乳腺外科

乳腺癌到底是什么樣的病 四川省人民醫(yī)院東院 主治醫(yī)師 牟成金 2020.07.09 乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮的惡性腫瘤。一般從細胞開始癌變到原位癌約需8-10年時間,而從原位癌再發(fā)展到腫瘤轉(zhuǎn)移,有些也需多年時間。在發(fā)病初期常無明顯的局部征象,更無全身癥狀,須經(jīng)Ⅹ線、B超等特殊檢測手段才能發(fā)現(xiàn);隨著病變的進展可逐漸出現(xiàn)局部癥狀,主要癥狀為乳房出現(xiàn)腫塊:如果發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)陷、皮膚凹陷、乳房變形、腋下腫塊等,則已不是早期了,此時癌細胞就可通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到全身。 哪些女性易息乳腺癌? 雖然乳腺癌與其他癌一樣,至今還不能確定其發(fā)病原因。但是長期以來臨床的病例統(tǒng)計分析,已經(jīng)能確定哪一些女性是乳腺癌的高危人群: ·乳腺癌主要發(fā)生于青舂期以后的成年女性,35—55歲為易發(fā)年齡,有以下情況就要謹防乳腺癌的發(fā)生。 .12歲以前月事來潮或50歲后還未停經(jīng)的女性,行經(jīng)時間超過40年或月經(jīng)長期不正常。 ·女性婚后未生育或高齡生產(chǎn)(大于35歲生育)。 ·有后未哺乳或過短者。 ·有乳腺癌家族史的女性(指母親、姐妹、外祖母、姨媽等患有乳腺癌的) ·獨身未婚女性較已婚女性易患乳腺癌,且年齡越大這種傾向愈加明顯。 .長期吸煙、喝酒、經(jīng)常服用雌激素的女性。 ·多次人流的女性。 .乳腺因各種原因反復多次接受放射線的。 .常食脂肪而肥胖的女性(其膽固醇可衍化成雌激素）精神抑郁、心情焦慮、壓力大、經(jīng)常生氣的女性。 出現(xiàn)哪些癥狀要警乳腺癌可能? 無痛性乳房腫塊; 乳頭溢液,特別是血性溢液 乳房腺體局限性增厚,這是臨床上甚為常見但又不被重視的體征。表現(xiàn)為增厚組織長期存在,與月經(jīng)周期變化無關(guān)。 乳頭糜爛,特別是單側(cè)、局部治療后無效的。 ·不明原因的乳暈皮膚水腫、乳頭回縮以及皮膚局限性凹陷等。 腋下淋巴結(jié)腫大,不伴疼痛。 乳腺癌高危因素 1、35—60歲;乳腺癌家族史 2、月經(jīng)初潮小于12歲,絕經(jīng)大于50歲,行經(jīng)超過40年,未生育或35歲以后的 初產(chǎn)婦。 3、長期激素用藥史、高脂飲食、電離輻射等。 4、良性乳腺疾病史(主要是不典型增生)。 5、既往乳癌病史。 早期診斷的方法 1、鉬靶或超聲。 2、MR|共振檢查。 3、穿刺活檢①輔助活檢②空芯針穿刺活檢③X線立體定位穿刺。 4、導管鏡檢查。 自我檢查很重要 1、月經(jīng)后5—7天進行,每月檢查一次。 2、乳房是否對稱,有無凹陷或隆起,乳頭是否抬高或內(nèi)陷,乳頭是否有溢液或溢血。 3、輕輕觸摸乳房,注意乳腺是否增厚、有無腫塊,腫塊的大小、質(zhì)地、界限、有無壓痛,是否光滑、活動。 4、異常情況及時到醫(yī)院就診。

1.針吸活檢（FNA）乳腺針吸活檢是用注射器對乳腺結(jié)節(jié)進行穿刺，抽吸出一部分乳腺結(jié)節(jié)的細胞，然后送病理科醫(yī)生檢測，對該乳腺結(jié)節(jié)做出一個細胞學水平的診斷。優(yōu)點：創(chuàng)傷比較小。缺點：準確性比較低，經(jīng)常出現(xiàn)良性病變檢測結(jié)果是惡性。所以該項檢查一般不作為首選，也不能作為乳腺癌者確診的依據(jù)?，F(xiàn)在在大醫(yī)院該項檢查已經(jīng)很少做。2.空芯針穿刺（CNB）優(yōu)點：相比針吸活檢而言，空心針穿刺使用的穿刺針更粗，組織量更大，能為病理科醫(yī)生提供更多的病變組織進行檢測，所得到的結(jié)果是組織學水平的診斷，可以作為乳腺癌確診的依據(jù)。而且活檢的組織可以做進一步的免疫組化檢測，指導下一步治療，所以該項技術(shù)在國內(nèi)外得到了廣泛的應用。缺點：比如說有些時候結(jié)節(jié)比較小，穿刺獲得的組織量比較少，病理科醫(yī)生很難給出一個把握度高的診斷；其次，由于乳腺結(jié)節(jié)的是一個立體結(jié)構(gòu)，而穿刺不可能把整個乳腺結(jié)節(jié)取出來進行活檢，它只是對該結(jié)節(jié)的一部分組織進行多點抽樣，所以有可能出現(xiàn)穿刺出來的組織活檢是良性，但其實該結(jié)節(jié)有一部分殘留的組織是惡性的，這就容易造成病理學低估，也就是假陰性；再次，穿刺后還是會有殘留的結(jié)節(jié)在乳腺內(nèi)，需要日后定期復查隨訪。有一部分患者比較排斥穿刺活檢，認為穿刺活檢有可能把乳腺結(jié)節(jié)穿破，如果結(jié)節(jié)是惡性的，可能會造成腫瘤的擴散，其實這樣的擔心是不必要的。有研究表明，穿刺操作的確可能會帶出一部分腫瘤細胞，在穿刺的針道上會出現(xiàn)腫瘤細胞的沾染，但是這些腫瘤細胞會很快死亡，并不會存活；另外也有很多研究證實乳腺穿刺活檢是安全的，不會影響乳腺癌患者的生存率。3.微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點：有真空負壓輔助，小結(jié)節(jié)可以完整切除，獲得的組織量比CNB大，從而為病理科醫(yī)生的準確診斷創(chuàng)造條件。另外，CNB是穿刺取一部分結(jié)節(jié)做病理檢查，而剩余部分還留在乳腺內(nèi)，以后還是有惡變的風險，而微創(chuàng)手術(shù)是完整切除乳腺結(jié)節(jié)再做活檢，術(shù)后目標結(jié)節(jié)就不存在了。缺點：手術(shù)費用高，大概在6000元以上，而且醫(yī)保不給報銷，必須自費。4.開刀切除活檢該方法是將結(jié)節(jié)完全手術(shù)切除再做活檢，可以獲得較大量的乳腺組織。但是手術(shù)切除僅用于用手觸診能摸到的，高度懷疑為良性的大結(jié)節(jié)，而手觸診無法摸到的小結(jié)節(jié)則不適合切除活檢。對于可摸到的包塊，如果高度懷疑為惡性包塊，則不首選開刀切除活檢方式，而是首選CNB或者微創(chuàng)手術(shù)進行活檢。

前段時間我寫了一篇文章――“得了乳腺結(jié)節(jié)該怎么辦”，閱讀量比較大，看來很多讀者朋友對這個問題比較關(guān)心，其實這也是乳腺科門診常見的問題。另外，在乳腺科門診還有一個更為常見的問題，那就是乳房疼痛，或者患者自稱的“乳腺增生”，“乳腺小葉增生”。根據(jù)我的經(jīng)驗，門診有大約80%以上的患者是因為乳房疼痛來就診，很多患者對這個問題缺乏了解，以為乳房疼痛是很嚴重的情況，甚至得了腫瘤，往往十分焦慮，有非常多的問題想得到解答，但由于醫(yī)生門診病人太多，分配在每個患者上的時間有限，所以往往不會解釋的特別詳細，本文采用問答形式就這一問題進行簡單的介紹，希望患者看完以后對乳房疼痛有一個初步了解。一、胸部的疼痛是不是乳房疼痛？很多患者來門診就診，他只是覺得胸部的疼痛，其實胸部疼痛未必是乳房的疼痛，也可能是胸部除乳房以外的其他器官病變產(chǎn)生的疼痛，比如說胸壁疼痛和胸腔內(nèi)的實質(zhì)器官－心臟，食道等引起的疼痛。其中胸壁疼痛常見的有肋軟骨炎，肋骨腫瘤以及皮膚的帶狀皰疹，心絞痛有些時候會放射到胸壁引起胸痛，而食道受到胃酸的刺激可能會產(chǎn)生內(nèi)臟痛，放射到胸壁，從而產(chǎn)生胸壁疼痛。所以說對于一個胸部疼痛的患者，第一步是首先確定是否是乳房疼痛，如果是乳房疼痛的話，就屬于這里的討論范圍，否則就應該去其他相應的?？凭驮\。二、乳房疼痛是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的？大部分讀者可能不，太理解什么叫原發(fā)性和繼發(fā)性，其實這是醫(yī)學上常用的名詞，繼發(fā)性就表示這個癥狀是其他原因引起的，而且這個原因很明確；原發(fā)性則相反，引起這個癥狀的原因并不是十分確切。我們在這里討論的乳房疼痛是指原發(fā)性乳房疼痛，在確定原發(fā)性乳房疼痛之前需要除外繼發(fā)性乳房疼痛，常見的原因有乳腺炎癥和外傷。值得一提的是，乳腺惡性腫瘤往往不會引起明顯的乳房疼痛。三、原發(fā)性乳房疼痛有什么特點？從疼痛和月經(jīng)周期的關(guān)系來看，最典型的表現(xiàn)是月經(jīng)前一周開始疼痛，月經(jīng)來了以后就緩解，但是這個規(guī)律性可能會打破，比如有些患者以前一直是月經(jīng)前疼痛，月經(jīng)后緩解，但是可能突然發(fā)生改變，月經(jīng)來了以后不緩解。也有很多患者的疼痛和月經(jīng)周期相關(guān)性不大，疼痛可以發(fā)生于月經(jīng)周期的任何時間，或者整個月經(jīng)周期都疼痛。從疼痛的持續(xù)時間來看，大部分患者會疼痛3~5天或者是1~2周后自然緩解，也有患者疼痛的時間更長，比如說三個月以上或者一兩年，但是這樣的比例相對較少。疼痛可以為持續(xù)性疼痛；也可以是間歇性像針扎一樣疼痛，然后馬上緩解。從不同性質(zhì)來看，有些患者表現(xiàn)為乳房脹痛，或者墜脹不適感，或者針扎樣疼痛。四、原發(fā)性乳房疼痛是什么原因引起的？是乳腺增生嗎？門診乳房疼痛的患者很大部分表現(xiàn)得比較焦慮，十分關(guān)心乳房疼痛的原因，其實這個原因比較復雜，跟很多因素有關(guān)，比如說體內(nèi)激素水平的變化、焦慮、生氣、勞累、咖啡因攝入太多等。月經(jīng)前乳房疼痛可以通過體內(nèi)激素的變化來解釋，詳情請看我的另外一篇文章－－“正常乳腺的解剖和生理”。如果對乳房疼痛給出一個診斷名稱的話，國外一般就叫乳房疼痛(breast pain)，而國內(nèi)大多數(shù)叫“乳腺增生“，或者是“乳腺小葉增生”。其實到目前為止，“乳腺增生”這個診斷比較混亂，國內(nèi)的西醫(yī)學教材或者指南里面沒有“乳腺增生”這個診斷名稱及診斷標準，本科生教材里面有“乳腺纖維囊性增生癥”這個詞，但是和臨床常見的乳房，疼痛不完全相同，所以這個診斷在臨床上用的比較少。其實“增生”這個詞常見于病理學，是組織學上的描述，就是人體的某些組織或者細胞過度增長，而乳房疼痛是一個癥狀上的現(xiàn)象，其實二者不完全相關(guān)。所以乳房疼痛的患者診斷為乳腺增生，其實不是特別合理，但是由于缺乏一個規(guī)范的診斷名稱，以及“乳腺增生”這個診斷流傳太廣了，所以大多數(shù)乳腺科醫(yī)生還會對患者下“乳腺增生”的診斷。五、“乳腺增生”和乳腺癌有關(guān)嗎？發(fā)展下去以后會變成乳腺癌嗎？很多患者在門診十分焦慮，尤其是長期乳房疼痛不緩解的，就懷疑自己是不是得了乳腺癌，或者懷疑這樣發(fā)展下去以后就會變成乳腺癌。其實如上文所述，乳房疼痛和乳腺癌是無關(guān)的，而且絕大部分乳腺惡性腫瘤不會產(chǎn)生乳房疼痛（當然有少部分例外）。乳房疼痛，大部分會在短期內(nèi)自動消失，而且既然乳房疼痛和乳腺癌沒有關(guān)系，所以說乳房疼痛不會發(fā)展下去變成乳腺癌的。在門診有些患者往往會有這樣的疑問，身邊的某個朋友因為乳房疼痛去看病或者以前有“乳腺增生”，結(jié)果就發(fā)現(xiàn)了乳腺癌，所以覺得乳房疼痛是因為得了乳腺癌，或者是“乳腺增生”發(fā)展下去會變成乳腺癌。其實到目前為止，沒有確切證據(jù)表明乳房疼痛和乳腺癌相關(guān)，之所以會有上面的現(xiàn)象，這只是一個概率問題，通俗的說只是巧合。因為乳房疼痛的患者比較多，這一部分人群去醫(yī)院檢查肯定會查出一部分乳腺癌，反過來，真實情況是大部分乳腺癌患者之前沒有明顯的乳房疼痛。同樣，因為“乳腺增生”的患者比較多，這部分人群經(jīng)過一段時間，有一小部分人發(fā)現(xiàn)乳腺癌。所以乳房疼痛的患者不必焦慮，而且焦慮本身會增加乳房疼痛的癥狀，患者覺得乳房疼痛加重會增加焦慮，從而形成惡性循環(huán)，合理的控制焦慮是乳房疼痛治療的一個關(guān)鍵點。 六、乳腺結(jié)節(jié)會導致乳房疼痛嗎？為什么有時候左邊乳房疼痛，但是發(fā)現(xiàn)右邊乳房有結(jié)節(jié)？手術(shù)切除乳腺結(jié)節(jié)以后乳房疼痛會緩解嗎？ 這幾個問題其實是一個問題，就是乳腺結(jié)節(jié)和乳房疼痛的關(guān)系。我經(jīng)常在門診發(fā)現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象，一個患者因為乳房疼痛來就診，本來是左邊乳房疼痛，但是彩超做出來發(fā)現(xiàn)右邊乳腺有一個結(jié)節(jié)，很多病人感到十分疑惑；也有一些患者認為乳房疼痛是乳房結(jié)節(jié)引起的，手術(shù)切除乳腺結(jié)節(jié)以后乳房疼痛就會緩解。那么，真實的情況是怎樣的？其實乳腺結(jié)節(jié)和乳房疼痛相關(guān)性并不高，絕大部分乳腺結(jié)節(jié)不會造成乳房疼痛，而絕大部分乳房疼痛也和乳腺結(jié)節(jié)無關(guān)。相應的，手術(shù)切除乳腺結(jié)節(jié)也并不能導致乳房疼痛緩解，相反，有些患者在乳腺手術(shù)后還會增加乳房疼痛的風險。關(guān)于乳腺結(jié)節(jié)的問題，我有另外一篇文章進行了詳細介紹--“發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)應該怎么辦”七、乳房疼痛應該怎么治療？首先是一般治療，如上文所述的緩解焦慮，調(diào)整心情，不少患者舒緩心情以后疼痛癥狀會明顯緩解。另外就是減少咖啡因的攝入，多運動，養(yǎng)成規(guī)律的作息方式。如果疼痛不緩解或者是疼痛癥狀比較重，也可以加用藥物干預。西醫(yī)一般是用抗雌激素藥物，應用最廣泛的是他莫昔芬，它的適應癥是乳腺癌的內(nèi)分泌治療，所以不少患者看到說明書以后，覺得這是一種抗癌藥，副作用應該很大，所以就不敢吃，甚至懷疑醫(yī)生亂開藥。其實，這種藥物可以降低雌激素對乳腺腺體的作用，從而起到緩解乳房疼痛的作用，療效很好，而副作用沒想象中那么大，所以用他莫昔芬治療乳房疼痛是一種合理的超適應癥用藥。但是我個人不首先推薦使用他莫昔芬，因為中藥或者中成藥治療乳腺增生，副作用更小，而且大部分療效較好，只有在中藥或者中成藥無效的情況下，才推薦使用。當然中藥或者中成藥也是有副作用的，比如說肝腎損傷，所以患者不能自己隨意吃，必須在醫(yī)生的指導下用藥。根據(jù)我的臨床經(jīng)驗，平消膠囊，乳疾靈膠囊效果都不錯。在使用藥物治療的時候，也可以同時使用外用局部治療，比如說有一些治療乳房疼痛的物理治療產(chǎn)品或外用藥膏，或者一些消炎止痛的藥膏。一些患者聽到止痛藥膏就會十分反感，認為就是用來止痛的，類似毒麻藥，其實很多消炎止痛的藥膏是通過清除局部組織內(nèi)的炎癥因子，從而起到止痛的作用，這和毒麻藥的作用機理完全不同，合理使用不會有很嚴重的副作用。親愛的患者朋友，看到這里相信您對乳房疼痛有了一定的初步了解吧，一些常見的錯誤觀念也應該得到了糾正。如果您還有什么問題，歡迎留言，您的反饋將會豐富本文的內(nèi)容。注意：本文只是對乳房疼痛進行簡單科普，解答患者在就診中的疑問，而不構(gòu)成診療建議。患者有相應的問題應該咨詢?nèi)橄賹？漆t(yī)生，本文觀點及內(nèi)容不承擔相應法律責任。本文為原創(chuàng)作品，侵權(quán)必究。