人以前可不是這種性格，好商量，也很理性，但是現(xiàn)在為什么什么都控制不住呢，因?yàn)樗刂撇涣俗约后w內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)，他控制不了神經(jīng)遞質(zhì)，因?yàn)檫@個病理“車輪”一轉(zhuǎn)起來的時候，整個病程，整個的臨床表現(xiàn)也不斷的往前推進(jìn)，自己很難去控制住，這種情況不但是一個沖動性，強(qiáng)迫性，而且他有破壞性的一些行為。其中我給大家細(xì)分一下，首先最常見的就是病理性的賭博，還有一個強(qiáng)迫性的性行為，性欲亢進(jìn)的一個情況，強(qiáng)迫性的進(jìn)食，強(qiáng)迫性的購物，這幾種特征，病理性的賭博，在中國發(fā)生率比一些西方的國家要少，因?yàn)橹袊藗鹘y(tǒng)的觀念就認(rèn)為賭博這種行為是不好的，從小受到的教育就認(rèn)為這個賭博的行為是不好的，所以中國人在病理性賭博的發(fā)生概率是低于西方的一些國家，因?yàn)樗蛷男〉慕逃痛蠹业恼J(rèn)知是有關(guān)系的，這種病理性賭博什么樣的情況下會確診。就今天患者的具體情況，我們來分析一下。有這么幾條。第一個，每天都想著去賭。第二個，這種賭博的想法是一天比一天加重，剛開始還好一點(diǎn)，慢慢越來越重這種念頭。第三個，曾經(jīng)有過想把賭博的行為戒掉的想法，但是沒有成功。第四個，如果這個病人出現(xiàn)了想戒斷賭博，他會出現(xiàn)一些生理上的不適感，比方說心慌、出汗，非常煩燥的情況，他想戒斷，不能戒斷，如果他想的話又會出現(xiàn)這種不良的表現(xiàn)。第五個，他開始頻繁利用賭博來逃離現(xiàn)實(shí)，第六個，他開始頑固的相信，為什么說是強(qiáng)迫的輕行為，他就相信他能把這個錢贏回來，輸錢是暫時的，所以他陷入到里面，自己不能控制自己。第七個，隱瞞，欺騙，欺騙自己的朋友，欺騙自己的家人，甚至說對醫(yī)生也不講實(shí)話，也不講他有多大的癮。第八個，因?yàn)橘€博出現(xiàn)了犯罪行為。拋棄家庭，拋棄自己的工作。這些因素里面如果有五條，如何五條那就診斷沒問題，就成立了。強(qiáng)迫性的進(jìn)食是一個什么情況，如果他出現(xiàn)對飲食缺乏控制，反復(fù)大量的進(jìn)食，甚至說為了防止超重，他有的時候摳嗓子讓自己吐出來，濫用藥物，這種情況如果是每一個禮拜能發(fā)生一次，至少能持續(xù)三個月的時間，這個診斷就成立了，強(qiáng)迫性的購物，現(xiàn)在的網(wǎng)購非常的方便，很多的患者出現(xiàn)了這種強(qiáng)迫性的購物，購買了大量自己不需要的物品，而且明顯的超過了自己的支付能力，而且消耗的時間也很多，也不管別人的勸阻，反復(fù)的來去做。出現(xiàn)這種情況，哪一些患者容易出現(xiàn)這一類的因素，比方說長期的服用，病史比較長的，而且長期的服用多巴胺類的藥物，包括美多芭，受體激動劑，長期的使用這是高危的因素。另外有一些患者有有不寧腿綜合征，比方說晚上這個腿就沒處放，沒處擱，活動活動才能舒服一點(diǎn)，這是不寧腿綜合征的，容易發(fā)生晚上有這個RBD，RBD大家都知道，晚上快速動眼期的睡眠行為異常，晚上會大喊大叫，拳打腳踢這種行為容易發(fā)生，患者個人或家族里邊曾經(jīng)有過酗酒、賭博或情緒低落抑郁，或者有沖動的，這種性格的，也容易發(fā)生，再就是早發(fā)行的，為什么早發(fā)行，早發(fā)行的患者病時常，服用藥量大，男性更容易出現(xiàn)。那么其中說了這么多的危險因素，它最主要的是什么，最主要的就是多巴胺的一個藥物的使用，在多巴胺能的這些藥物里邊，哪個藥物最重要，受體激動劑，受體激動劑包括哪一些，那么大家常說的有森福羅，羅匹尼羅，那么泰舒達(dá)，吡貝地爾，有沒有，也有吡貝地爾，但是相對于普拉克索，相對于普拉克索和羅匹尼羅來講，吡貝地爾就是泰舒達(dá)這種風(fēng)險要低得多，如果大家發(fā)現(xiàn)吃了很多的普拉克索，產(chǎn)生了沖突控制障礙。那么我可以應(yīng)用吡貝地爾去替代。如果患者長期的應(yīng)用受體激動劑，比如說長期應(yīng)用普拉克索和聯(lián)合美多芭，那么這種沖動控制障礙的發(fā)生概率就相對要高一些。另外，還有其他一些因素，比方睡眠，睡眠不好，我們經(jīng)常說睡眠障礙，睡眠障礙是個什么因素，因?yàn)橛械幕颊?，睡眠障礙以后碎片化，一會兒睡一覺，這覺沒睡好又醒了，醒了以后實(shí)在睡不著，但是勉強(qiáng)自己又能睡一會兒，這種碎片化的睡眠就會加重沖動控制障礙，所以這種都是惡性循環(huán)，惡性交叉，那么有些抑郁情緒不好的，也是容易加重。除了上述的這些因素，它有時候也受這遺傳因素影響，比方有一些特定的一些遺傳基因，基因的一些變異，也突變，就會提高這種沖動控制的發(fā)生率，我想診斷剛才講的這些診斷就相對來說，就能夠診斷了，如果診斷明確了，我們怎么來調(diào)節(jié)它。首先對于一些患者我們需要減少藥量，減少哪一些，首先要減少受體激動劑普拉克索的使用，可以用吡貝地爾去替代，但是往往病程長的患者容易出現(xiàn)，當(dāng)病程長，這個時候患者需要藥物劑量的增加來維持癥狀，這時候你給他解藥，他能行嗎，他肯定不行，所以說另外一些新藥的一些嘗試，我們在臨床中間也出現(xiàn)在嘗試新藥來，來控制這些沖動控制障礙。比方說多奈哌齊和唑尼沙胺，那么這一類的藥物它可以改善什么呀，可以改善人的認(rèn)知，人的認(rèn)知這種行為，那么改善的認(rèn)知是不是從另外一個角度也能對于沖動控制障礙有一定的改善，當(dāng)然機(jī)理還有待于進(jìn)一步的一些了解，那么首先我想藥物的調(diào)整是最關(guān)鍵的，藥物的減少，但是如果你實(shí)在沒有機(jī)會去減少藥量，覺得我現(xiàn)在只能增加不能減少，減少了以后感覺就完全動不起來了，那么這種情況我還是建議可以通過手術(shù)的方式來改善患者的一些運(yùn)動功能的改善，減少藥量的使用，這也是一個方案。大部分的患者在術(shù)后對于受體激動劑的使用是減少的非常明顯，絕大部分的患者能減少一半以上的藥量，那么這種情況對沖動控制障礙也有比較明確的一個改善。

患者性別男性，年齡47歲，病齡四年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭半片或四分之三片，一天三次；鹽酸普拉克索片每次一片，一天三次；司米吉蘭片一天一次一片。目前主要癥狀：左邊肢體動作遲緩，凍結(jié)步態(tài)，情緒略有低迷，天氣差時狀態(tài)不好。想要咨詢的問題：請問教授這是帕金森病嗎？怎么用藥和調(diào)理效果好呢？謝謝李教授?；颊呤悄行缘?，47歲，也是很年輕，的確是現(xiàn)在帕金森有年輕化的趨勢，因?yàn)榻裉爝€有個患者是33歲，但是發(fā)病已經(jīng)六年了。這個患者是47歲的，病史四年，目前用藥，美多芭半片或者四分之三，一天三次，普拉克索每次一片，一天三次，還有雷沙吉蘭是一天一片，現(xiàn)在主要的問題，就是左側(cè)的肢體遲緩凍結(jié)步態(tài)，情緒有低落，天氣差的時候狀態(tài)不好，他想問一下這是不是帕金森病，怎么用藥調(diào)理。今天咱們糾正了很多患者的一些說法，為什么要糾正，糾正的是什么，糾正患者的病史的描述，有很多患者說，李教授我這個病長兩年了，長兩年以后來看病，我說你這就不是兩年定能達(dá)到的一個程度，他說我就兩年前開始手抖的，抖的嚴(yán)重的，我說你再看一看，結(jié)果一給他測試肢體的活動，發(fā)現(xiàn)他肢體的肌張力非常的高，動作非常吃緩，快速動作連兩次都做不了，手根本翻不過來。我說從你的表現(xiàn)來看，有明顯凍結(jié)步態(tài)至少得五六年以上的病史了，他說，可是我的手抖才抖兩年，大家還有一個誤區(qū)，手抖才是帕金森，這是錯誤的，這一定是錯誤的，帕金森的癥狀包含了很多，動作遲緩是它的核心癥狀，動作遲緩的概念就是動作慢，動作變慢，動作不靈活，動作變慢，這個癥狀很容易被人忽視，所以大家一定要從剛剛開始動作變慢的那一刻開始回憶到底是什么時候出現(xiàn)的，這點(diǎn)非常重要。帕金森還有一些這個非運(yùn)動癥狀，包括嗅覺的減退，便秘，睡眠不好，情緒的低落等等，這都是非運(yùn)動癥狀，這些非運(yùn)動癥狀可能出現(xiàn)在運(yùn)動癥狀之前，比方說在十年前出現(xiàn)了這些非運(yùn)動癥狀，慢慢到了五年前才開始出現(xiàn)帕金森的癥狀，這都是臨床常見的。那么今天還有一個患者，在二十多年前就出現(xiàn)了嗅覺的減退，睡眠不好，睡覺大喊大叫，便秘。結(jié)果在五年前才出現(xiàn)了帕金森的這種動作遲緩，震顫的情況，所以說你在二十年前你能想到他是帕金森病嗎，你想不到，當(dāng)出現(xiàn)了運(yùn)動癥狀之后，你才想到原來那是帕金森病引起的一些相關(guān)的癥狀，所以大家一定要對癥狀學(xué)有一定的了解，對自己的疾病有充分的了解。那么這個患者，我想目前他的表現(xiàn)，僅僅從目前的表現(xiàn)，我并不能給你診斷為帕金森病，因?yàn)榕两鹕〉倪@個癥狀太多，那么還有一些帕金森綜合征，也可能會存在同樣的表現(xiàn)。我要通過臨床的查體，詳細(xì)的病史的詢問，來判斷到底是帕金森病，還是帕金森綜合征，還是其他的一些種類，如果這個患者，黑龍江哈爾濱的這個患者對于藥物比較敏感，那么你可以繼續(xù)用藥，那么目前的這種情況有出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)了，凍結(jié)步態(tài)比較明顯了，我還是建議，尤其是出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，它是一個標(biāo)志性的事件，什么叫標(biāo)志性的事件，這個患者過了藥物的蜜月期，從早期往中期進(jìn)展的這么一個標(biāo)志性的事件，你不是早期的患者，首先出現(xiàn)的凍結(jié)步態(tài)，你就不是早期的患者，中期往后的患者，要高度注意，我們一般是在中期的時候就要進(jìn)行手術(shù)的評估，手術(shù)的鑒別評估，這一點(diǎn)一定不要錯過，今天的確還看到至少有三個患者錯過了手術(shù)最佳的時期，但是現(xiàn)在又不得不做，為什么不得不做，因?yàn)榧依锏拇_是照顧不了了，癥狀非常嚴(yán)重，還有個老人八十多歲，八十多歲以后說必須要做，老人堅決要做，最后的生活質(zhì)量太差，晚上沒法翻身，完全一動不能動，非常僵硬，而且帕金森又伴有明顯的多汗，大汗，翻不動身也能忍，一晚上出來就感覺在水里泡了一晚上一樣，到最后受不了以后，只能去喊老伴，明知道會影響老伴的睡眠，也只能讓老伴拽起來活動活動，否則是非常痛苦，我不希望帕金森患者到了這個階段再去做手術(shù)，一定要在合適的時間進(jìn)行合適的治療，所以你要有條件，你也可以到我們中心來進(jìn)行一個查體來評估，看一下到底是個什么狀態(tài)，如果是來不了，那么這種凍結(jié)步態(tài)，我建議你也是可以去當(dāng)?shù)氐呐两鹕\療中心去做個檢查，那么也可以嘗試一下金剛烷胺，金剛烷胺用小劑量，比方說早晨二分之一，中午二分之一，來看看凍結(jié)步態(tài)有沒有變化。

患者性別女性，年齡75歲，病齡十一年，帕金森病。目前用藥情況：早上空腹：美多芭四分之一片，達(dá)靈復(fù)一片，甲鈷胺一片；中午三點(diǎn)：普拉克索片兩片，金剛烷胺一片，雷沙吉蘭一片；晚上九點(diǎn)：美多芭四分之一片，達(dá)靈復(fù)一片，甲鈷胺一片。目前主要癥狀：現(xiàn)在病情加重有異動，我眼、鼻、口腔都有發(fā)炎，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，腰部和手部兩次骨折，便秘，最近晚上出汗多，要換好幾次衣服，經(jīng)查有認(rèn)知功能輕至中度異常，不想說話，經(jīng)常發(fā)呆。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療？謝謝李教授。重慶的患者，是女性，75歲，病史十一年，病史比較長，現(xiàn)在用藥美多芭四分之一，達(dá)靈復(fù)一片，甲鈷胺一片，這是早晨。中午是普拉克索兩片，金剛烷胺一片，雷沙吉蘭一片，晚上是美多芭四分之一，達(dá)靈復(fù)一片，甲鈷胺一片。他現(xiàn)在是這樣，病情加重有異動，一看他服藥的情況就說明是有異動，要不他這個劑量不會減的這么低。而且眼睛、鼻子、口腔都有炎癥，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，腰和手部兩次骨折，有便秘，最近晚上出汗比較多，晚上要換好幾身衣服，經(jīng)查有認(rèn)知功能障礙，不想說話，經(jīng)常發(fā)呆，他想問這種情況應(yīng)該怎么治療。首先這些非運(yùn)動癥狀的一些出現(xiàn)，包括運(yùn)動癥狀的加重，運(yùn)動并發(fā)癥的出現(xiàn)，這都預(yù)示著到了疾病的中后期，因?yàn)椴∈肥荒炅?，藥量也還不少，達(dá)靈復(fù)一天兩片，美多芭一天半片，普拉克索還有半片。如果有異動的話，你要把單次的藥量降低，不要一下就是四分之一的美多芭加達(dá)靈復(fù)一片，這種肯定會產(chǎn)生異動的，就等于是一次將近一片多的劑量，你可以分開，每次半片可以，就是兩者結(jié)合起來是半片。你可以用半片的美多芭，下一次再服用達(dá)靈復(fù)也可以，這樣可以減少異動，這是一方面。骨質(zhì)疏松呢，有多數(shù)的帕金森患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，前段時間我們和骨科也聯(lián)合做了一個研究，發(fā)現(xiàn)帕金森患者的確是骨質(zhì)疏松要比正常老年人嚴(yán)重的多，有很多原因，疾病本身的原因，另外一點(diǎn)是帕金森患者外出活動，運(yùn)動能力降低，運(yùn)動量減少，日照時間也減少，這都是一些原因。還有飲食攝入的減少，本身吞咽功能減退，胃腸道功能不好，吸收功能不行，這是骨質(zhì)疏松的多重原因。我經(jīng)常建議加強(qiáng)運(yùn)動，改善飲食，這是帕金森最基本的要做的。有很多患者說做不到，我就想每天在家躺著，那這是一種消極的治療方法。有很多患者說我只想吃藥，吃藥以后我舒服了，我再躺一會，那么這種很消極，藥物給你帶來的好處可能只能維持這一小段時間，一定要配合自己主動積極的去鍛煉，那么才是一個長久的改善，所以這個患者有兩次骨折，便秘、出汗多，出汗多的確是沒有太好的辦法，臨床常用的玉屏風(fēng)顆?？梢愿纳瞥龊?，還有的在家服用炒麥芽之類的，這些也可以，但是效果并不是特別理想，因?yàn)榕两鹕旧砭秃喜⒂兄参锕δ苌窠?jīng)的紊亂。還是建議適當(dāng)?shù)幕顒?，適當(dāng)?shù)幕顒右院蟾纳浦参锷窠?jīng)的一個調(diào)節(jié)，也能相應(yīng)的改善。還有一部分患者問我說可不可以用中醫(yī)中藥，當(dāng)然可以，中醫(yī)中藥對這種汗多有自己的解釋，也可以用對癥的治療來改善。也有一些患者通過服用中藥，出汗的情況也得到一定改善。還有一部分患者過來講說李教授我聽你講了中藥有改善，那你給我開點(diǎn)中藥吧，我說很抱歉，因?yàn)槲也皇侵嗅t(yī)，也沒有學(xué)過中醫(yī)，雖然我對中醫(yī)的理論是很贊同，但是我沒有處方權(quán)，我還是建議大家去專業(yè)的、?？频闹嗅t(yī)院去進(jìn)行開具。這種情況我還建議你還是盡早做一個評估吧，因?yàn)槔先?5歲了，該做手術(shù)抓緊時間做手術(shù)。有一個誤區(qū)，今天一定要在這兒再給大家提示，在一些區(qū)域頻繁出現(xiàn)一種誤區(qū)說實(shí)在不行了再做手術(shù)，實(shí)在不行了的話，手術(shù)對你沒什么幫助，其實(shí)就錯失了自己改善生活質(zhì)量的一個關(guān)鍵時期了，這是一個誤區(qū)。從國際上來看，不管是國際的、國內(nèi)的專家共識來講，目前來說診斷明確四年，這是我們的專家共識，登在全國權(quán)威雜志上的，國內(nèi)各地區(qū)的專家共同形成的一個共識，就診斷明確了四年，發(fā)病四年，就建議做手術(shù)，這是很明確的。對于震顫為主的患者，尤其是藥物難治型的震顫，診斷明確三年就可以進(jìn)行手術(shù)治療，所以說一定不要錯過這種時期。