深圳市南山區(qū)慢性病防治院

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疾?。? 銀屑病
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兒童銀屑病治療新思路：聽聽國外同行的意見銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，受遺傳和環(huán)境因素影響，常見于皮膚、指甲和關節(jié)。約1/3的病例在兒童期發(fā)病，且1至18歲期間發(fā)病率呈線性增長。治療需長期進行，以減少并發(fā)癥和副作用，同時關注與之相關的多種共病。20歲以下銀屑病患者合并癥的患病率（14.4%）是無銀屑病兒童的近兩倍（7.2%），包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎和克羅恩病。然而，目前尚無足夠的兒童銀屑病治療證據(jù)，也沒有全球統(tǒng)一的兒童銀屑病治療指南。此外，一些藥物的安全性尚未確定，兒童的治療選擇明顯少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介紹了兒童銀屑病的病因和臨床癥狀，并對斑塊型銀屑病、銀屑病關節(jié)炎和泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療進行了綜述。病因及臨床分型兒童銀屑病的發(fā)病涉及免疫系統(tǒng)異常，如Th1、Th17細胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等細胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也參與其發(fā)病過程。基因因素如HLA-Cw6和Cw1與疾病風險相關。銀屑病的主要類型包括：①斑塊狀銀屑?。簝H表現(xiàn)出皮膚癥狀；②銀屑病性關節(jié)炎（PsA）：皮膚癥狀合并關節(jié)癥狀；③泛發(fā)性膿皰型銀屑病（GPP）：引起皮疹與膿皰共存；④點滴狀銀屑?。禾卣髟谟邳c滴狀皮疹；⑤紅皮病型銀屑?。禾卣魇侨硇圆∽?；⑥其他類型：頭皮銀屑病、肛門生殖器銀屑病和甲銀屑病，表現(xiàn)出局部病變。兒童銀屑病的一些癥狀與成人銀屑病相似。然而，兒童銀屑病顯示出累及面部和肛門生殖器區(qū)域的偏好，與成人相比，新生兒尿布型銀屑病和反向型銀屑病的患病率更高。在兒童中，這種疾病更易發(fā)生，但鱗屑較少（因為有較少的浸潤）。事實上，由于很少增厚或鱗屑較少，在兒童中可能會導致漏診或延誤診斷。兒童斑塊狀銀屑病的治療盡管對于兒童的局部外用糖皮質激素的證據(jù)不足，但它們在臨床實踐中被廣泛用于治療。日本指南建議，對于兒童，首選光療如窄譜中波紫外線（NB-UVB），因為它易于實施且作為一線療法。然而，不推薦同時使用光療和環(huán)孢素治療，因為這可能增加皮膚癌的風險。對于大多數(shù)兒童，輕中度的斑塊型銀屑病通常采用局部治療，如外用藥物?？诜幬锇ňSA酸類，PDE4抑制劑（如阿普米司特），以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。這些藥物在兒童中使用時需要特別注意，因為它們可能對兒童的生長發(fā)育有潛在影響，如阿普米司特可能導致骨骼發(fā)育問題，環(huán)孢素則需要謹慎選擇和監(jiān)測。對于病情嚴重、局部治療反應不佳，或者有關節(jié)癥狀（PsA）或嚴重生活質量影響的兒童，可能需要考慮系統(tǒng)性治療，包括生物制劑。然而，日本的治療選擇有限，因為并非所有生物制劑都已獲得兒童使用的證據(jù)。目前，司庫奇尤單抗是唯一在日本6歲以上兒童中獲批的生物制劑，且治療策略需要根據(jù)每個患者的免疫反應特性進行個體化，以期通過針對特定免疫途徑的治療來改善效果。兒童銀屑病性關節(jié)炎的治療在PsA治療中，常用的藥物包括：-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始關節(jié)癥狀的管理。-糖皮質激素：用于炎癥控制。-免疫抑制劑：如環(huán)孢素，作為一線治療。-PDE4抑制劑：如阿普米司特，用于對局部治療無效的患者。-傳統(tǒng)抗風濕藥物：如甲氨蝶呤，對于頑固性關節(jié)癥狀有效。-TNF-α抑制劑：如英夫利昔單抗、阿達木單抗、烏司奴單抗等，它們在成人中被證明對皮損和關節(jié)癥狀有效，但在兒童中作為二線或三線治療選擇。GPP在兒童中的情況GPP是一種罕見且嚴重的皮膚病，累及約1.0%～5.4%的兒童銀屑病患者。在日本GPP的發(fā)病率相對較高，且以兒童和30歲左右的人群為高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多發(fā)的無菌性膿皰，伴隨發(fā)熱和全身癥狀。它可能與IL-36等特定基因的突變有關，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN變異與GPP的炎癥反應增強有關，而CARD14的變異則可能通過激活NF-κB途徑和IL-36的過度表達促進炎癥。免疫抑制劑環(huán)孢素是GPP兒童的一線藥物，推薦對環(huán)孢素無反應的患者使用阿維A或系統(tǒng)糖皮質激素治療。如果治療無效，對于有嚴重關節(jié)癥狀的患者，或需要快速治療反應，應考慮使用TNF-α抑制劑。TNF-α抑制劑在兒童GPP中的臨床經(jīng)驗有限，在對單獨的環(huán)孢素或系統(tǒng)糖皮質激素無反應的患者中可以考慮使用。根據(jù)日本指南，兒童全身炎癥反應綜合征應以與急性期GPP相同的方式治療，即：系統(tǒng)糖皮質激素、環(huán)孢素、阿維A、TNF-α抑制劑和粒細胞/單核細胞吸附血漿置換聯(lián)合使用。在極少數(shù)情況下，與基礎疾病相關的肺部并發(fā)癥或由銀屑病藥物（如甲氨蝶呤）誘發(fā)的GPP，建議呼吸管理、抗生素和停用致病藥物，同時系統(tǒng)使用糖皮質激素。GPP可能并發(fā)關節(jié)炎，在這種情況下，推薦使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制劑。小結兒童銀屑病癥狀復雜，治療需要全面評估相關合并癥以及治療方案和風險。兒童患者的情緒發(fā)育以及本病對患者外觀的影響也應該考慮。目前有幾種治療銀屑病的選擇，包括生物制劑，局部治療和系統(tǒng)治療。然而，沒有單一的治療方法對所有患者都有效，不同的個體可能需要不同的治療方法。細胞因子在銀屑病的發(fā)展中起重要作用，并且細胞因子表達水平在患者之間可能不同。研究人員已經(jīng)確定了參與疾病的幾種細胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。將來，根據(jù)患者的個體免疫表型定制靶向治療可能會顯著改善兒童銀屑病的治療。