王躍
主任醫(yī)師 教授
骨科主任
骨科呂波
主任醫(yī)師 教授
3.7
骨科郝鵬
主任醫(yī)師
3.6
骨科盧冰
主任醫(yī)師
3.6
骨科張偉
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
骨科聶海
主任醫(yī)師
3.5
骨科唐孝明
主任醫(yī)師
3.5
骨科俞陽
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
骨科楊曉
副主任醫(yī)師
3.5
骨科譚波
副主任醫(yī)師
3.5
唐六一
主任醫(yī)師
3.4
骨科劉仲前
主任醫(yī)師
3.4
骨科萬侖
主任醫(yī)師
3.4
骨科袁加斌
主任醫(yī)師
3.4
骨科胡豇
主任醫(yī)師
3.4
骨科肖成偉
副主任醫(yī)師
3.4
骨科魏丹
主任醫(yī)師
3.4
骨科張斌
主任醫(yī)師
3.4
骨科朱建辛
主任醫(yī)師
3.4
骨科張耀明
主任醫(yī)師
3.4
龐健
主任醫(yī)師
3.4
骨科黃崇新
副主任醫(yī)師
3.4
骨科劉攀
副主任醫(yī)師
3.4
骨科劉希麟
主治醫(yī)師
3.4
骨科計(jì)漢華
主任醫(yī)師
3.4
骨科薛朝潤
主任醫(yī)師
3.4
骨科章仕元
主任醫(yī)師
3.4
骨科蔣篤東
副主任醫(yī)師
3.4
骨科王慶華
副主任醫(yī)師
3.4
骨科王清樸
副主任醫(yī)師
3.4
王志暉
副主任醫(yī)師
3.3
骨科丁國強(qiáng)
副主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)骨科程明
副主任醫(yī)師
3.6
骨科劉鵬
副主任醫(yī)師
3.3
骨科李佳兵
主治醫(yī)師
3.3
骨科朱宗東
主治醫(yī)師
3.3
骨科江東
主治醫(yī)師
3.3
骨科伍曉靖
主治醫(yī)師
3.3
骨科王專
主治醫(yī)師
3.3
骨科馮均偉
主治醫(yī)師
3.3
周際
主治醫(yī)師
3.3
骨科袁心偉
主治醫(yī)師
3.3
骨科楊林
主治醫(yī)師
3.3
骨科梁偉民
主治醫(yī)師
3.3
骨科王飛
主治醫(yī)師
3.3
骨科林書
主治醫(yī)師
3.3
骨科廖峰
主治醫(yī)師
3.3
骨科張坤
主治醫(yī)師
3.3
骨科譚科
主治醫(yī)師
3.3
骨科姚豹
主治醫(yī)師
3.3
三、治療過程中幾個(gè)有爭議的問題Pilon骨折的治療原則是正確處理軟組織、重建關(guān)節(jié)面和恢復(fù)下肢力線。治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療的方式包括跟骨牽引、石膏固定,已經(jīng)被現(xiàn)代外科技術(shù)代替,僅限用于特殊病例,如關(guān)節(jié)無移位、下肢力線正常、可以用石膏穩(wěn)定的骨折,禁止負(fù)重4-6周[18]。手術(shù)治療包括內(nèi)固定、外固定或外固定加有限內(nèi)固定、一期關(guān)節(jié)融合。(一) 治療原則1、改善軟組織條件由于脛前皮膚薄弱、軟組織損傷嚴(yán)重,早期手術(shù)處理可能出現(xiàn)傷口愈合困難、感染甚至最終導(dǎo)致截肢,因此在等待手術(shù)期間采用外固定支架臨時(shí)穩(wěn)定骨折,待軟組織情況好轉(zhuǎn)后再行確定性治療,稱為“局部損傷控制策略”,開放性和閉合性Pilon骨折均適用。傷后盡早使用臨時(shí)外固定以減輕疼痛、促進(jìn)皮膚恢復(fù)[19],安裝外固定支架時(shí)盡量恢復(fù)力線和脛骨長度,常用的外固定器安裝成“Δ”或“A”形,并擴(kuò)展固定至前足(通常為第一跖骨)以防止發(fā)生足下垂畸形。醫(yī)院急診安裝外固定支架條件不具備時(shí),采用跟骨牽引或石膏托臨時(shí)穩(wěn)定骨折。2、關(guān)節(jié)面重建當(dāng)軟組織條件允許時(shí)行高能量C型骨折的重建,通過微創(chuàng)或常規(guī)入路暴露踝關(guān)節(jié),對(duì)于簡單關(guān)節(jié)骨折可采用經(jīng)皮固定技術(shù),但C3型骨折通常需要直接暴露。根據(jù)CT掃描所示脛骨穹頂?shù)墓钦矍闆r確定前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路,采用擴(kuò)大手術(shù)入路可以更好地暴露關(guān)節(jié)面[20-22]。不管采用何種手術(shù)入路,手術(shù)切口應(yīng)易于復(fù)位較大骨折塊并避免加重?fù)p傷皮膚,切開關(guān)節(jié)囊準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面,保證關(guān)節(jié)面階梯小于2mm。關(guān)節(jié)面復(fù)位后固定可以采用2-3枚4.0mm空心螺釘、4.0mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘或3.5mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘。較小的骨軟骨碎片可以使用合適的埋頭釘、mini鋼板/螺釘或埋頭克氏針固定。3、恢復(fù)機(jī)械軸下肢長度和力線也是影響脛骨Pilon骨折療效的重要因素 ,可以通過內(nèi)固定或堅(jiān)強(qiáng)外固定恢復(fù)機(jī)械軸。(二)確定性治療方式的選擇確定性治療的基本原則包括復(fù)位并穩(wěn)定關(guān)節(jié)、復(fù)位固定脛骨骨折以恢復(fù)下肢力線、正確處理骨缺損、充分的軟組織覆蓋和早期恢復(fù)活動(dòng)功能。根據(jù)軟組織損傷嚴(yán)重程度、骨折類型和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)正確選擇治療方式。目前尚沒有足夠的證據(jù)表明最好的治療方式是內(nèi)固定、外固定還是內(nèi)外固定聯(lián)合使用。1、切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面最可靠的辦法是切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療43-C型骨折通過直接暴露干骺端、廣泛剝離軟組織以處理所有骨折碎片,但同時(shí)也可能引起嚴(yán)重軟組織并發(fā)癥[23]。Rüedi-Allgwer提出手術(shù)治療Pilon骨折的四個(gè)基本原則:鋼板固定腓骨恢復(fù)長度、重建關(guān)節(jié)、骨移植填充干骺端骨缺損、提供脛骨內(nèi)側(cè)支撐[14]。早期腓骨固定的作用仍具有爭議。支持者認(rèn)為早期復(fù)位固定腓骨可以恢復(fù)小腿長度、間接復(fù)位Chaput結(jié)節(jié)和Volkmann結(jié)節(jié)骨折片并促進(jìn)軟組織損傷恢復(fù),降低成角畸形發(fā)生率;反對(duì)者認(rèn)為復(fù)位腓骨可能減少脛骨干骺端骨折塊與骨干的接觸面積,甚至造成骨折分離移位,影響骨折愈合,同時(shí)鋼板固定可能導(dǎo)致傷口并發(fā)癥增加。如果早期進(jìn)行了腓骨固定后,必須制定周密的術(shù)前計(jì)劃,正確選擇脛骨手術(shù)入路,避免或降低切口并發(fā)癥,兩次手術(shù)切口靠得太近可能導(dǎo)致皮膚壞死、傷口或深部感染、內(nèi)固定失效、多次手術(shù)甚至截肢。此外,脛骨內(nèi)側(cè)支撐理念也正接受挑戰(zhàn),研究表明脛骨遠(yuǎn)端外翻性骨折和前側(cè)粉碎性骨折的患者采用前側(cè)或前外側(cè)鋼板固定效果更好,骨折線呈冠狀面走行的骨折若僅采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板可能出現(xiàn)骨折固定不牢靠而最終導(dǎo)致失敗。分期處理Pilon骨折的觀點(diǎn)源于微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)可以降低手術(shù)切口并發(fā)癥。脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板可以通過微創(chuàng)置入復(fù)位干骺端和骨干、恢復(fù)力線,而不需要過多剝離骨膜。Borens等[24]用分期微創(chuàng)技術(shù)治療17例43-C2、C3型Pilon骨折患者,該技術(shù)使用預(yù)先塑形的低切跡非鎖定鋼板經(jīng)小切口經(jīng)皮下或肌內(nèi)下置入,通過17個(gè)月的隨訪療效好或優(yōu),未發(fā)生嚴(yán)重切口并發(fā)癥,但仍有41%的患者發(fā)展為中等程度創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。Milenkovic等[25]采用外固定架聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)處理31例脛骨Pilon骨折患者(14例43-C型骨折),平均隨訪21.86個(gè)月,骨折愈合率90.32%,不愈合率3.22%,畸形愈合率6.45%,平均骨折愈合時(shí)間14周,4名患者出現(xiàn)針道感染,1名出現(xiàn)深部感染,4名C型骨折患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬,總的優(yōu)良率為83.86%,認(rèn)為外固定架聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療Pilon骨折是一種可行方法。Blauth等[26]比較了3種方法治療43-C型骨折,其中28例采用一期復(fù)位關(guān)節(jié)、跨關(guān)節(jié)外固定支架固定,15例患者采用早期鋼板固定,8例患者采用分期微創(chuàng)治療,待軟組織恢復(fù)后微創(chuàng)置入鋼板,結(jié)果表明分期治療效果最好,建議謹(jǐn)慎選擇單獨(dú)使用外支架、早期鋼板固定。AO組織建議臨時(shí)使用外固定穩(wěn)定骨折,然后采用鎖定鋼板重建、固定骨折。2、外固定架Pilon骨折時(shí)干骺端粉碎越嚴(yán)重,力線恢復(fù)和穩(wěn)定固定越困難,從而導(dǎo)致干骺端骨不連或畸形愈合,也更容易發(fā)生切口愈合困難和感染。臨床上采用內(nèi)固定或外固定治療此類骨折各有其優(yōu)缺點(diǎn),因此,對(duì)于嚴(yán)重43-C型Pilon骨折采用內(nèi)固定還是外固定作為最終治療仍是爭論焦點(diǎn)。由于原有外支架固定技術(shù)跨踝關(guān)節(jié)固定,沒有直接固定干骺端,踝關(guān)節(jié)不能早期活動(dòng),容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬、融合,長期外固定支架治療可以引起針道感染甚至發(fā)展為深部感染,因此外固定作為最終治療選擇受到部分骨科醫(yī)生的反對(duì)。近年來,越來越多Pilon骨折采用外固定支架作為最終治療,主要是因?yàn)橥夤潭ㄖЪ軐?duì)軟組織損傷小。目前用于臨床的外固定架包括簡單框架(單邊、雙邊)、踝關(guān)節(jié)組合裝置(A形、Δ形)、復(fù)合式[27]或環(huán)形外固定支架,常與經(jīng)皮或小切口復(fù)位、有限內(nèi)固定聯(lián)合使用。外固定支架通過韌帶整復(fù)固定骨折,但大部分外固定架只是提供了脛骨和跟距骨之間的橋梁作用而達(dá)不到整復(fù)效果。在脛骨干骺端骨折塊比較大的情況下,使用環(huán)形外固定架僅固定脛骨,保留踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,脛骨遠(yuǎn)端靠近關(guān)節(jié)面的外固定架環(huán)可以在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊后進(jìn)行組裝[28,29],也可以聯(lián)合外固定支架在關(guān)節(jié)鏡輔助和C臂透視下采用經(jīng)皮螺釘或克氏針固定干骺端骨折。此外,外固定支架不能影響軟組織覆蓋和腓骨內(nèi)固定手術(shù)。Papadokostakis等[30]比較了跨關(guān)節(jié)與非跨關(guān)節(jié)外固定架治療Pilon骨折后發(fā)現(xiàn)非跨關(guān)節(jié)組深部感染率為2.7%、跨關(guān)節(jié)組為3.9%且大部分屬于開放性損傷,這兩種技術(shù)在感染、骨不連和骨愈合時(shí)間方面無明顯區(qū)別,但跨關(guān)節(jié)治療組骨畸形愈合發(fā)生率高,由于納入研究的異質(zhì)性,外固定作為最終治療的優(yōu)勢 仍未明了。Leung等[31]采用Ilizarov外固定治療31例脛骨遠(yuǎn)端骨折,其中2例跨關(guān)節(jié)固定的嚴(yán)重粉碎性C3型骨折患者于2周后外固定松動(dòng)需要附加穩(wěn)定, 1例患者出現(xiàn)感染并發(fā)癥行關(guān)節(jié)融合,其他患者骨折均愈合,平均愈合時(shí)間為13.8周,僅有5名患者(38%)療效較好。Zhao等[32]使用外固定架聯(lián)合小切口切開復(fù)位可吸收接骨板固定治療25名C型Pilon骨折患者(包括4名開放性骨折),一期跨踝關(guān)節(jié)外支架固定,二期采用小切口復(fù)位骨折,可吸收螺釘、棒固定,結(jié)果顯示骨折平均愈合時(shí)間為4.8周,無皮膚壞死、畸形愈合、復(fù)位丟失、骨不連和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥,17名(81%)患者療效好,所以認(rèn)為外固定支架聯(lián)合小切口復(fù)位可吸收內(nèi)固定材料固定是治療AO/OTA 43-C型開放性或閉合性Pilon骨折的可靠辦法。Vidyadhara等采用微創(chuàng)技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)、Ilizarov 環(huán)形支架固定21例Pilon骨折,早期采用半環(huán)外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定至跟骨,6周后去除半環(huán)外固定架,所有骨折均獲得愈合,骨折愈合后取外固定架,平均愈合時(shí)間為26.6周, 7例患者發(fā)生針道感染,其中1名患者因感染持續(xù)存在而于3個(gè)月去除外固定架,無深部感染發(fā)生。Wang等[33]進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于Pilon骨折ORIF和外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的meta分析,共納入6個(gè)研究498例骨折,結(jié)果表明兩組在骨折愈合并發(fā)癥、骨不連、畸形愈合或延遲愈合、清靜和深部感染、并節(jié)炎癥或慢性骨髓炎方面均無顯著性差異。Abd-Almageed等[27]采用復(fù)合式外固定支架治療30例(9例開放性骨折)AO 43-C型脛骨穹頂骨折,其中C3型骨折25例(83.3%),所有骨折均獲得愈合,術(shù)后臨床愈合時(shí)間平均為18.1周,影像學(xué)愈合時(shí)間平均為18.9周,去除外固定架的平均時(shí)間為20.4周。最常見的并發(fā)癥為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(17例,占56.7%),但大部分患者癥狀較輕,故認(rèn)為采用復(fù)合式外固定架治療43-C型骨折可取得良好療效。這些研究顯示環(huán)形外固定架處理43-C型骨折療效較好,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低,可作為Pilon骨折的確定性治療方式。(三)骨缺損的處理根據(jù)Pilon骨折節(jié)段性骨缺損的具體情況采用不同的處理方式,常用的方法有骨移植、帶血管蒂腓骨移植、骨搬運(yùn)、骨短縮分期重建術(shù)。1、骨移植較小的骨缺損通常采用自體骨移植,或使用同種異體骨聯(lián)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)植骨。骨折斷端有污染或其他原因不宜行一期植骨時(shí),可采用分期植骨技術(shù)(Masquelet技術(shù))[34],一期行骨切除、穩(wěn)定骨折,置入骨水泥間隔物,修復(fù)軟組織覆蓋骨折。骨水泥間隔物周圍形成骨誘導(dǎo)膜后(一般數(shù)周)行二期手術(shù)移除骨間隔物,骨去皮質(zhì)化,在誘導(dǎo)膜腔內(nèi)使用松質(zhì)骨填塞植骨。2、帶血管蒂腓骨移植采用帶血管蒂腓骨移植重建脛骨節(jié)段性骨缺損具有縮短骨折愈合時(shí)間、增加骨重塑潛能、增強(qiáng)感染抵抗力和改善長期機(jī)械性能的優(yōu)點(diǎn),但也存在移植物直徑太小、強(qiáng)度不夠和遲發(fā)骨折等缺點(diǎn)[35]。3、骨搬運(yùn)骨搬運(yùn)技術(shù)主要針對(duì)大段骨缺損。由于環(huán)形外固定器較單邊外固定架更穩(wěn)定、結(jié)構(gòu)更靈活,在治療過程中可以隨時(shí)調(diào)整旋轉(zhuǎn)和成角、糾正下肢力線不良[36],故臨床使用環(huán)形外固定裝置更普遍。一般在軟組織愈合后數(shù)周施行延遲截骨和骨搬運(yùn)術(shù)。4、骨短縮和分期重建污染嚴(yán)重的骨折、軟組織缺失難以覆蓋創(chuàng)面或存在較小的節(jié)段性骨缺損時(shí),可以在徹底清創(chuàng)后短縮脛骨,消除干骺端骨缺損,術(shù)中使用環(huán)形外支架固定,環(huán)形外固定器可用于后期截骨后骨延長,同時(shí)促進(jìn)干骺端骨折愈合,安裝外固定架時(shí)注意切勿累及損傷區(qū)。此外,脛骨短縮也降低了軟組織缺損的程度,增加了軟組織覆蓋面,避免了皮瓣移植。骨短縮的缺點(diǎn)有肢體長度不等、血管扭結(jié) (尤其是有血管損傷、軟組織皮瓣移植的患者)和針道感染風(fēng)險(xiǎn)。(四)開放性Pilon骨折開放性骨折的早期處理金標(biāo)準(zhǔn)是急診徹底清創(chuàng)和穩(wěn)定骨折。有人提倡一期行軟組織覆蓋和內(nèi)固定技術(shù),即“固定和皮瓣方案”,但療效尚不確定。Conroy等[37]采用早期骨固定和軟組織覆蓋技術(shù)治療32例患者,經(jīng)過1年隨訪發(fā)現(xiàn)影像學(xué)和臨床療效尚可,但有2例(6.2%)出現(xiàn)深部感染并最終需要截肢,該方案需要骨科醫(yī)生和皮瓣外科醫(yī)生的密切配合,但其普及應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。Zeng等[38]根據(jù)骨折類型、軟組織情況和傷后時(shí)間采用3種方法治療28例43-C型骨折,7例行清創(chuàng)、鋼板內(nèi)固定術(shù),19例行外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定,2例延期手術(shù),平均隨訪24個(gè)月,術(shù)后平均愈合時(shí)間4.7月,功能優(yōu)良22例,并發(fā)癥包括4例皮膚壞死、2例淺表感染、1例深部感染、2例延遲愈合和10例創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎,認(rèn)為根據(jù)開放性Pilon骨折的類型、皮膚情況和傷后時(shí)間選擇合適的手術(shù)很重要。臨床上對(duì)開放性Pilon骨折采用分期處理更為普遍:一期行徹底清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折、軟組織覆蓋創(chuàng)面,二期采用內(nèi)固定或外固定技術(shù)處理骨折。Gardner等[39]采用分3期治療方案處理10例存在節(jié)段性骨缺損的開放性Pilon骨折患者:1期清創(chuàng)后超關(guān)節(jié)外固定架固定1-3周;2期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,抗生素鏈珠植入;3期行植骨術(shù)。結(jié)果顯示有9名患者24周時(shí)骨愈合,1名患者因無法控制的感染行截肢術(shù)。(五)療效Pilon骨折治療成功與否依靠正確處理軟組織損傷、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和恢復(fù)機(jī)械力線,而這些指標(biāo)難以定量評(píng)估其相對(duì)重要性,總的來說不管采用何種固定方式,其長期療效欠佳,且有隨時(shí)間惡化的趨勢。Pollak 等[11]對(duì)Pilon骨折(43-C型骨折占74%)患者進(jìn)行為期2年的隨訪,其SF-36分?jǐn)?shù)較骨盆骨折、慢性疾病(如AIDS、冠心病)低。Lewis等[40]對(duì)23例Pilon骨折(17例43-C型骨折,7例開放性骨折)患者進(jìn)行調(diào)查,傷前18名全職工作的患者中有7名不能參加工作,僅有1名患者返回原工作崗位;9名患者訴有中重度疼痛,16名患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)問題,9名登梯困難,14名不能參加社會(huì)或休閑活動(dòng)。Danoff等[41]考察了28例開放性Pilon骨折的療效和并發(fā)癥,均采用分期治療(1期清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折,2期解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面并行鋼板內(nèi)固定或Ilizarov支架外固定),4名患者出現(xiàn)深部組織感染,通過分期清創(chuàng)痊愈;2例出現(xiàn)骨延遲愈合需要行骨移植后骨折愈合;2名患者發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而施行關(guān)節(jié)融合術(shù),無骨不連或截肢病例。
pcwang123丁香園準(zhǔn)中級(jí)站友2013-08-31 06:14從醫(yī)原本是醫(yī)學(xué)生的就業(yè)首選,記者卻在近來的走訪中了解到,學(xué)制過長、資格考試設(shè)置不合理等政策門檻,將原本就窄的醫(yī)學(xué)生就業(yè)路堵得更窄,醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)行、基層缺醫(yī)生的兩頭“撂荒”現(xiàn)象日漸加劇。受訪人士呼吁,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)不了大醫(yī)院,基層又無人愿去,應(yīng)找準(zhǔn)問題癥結(jié),及時(shí)對(duì)政策做出調(diào)整。不考研等于沒出路記者采訪得知,在現(xiàn)實(shí)的壓力下,一些醫(yī)學(xué)生從踏進(jìn)校門起便認(rèn)準(zhǔn)了以后考研、讀博,每天泡在書本里,還有一些畢業(yè)后就放棄從醫(yī)改了行。記者從山西中醫(yī)學(xué)院了解到,2013年這所學(xué)校畢業(yè)的900多名學(xué)生中,有380多名考取了研究生,占畢業(yè)生總數(shù)的1/3強(qiáng)。山西山西醫(yī)科大學(xué)、汾陽醫(yī)學(xué)院、長治醫(yī)學(xué)院等幾所醫(yī)學(xué)院校數(shù)據(jù)顯示,近年畢業(yè)生考取研究生的比例都在逐年遞增?!安豢佳芯蜎]出路?!碑厴I(yè)于山西長治醫(yī)學(xué)院的張宣說,進(jìn)省城大醫(yī)院工作學(xué)歷起碼要求研究生,四五年前就是這樣,所以醫(yī)學(xué)院??佳兄L(fēng)盛行。而他本人,為了好就業(yè),在校期間就曾在家人一片反對(duì)聲中,把自己的專業(yè)從臨床調(diào)為護(hù)理。但是畢業(yè)后,他也沒去做“男護(hù)工”,又成了一名山東一家企業(yè)的藥品銷售代表。一位醫(yī)學(xué)院校教務(wù)處負(fù)責(zé)人告訴記者,教育部門要求畢業(yè)生就業(yè)率達(dá)到69%,這一數(shù)字無任何實(shí)際意義,反而助推了弄虛作假?!霸诰薮蟮木蜆I(yè)壓力下,孩子們很焦慮,功利心非常明顯。”這位負(fù)責(zé)人說。山西醫(yī)科大學(xué)2010屆藥學(xué)系一位本科畢業(yè)生告訴記者,全系130多名學(xué)生,畢業(yè)后找到工作入編的只有2人?!氨究凭蜆I(yè)太難,大部分都做了醫(yī)藥代表?!彼f。雖然省里也會(huì)組織一些招考,但醫(yī)院一個(gè)崗位往往只要1個(gè)人,競爭太激烈,成功的幾率很小。在大量醫(yī)學(xué)生選擇深造、轉(zhuǎn)行的同時(shí),我國基層缺醫(yī)生的現(xiàn)狀卻未有大的改觀。據(jù)《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布數(shù)據(jù),截至2011年年底,全國共有衛(wèi)生技術(shù)人員約620萬人,其中,全國各級(jí)醫(yī)院占370萬人,社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合計(jì)不足200萬人。與此形成對(duì)比的是,全國各級(jí)醫(yī)院數(shù)量為2萬家,而社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量加起來超過7萬個(gè)。北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、醫(yī)改專家李玲認(rèn)為,國家每年培養(yǎng)約60萬醫(yī)學(xué)生,只有近1/6能穿上白大褂。醫(yī)學(xué)生大量流失,卻無法補(bǔ)給到最基層的農(nóng)村,十分令人痛心。兩道門檻加劇就業(yè)難基層缺醫(yī)生,醫(yī)學(xué)生卻又為何下不去?記者采訪中得知,出現(xiàn)這種現(xiàn)象,一方面原因是孩子們的就業(yè)期望值相對(duì)高,但更主要的是政策所致的兩道“門檻”難以逾越。首道“門檻”就是執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的考取。受訪人士反映,當(dāng)醫(yī)生的首要條件是通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師證考試,但在現(xiàn)實(shí)中,這一制度存在諸多不合理的地方?!氨热鐖?zhí)業(yè)醫(yī)師考試的報(bào)名”,山西中醫(yī)學(xué)院招生就業(yè)處處長李晶分析說,根據(jù)衛(wèi)生部現(xiàn)有規(guī)定,醫(yī)學(xué)生考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證必須有單位掛靠,這樣一來,孩子們在學(xué)校就不能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試,必須是在畢業(yè)后,而且必須找個(gè)單位掛靠后才能考。山西醫(yī)科大學(xué)汾陽醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生董良說,這件事說難不難,但絕大部分同學(xué)都是通過找熟人、花錢先報(bào)上名,有的農(nóng)村同學(xué)熟人少,只能找個(gè)個(gè)體診所去掛靠。其次,即便通過了考試,由于證件的發(fā)放有一定滯后性,拿到證件至少還需等待一年。據(jù)國家規(guī)定,這個(gè)證件的考取要在畢業(yè)一年之后,里外算下來,畢業(yè)后拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證最快也得兩年。一位知情者透露,2012年,在畢業(yè)生尚且無法拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的前提下,醫(yī)學(xué)生大型招聘會(huì)在山西舉行了四五場,崗位有四五千,最后簽訂協(xié)議的不到百人。第二道門檻是“長學(xué)制”。記者了解到,目前我國醫(yī)學(xué)生學(xué)制最短為本科5年,本碩連讀7年,本碩博連讀8年。學(xué)制太長,不但加重了家庭教育負(fù)擔(dān),導(dǎo)致就業(yè)成本增加,更嚴(yán)重的后果是理論學(xué)習(xí)太多,實(shí)踐時(shí)間太少,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床技能下降。“醫(yī)生是個(gè)高投入的職業(yè),而醫(yī)生的成長又具有相當(dāng)?shù)臏笮?。”山西省兒童醫(yī)院院長白繼庚說,一名醫(yī)學(xué)生完成學(xué)制需5到8年,進(jìn)入醫(yī)院積累經(jīng)驗(yàn)到成名又得10年,等到歲數(shù)大了,門診、手術(shù)的體力、精力也都跟不上,如此一算,一個(gè)醫(yī)生的黃金年代也就是10年。在校就讀的5到8年的時(shí)間,原本可以培養(yǎng)出一個(gè)醫(yī)生的好苗子,但是卻把大量的時(shí)間花費(fèi)在“重理論輕臨床”。白繼庚說,據(jù)他所知,在校學(xué)習(xí)的前5年期間,基本沒有臨床實(shí)踐。后幾年會(huì)有在醫(yī)院見習(xí)與實(shí)習(xí),但還要做各種各樣的論文和研究?!拔覀兊纳鐣?huì)、我們的患者,需要的不是高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)博士,而是技能好的臨床醫(yī)生?!彼f。政策應(yīng)及時(shí)調(diào)整保持連續(xù)醫(yī)學(xué)生就業(yè)兩頭“撂荒”現(xiàn)象如何化解?受訪人士建議,對(duì)相應(yīng)政策做出及時(shí)調(diào)整:實(shí)行“在校預(yù)備執(zhí)業(yè)醫(yī)師”政策。對(duì)現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證考取程序進(jìn)行調(diào)整,可規(guī)定在校期間通過理論測試,通過理論測試則領(lǐng)取“預(yù)備執(zhí)業(yè)醫(yī)師”,實(shí)踐測試可放在畢業(yè)后進(jìn)行。同時(shí),“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”報(bào)名取消掛靠單位,向社會(huì)敞開報(bào)名。加入“實(shí)習(xí)學(xué)制”。建議將本碩學(xué)制改成5年,后3年為實(shí)習(xí)學(xué)制。本科5年學(xué)制中,后2年可設(shè)為實(shí)習(xí)學(xué)制。對(duì)醫(yī)院的考核不能單純用經(jīng)濟(jì)指標(biāo),使醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)學(xué)制期間有良好的學(xué)習(xí)氛圍、技術(shù)氛圍。引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生“先就業(yè),后擇業(yè)”,同時(shí)要求醫(yī)療就業(yè)信息公開化?!懊赓M(fèi)醫(yī)學(xué)定向生”政策要連續(xù)?,F(xiàn)在政策為每個(gè)縣1至2名,提前批次招生,要求分?jǐn)?shù)很高,在校可免費(fèi)就讀,如果這項(xiàng)政策能連續(xù)實(shí)施十年、二十年,基層不愁沒醫(yī)生。尤其對(duì)農(nóng)村考出來的醫(yī)學(xué)生而言,可去除后顧之憂。基層醫(yī)院如果能夠提供比城市更好的待遇,高學(xué)歷、高層次的人才就一定能夠“降”下去。醫(yī)學(xué)教育回歸“精英教育”。醫(yī)者的思維是綜合性思維,要根據(jù)癥狀,反推基礎(chǔ)。需要很高的思維辯悟能力,能同患者換位思考,能感受病人的痛苦,預(yù)知治療的效果,還有較好的領(lǐng)悟總結(jié)能力。因此要改變“廣種薄收”,實(shí)行“量少質(zhì)優(yōu)”?!肮湃顺S谩悴艑W(xué)醫(yī),籠中抓雞’,來比喻有知識(shí)、有能力的人學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)會(huì)更加容易,更為精通?!崩罹дf,號(hào)召有志于學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀人才從事醫(yī)學(xué)專業(yè),中華民族才會(huì)長久健康。
我是一位西藏的膝關(guān)節(jié)病患者,這個(gè)病讓我不能正常行走,而且疼痛感越來越深。某天遇見相識(shí)很久的好友,看見我的情況后,他給我介紹了貴醫(yī)院骨科呂主任,說經(jīng)由他的治療,很多如我一樣的患者都己已經(jīng)治愈行走自如疼痛消失。于是帶著希望的我來到了四川省人民醫(yī)院走進(jìn)骨科,我見到了呂主任,他很認(rèn)真的替我檢查細(xì)細(xì)聆聽我的病史,而后讓我辦理住院手續(xù),整個(gè)過程中,他都顯露出一種精心,關(guān)愛,視病人如親人的態(tài)度,讓我覺得很溫暖,很放松11月8日入院,開始接受各種術(shù)前檢查。都是面帶微笑,專業(yè)枝術(shù)高超,手法嫻熟,動(dòng)作輕巧而細(xì)致,每一個(gè)環(huán)節(jié)提現(xiàn)貴醫(yī)院高超的專業(yè)素養(yǎng)。11月14日推進(jìn)手術(shù)室那一刻,很緊張。但是看見面帶微笑的每一位醫(yī)護(hù)人員,我慌亂的心慢慢舒展了,我愿意將自己交給這樣精銳而充滿人性化的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),時(shí)間過得很快,轉(zhuǎn)眼就要出院了,走進(jìn)醫(yī)院和走出醫(yī)院我的心情完全不同。告別了纏繞我很久的疼痛,心里除了感恩還留下了很多美好的東西,讓我對(duì)醫(yī)生這個(gè)稱呼有了更深刻的體會(huì)和認(rèn)識(shí),謝謝大家了!感恩一切!通過這個(gè)例子,呂波主任溫馨提示廣大膝骨關(guān)節(jié)炎患者,對(duì)于中晚期的關(guān)節(jié)炎患者,通過保留后叉韌帶的關(guān)節(jié)置換手術(shù),科學(xué)管理、精湛技術(shù)、規(guī)范治療,可以最大程度保留本體組織,取得非常好的效果,為您解決雙膝關(guān)節(jié)疼痛困擾。關(guān)節(jié)外科專業(yè)組帶頭人簡介:呂波,男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。周三全天專家門診。長期從事關(guān)節(jié)外科工作,具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn),擅長于髖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療、保髖保膝、微創(chuàng)髖膝關(guān)節(jié)置換、人工髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換及翻修等手術(shù)操作。擔(dān)任多家雜志編委,在研課題省部級(jí)課題1項(xiàng),廳基金課題2項(xiàng),院基金課題1項(xiàng)。發(fā)表文章30余篇。
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