骨質(zhì)疏松合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石，還能補鈣嗎？
工作中，經(jīng)常有腎結(jié)石合并原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者（特備是老年女性患者大部分均提示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，脆性骨折風險高）提問：“我能補鈣嗎？”每次都要從頭再來解釋，非常耗時。 今天看到 丁香園 作者 張弘的這篇文章非常到位。給予轉(zhuǎn)載，進行了一些刪減。 醫(yī)生疑惑該類患者到底能不能補鈣？補的話，又害怕加重腎結(jié)石的病情，不補的話，予雙磷酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松癥可能導致低鈣血癥，加重骨質(zhì)疏松。 因此，筆者在此討論原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并腎結(jié)石患者能否補鈣，如果能補鈣，如何補鈣？ 一、泌尿系結(jié)石分類 根據(jù)《2014 中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]，泌尿系結(jié)石成分如下表： 以上幾大類泌尿系結(jié)石，只有草酸鈣、磷酸鈣及碳酸鈣類含鈣結(jié)石，補充鈣劑可能會對它們產(chǎn)生影響，而對于非含鈣結(jié)石則影響不大。 目前臨床上，含鈣類結(jié)石（包括草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、及兩者的混合性結(jié)石）最多見，接近結(jié)石總數(shù)的 90%，其中草酸鈣結(jié)石最為常見，約占含鈣結(jié)石的 70%-80%。 所以，我們需要探討原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并腎結(jié)石患者是否需要低鈣飲食，補鈣是否有影響？ 二、低鈣飲食是否降低腎結(jié)石的風險？ 既往有一種誤解，認為患有結(jié)石應限制飲食中的鈣。 相反，許多研究表明與低鈣攝入量相比，高鈣攝入量患結(jié)石的風險更低。 大型前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，男性患者高鈣攝入量與腎結(jié)石風險呈負相關 [2]，高鈣攝入對比低鈣攝入患者患結(jié)石風險最高可降低 28%[3]。 一項 5 年隨機對照臨床研究比較了草酸鈣腎結(jié)石及特發(fā)性高鈣尿癥男性患者低鈣飲食 (400 mg/d) 與正常鈣飲食 (1200 mg/d) 腎結(jié)石復發(fā)的風險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常鈣飲食比低鈣飲食腎結(jié)石復發(fā)風險低 51%[4]。 因此美國及加拿大泌尿外科協(xié)會指南均建議食物中鈣攝入應達到 1000～1200 mg/d [5,6]。 2013 版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議，成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg[7]。 但是，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣 400 mg，為低鈣飲食攝入量，如果進一步限鈣則可能會因負鈣平衡而致骨質(zhì)疏松。 所以，低鈣飲食對于患有高鈣尿腎結(jié)石的患者并無益處，反而應保證正常的膳食鈣攝入量。 三、鈣補充劑對腎結(jié)石的影響 WHI 研究是一項針對 36282 名絕經(jīng)后女性補充鈣劑和維生素 D 的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補充鈣劑和維生素 D 使女性腎結(jié)石風險輕度增加 [8]。但是，這可能與 WHI 研究中補充劑組每日鈣攝入量過大有關，平均每日 (2148±654) mg 的鈣攝入量遠遠超出推薦劑量，而中國人鈣的最高攝入量為 2000 mg/d。 目前并無更多的證據(jù)顯示，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者補充鈣劑增加腎結(jié)石風險，相反一些研究提示鈣劑攝入可能減少腎結(jié)石發(fā)生率。 G.Candelas 等 [9] 發(fā)現(xiàn)治療劑量的鈣補充劑不會顯著增加骨質(zhì)疏松患者腎結(jié)石或腎絞痛的風險。 1 項 96000 名年輕女性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，增加鈣的攝入量可以降低結(jié)石風險，而且鈣補充劑與結(jié)石發(fā)生風險無關 [10]。 大型前瞻性隊列研究比較了膳食鈣與鈣補充劑對腎結(jié)石的影響，發(fā)現(xiàn)鈣補充劑組腎結(jié)石風險輕度增加 [11]。造成這種差異的原因，可能與鈣補充劑攝入時間有關。當鈣補充劑并非隨餐服用時，降低了對草酸的螯合能力，從而導致鈣吸收和尿排泄增加，腎結(jié)石風險增加。 加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：如果草酸鈣結(jié)石患者需要使用鈣補充劑，應該與食物同服。 我國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》推薦：枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風險的患者。而高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑 [12]。 因此，腎結(jié)石患者首選膳食鈣補充，并保證每日鈣攝入達標。草酸鈣結(jié)石患者如攝入不足，可給予補充鈣劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用。 四、維生素 D 補充劑對腎結(jié)石的影響 雖然 WHI 研究提示補充鈣劑和維生素 D 使女性腎結(jié)石風險輕度增加 (HR = 1.17)[8]，但研究結(jié)果可靠性不強，補充劑組每日維生素 D 攝入量平均為 (765±265)IU，大大超出推薦劑量，而中國人維生素 D 的最高攝入量為 800 IU/d。 其他研究發(fā)現(xiàn)，有腎結(jié)石病史的患者補充維生素 D 并不影響高鈣尿或結(jié)石風險。觀察性研究及隨機對照研究均提示，維生素 D 缺乏的患者補充維生素 D，并不產(chǎn)生高鈣尿，部分患者的尿鈣反而降低 [13,14]。 因此加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：維生素 D 缺乏的草酸鈣結(jié)石患者，補充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 五、其他飲食推薦 影響結(jié)石形成的因素很多，飲食習慣對結(jié)石的形成影響也很大。有證據(jù)表明，在綜合評估的基礎上接受特定飲食建議的患者，比常規(guī)飲食的患者三年后結(jié)石復發(fā)風險更低 [15]。 指南飲食推薦如下 [6]： 攝水量：建議所有的結(jié)石患者攝入足夠的水，以達到每日尿量 2.5L。 動物蛋白：復發(fā)性草酸鈣和尿酸腎結(jié)石的患者，建議攝入適量（不超量）的動物蛋白，避免高嘌呤食物。 鈉：復發(fā)性含鈣腎結(jié)石的患者，每日攝入鈉的目標值是 1500 mg，不能超過 2300 mg。 水果和蔬菜：對于腎結(jié)石患者而言，富含水果、蔬菜、高纖維的飲食可以起到輕微的保護作用，避免結(jié)石形成。 總結(jié) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并腎結(jié)石患者，補鈣應注意： （1）首選通過飲食保證正常的膳食鈣攝入量。成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg。 （2）草酸鈣結(jié)石患者如膳食鈣攝入不足，可給予鈣補充劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用，高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣補充劑。 （3）維生素 D 缺乏的草酸鈣結(jié)石患者，補充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 （4）腎結(jié)石患者應控制每日飲水量、動物蛋白、鈉、水果和蔬菜的攝入，定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。 (轉(zhuǎn)載自 丁香園 張弘，文章寫的非常好，解決很多人的困惑）
李宏鍵 云南省第一人民醫(yī)院 骨科
