普外科

【醫(yī)療前沿】省醫(yī)完成甘青寧首例經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)名醫(yī)訪談 劉民俊蘭視名醫(yī)訪談3天前 近日，甘肅省人民醫(yī)院普外六科（疝和腹壁外科）屈坤鵬主任手術(shù)團隊完成了甘青寧首例經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)，填補了甘青寧腔鏡甲狀腺外科的又一項空白。此例手術(shù)患者為25歲女性，以發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫物收住，術(shù)前細針穿刺活檢診斷為乳頭狀癌，手術(shù)在全麻下行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡右側(cè)甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，歷時2小時，過程順利，術(shù)中出血極少，術(shù)野清晰，淋巴結(jié)清掃效果滿意，在保證手術(shù)質(zhì)量、治愈疾病的前提下，實現(xiàn)了微創(chuàng)、美觀的效果。 傳統(tǒng)開放的甲狀腺手術(shù)不可避免的要在人體頸部暴露部位留有一條“自殺性疤痕”，給患者后續(xù)生活帶來巨大的心理影響，隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活提高，對手術(shù)的微創(chuàng)性和美容要求大大增加，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得該領(lǐng)域得到快速發(fā)展。

2017-12-21 普外科肝切除術(shù)是腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一。在傳統(tǒng)的肝膽胰外科技術(shù)條件下，肝切除術(shù)均需開腹進行。尤其是右肝、第二肝門等部位的腫瘤，為了獲得術(shù)中良好的顯露，常需要采用右上腹部的反L型切口，長度可達到25-30cm，并且需橫行切斷右側(cè)腹直肌。雖然良好的顯露是進行良好外科手術(shù)的必須，但不可否認的是，大的切口也給患者帶來了大的創(chuàng)傷。 肝癌選擇開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)？ 1傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶給患者的困擾 肝臟手術(shù)的巨大切口常給患者帶來以下幾方面的困擾： 1、術(shù)后切口疼痛及感覺異常。疼痛往往在術(shù)后3天后可較好緩解，但由于切斷神經(jīng)導(dǎo)致的感覺異常將持續(xù)一年甚至更長時間； 2、術(shù)后由于切口的疼痛，加之患者畏懼疼痛的心理作用，患者往往不敢起床活動和咳嗽，這使得墜積性肺炎和下肢靜脈血栓的發(fā)生率增加； 3、由于開腹手術(shù)帶來的腹腔較大的擾動，往往使患者胃腸功能恢復(fù)較慢，恢復(fù)進食往往在2-3天以后，增加了靜脈營養(yǎng)的使用時間； 4、被切開的腹壁的抗張強度，在術(shù)后3個月才能回復(fù)到術(shù)前的一半左右，因此患者3個月內(nèi)都不宜進行重體力勞動和有強度的體育鍛煉； 5、肝臟手術(shù)后患者往往因白蛋白偏低，腹水較多，切口愈合較慢，甚至有切口開裂的可能。 2腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點 腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)相比，具有較多優(yōu)勢： 1、其進行腹壁手術(shù)時切口較小，對患者造成的組織損傷較??； 2、術(shù)后患者疼痛程度較輕，患者能及早進行活動； 3、對腸道功能的不良影響較小，術(shù)后患者無需太久時間便可進食，極大的促進了健康的恢復(fù)，縮短了患者住院時間； 4、采取肝癌根治術(shù)的患者術(shù)后一般均需要進行序貫治療，而進行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者術(shù)后易發(fā)生腹腔內(nèi)粘連癥狀，給下一步的治療制造了困難，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷少，腹腔內(nèi)形成粘連相對較少，便于術(shù)后采取其他治療； 5、患者實行腹腔鏡手術(shù)，對機體免疫功能尤其是具備抗腫瘤效應(yīng)的細胞免疫產(chǎn)生的影響較小，不阻擋患者盡早進行輔助治療； 6、術(shù)后產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，包括傷口感染、膽漏、肺部感染及膈下膿腫等，另外對于患有肝硬化門靜脈高壓合并癥的患者實行該手術(shù)，能有效降低術(shù)后腹水、肝功能衰竭等的發(fā)生率。 3腹腔鏡肝癌切除術(shù)中的難點 由于肝臟的解剖及生理特點，使腹腔鏡下肝切除難度較開腹手術(shù)大，主要體現(xiàn)在這樣幾個方面： 1、肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，血運豐富，切除時易出血，術(shù)中難以有效控制； 2、術(shù)中視野局限，暴露困難，操作難度增大； 3、腹腔鏡下難以應(yīng)用開腹手術(shù)的切肝技術(shù)，如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等； 4、缺乏理想的腹腔鏡斷肝器械及設(shè)備。因此，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥相對要窄于開腹肝臟切除手術(shù)，病變部位是能否行腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵因素。 4腹腔鏡肝癌切除術(shù)需滿足條件 目前對于應(yīng)用腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的適應(yīng)癥有比較一致的看法： 　　 1、腫瘤大小不宜超過7cm-10cm，腫瘤過大則難以操作，且肝切面過大容易造成難以控制的大出血； 　　 2、無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及其他遠隔器官轉(zhuǎn)移； 　　 3、無門靜脈癌栓； 　　 4、無上腹部手術(shù)史； 5、心、肺、腎等重要臟器功能正常； 6、肝功能的儲備狀況是病例選擇的一個重要因素，要求肝功能Child分級為A級或B級。 尋求腹腔鏡肝切除治療的患者及家屬也需要明確： 1、所有接受腹腔鏡手術(shù)的患者，都需做好心理準備，手術(shù)有可能中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)； 2、有些肝切除術(shù)，例如非常貼近膽道，或者腫瘤對血管有侵犯，可能需要血管切除重建的肝切除術(shù)，目前尚不適合以腹腔鏡的方式來完成。

2017-12-01 煮酒談史近日，女作家瓊瑤因是否給失智的丈夫平鑫濤插胃管，與其繼子繼女爭執(zhí)不休，進而在網(wǎng)上公開決裂。環(huán)顧國內(nèi)，固然安樂死的說法流行數(shù)年，但說實話，無論是在法理還是倫理層面，都沒有什么突破。這在客觀上導(dǎo)致每年有相當(dāng)數(shù)量的老人和病患，在受盡病痛折磨后，艱難地死去。特別是一些癌癥患者，在進入晚期后，難免備受癌痛折磨，痛不欲生。但這時候，設(shè)若病患自己不表態(tài)，其伴侶或子女都不敢輕言放棄治療。而實際上所謂治療，不過是借助插胃管、導(dǎo)尿管和上呼吸機，勉強維持其生命體征。這究竟是一種人道還是非人道的做法，實在值得深入討論。 ——摘自人民網(wǎng) 魏英杰 臨終是一個怎樣的過程？有生之年，幸好讀到 作者 | 莫小米 本文原載人民網(wǎng) 這篇文章從醫(yī)學(xué)的角度告訴大家臨終的過程，希望大家能有所了解，幫助家人和自己坦然面對。人們關(guān)于臨終的認識普遍有很多誤區(qū)，應(yīng)該好好普及，不要給親人帶來不必要的痛苦！ 一個遭遇車禍的22歲男性被送進了監(jiān)護室，此時的他生命垂危，幾乎不能說話。然后，在長達3個小時的時間里，醫(yī)院不允許家人進入病房看望這個隨時會告別人生的親人，在隨后的時間里，也只允許一個親人每隔2小時進去看望5分鐘。在漫長的等待中，沮喪的女友只好回家了，父母也抵不住身心疲憊睡著了，直到護士通知他們病人已身亡時才驚醒過來。由于痛惜沒能在最后時刻與親人見上一面，說上幾句告別的話，家屬的悲痛驟然升溫…… 這還算不上殘忍。在最后的日子里，病人常常得被動地接受這樣的“待遇”：一是過度治療。有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受創(chuàng)傷性的治療。另一個極端是治療不足，也就是說，病人受到的痛苦和不適直到死亡也沒有得到充分的解脫。 那么，生命在最后的幾周、幾天、幾小時里到底處于什么樣的狀態(tài)？一個人在臨近死亡時，體內(nèi)出現(xiàn)了什么變化？在想什么？需要什么？我們該做什么，不該做什么？怎樣做才能給生命以舒適、寧靜甚至美麗的終結(jié)？ 臨終期一般為10-14天（有時候可以短到24小時）。在這一階段，醫(yī)生的工作應(yīng)該從“幫助病人恢復(fù)健康”轉(zhuǎn)向“減輕痛苦”。 臨終病人常處于脫水狀態(tài)，吞咽出現(xiàn)困難，周圍循環(huán)的血液量銳減，所以病人的皮膚又濕又冷，摸上去涼涼的。你不要以為病人是因為冷，需要加蓋被褥以保溫。相反，即使只給他們的手腳加蓋一點點重量的被褥，絕大多數(shù)臨終病人都會覺得太重，覺得無法忍受。 呼吸衰竭使臨終病人喘氣困難，給予氧氣似乎是順理成章的事。但他們已失去了利用氧氣的能力，此時給他們供氧無法減輕這種“呼吸饑餓”。正確的做法是：打開窗戶和風(fēng)扇，給病床周圍留出足夠的空間。另外，使用嗎啡或其他有類似鴉片制劑的合成麻醉劑是減輕病人喘氣困難和焦慮的最好辦法。 當(dāng)吞咽困難使病人無法進食和飲水時，有些家屬會想到用胃管喂食物和水，但瀕死的人常常不會感到饑餓。相反，脫水的缺乏營養(yǎng)的狀態(tài)造成血液內(nèi)的酮體積聚，從而產(chǎn)生一種止痛藥的效應(yīng)，使病人有一種異常歡欣感。這時即使給病人灌輸一點點葡萄糖，都會抵消這種異常的欣快感。 而且，此時給病人喂食還會造成嘔吐、食物進入氣管造成窒息、病人不配合而痛苦掙扎等后果，使病人無法安靜地走向死亡。靜脈輸液雖然能解決陷入譫妄狀態(tài)病人的脫水問題，但同時帶給病人的是水腫、惡心和疼痛。 在生命的最后階段，甚至在死前三個月之久，不少病人與別人的交流減少了，心靈深處的活動增多了。不要以為這是拒絕親人的關(guān)愛，這是瀕死的人的一種需要：離開外在世界，與心靈對話。 一項對100個晚期癌癥病人的調(diào)查顯示：死前一周，有56%的病人是清醒的，44%嗜睡，但沒有一個處于無法交流的昏迷狀態(tài)。但當(dāng)進入死前最后6小時，清醒者僅占8%，42%處于嗜睡狀態(tài)，一般人昏迷。所以，家屬應(yīng)抓緊與病人交流的合適時刻，不要等到最后而措手不及。 隨著死亡的臨近，病人的口腔肌肉變得松弛，呼吸時，積聚在喉部或肺部的分泌物會發(fā)出咯咯的響聲，醫(yī)學(xué)上稱為“死亡咆哮聲”，使人聽了很不舒服。但此時用吸引器吸痰常常會失敗，并給病人帶來更大的痛苦。應(yīng)將病人的身體翻向一側(cè)，頭枕的高一些，或用藥物減少呼吸道分泌。 瀕死的人在呼吸時還常常發(fā)出嗚咽聲或喉鳴聲，不過病人并不一定有痛苦，此時可用一些止痛劑，使他能繼續(xù)與家屬交談或安安靜靜地走向死亡。記住，沒有證據(jù)表明緩解疼痛的藥物會促使死亡。 聽覺是最后消失的感覺，所以，不想讓病人聽到的話即便在最后也不該隨便說出口。 這幾天，我一再地說，我一再地想——為什么，為什么直到現(xiàn)在，我才讀到了這篇文章?，F(xiàn)在是什么意思？現(xiàn)在是，我的父母已先后去世，而一直到他們生命的最后時光，我沒有和這篇文章相遇，所以在無知中鑄成大錯。 所有的誤解都基于一個前提，我們和臨終者已經(jīng)無法溝通，我們至親的親人已經(jīng)無法講出他們的心愿和需求，我們只好一意孤行。而本來只需要一點點起碼的醫(yī)學(xué)常識，事情并不復(fù)雜。 我想起我抓著父親的手，他像山泉一樣涼。我命令弟弟說：爸爸冷，快拿毯子！現(xiàn)在才知道，他其實并不冷，只是因為循環(huán)的血液量銳減，皮膚才變得又濕又冷。而此時在他的感覺中，他的身體正在變輕，漸漸地漂浮、飛升……這時哪怕是一條絲巾，都會讓他感覺到無法忍受的重壓，更何況一條毯子！ 我想起直到父親咽氣，醫(yī)生才拔下了連接在他身體上的所有的管子，輸氣管、輸液管、心電圖儀……同時我們覺得他幾天幾夜沒進水進食，總是試圖做些哪怕是完全徒勞的嘗試。母親清早送來現(xiàn)榨的西瓜汁，裝在有刻度的嬰兒奶瓶里，我們姐弟每天都在交流著爸爸今天到底喝了多少水。 現(xiàn)在才知道，他其實并不餓。那時候，他已從病痛中解脫出來，天很藍風(fēng)很輕，樹很綠花很艷，鳥在鳴水在流，就像藝術(shù)、宗教中描述的那樣……這時，哪怕給病人輸注一點點葡萄糖，都會抵消那種異常的欣快感，都會在他美麗的歸途上，橫出刀槍棍棒。 父親是個沉默寡言的人，在最后譫妄狀態(tài)中，卻忽然變得喋喋不休，而且是滿口的家鄉(xiāng)話。我擔(dān)心他離我而去，我想喊住他，他毫不理會?，F(xiàn)在才知道，那個時辰，他與外界的交流少了，心靈深處的活動卻異常活躍，也許青春，也許童趣，好戲正在一幕幕地上演。我怎可無端打斷他，將他拖回慘痛現(xiàn)實？ 我應(yīng)該做的，只是靜靜地守著他，千萬千萬不要走開。臨終者昏迷再深，也會有片刻的清醒，大概就是民間傳說的回光返照吧，這時候，他必要找他最牽腸掛肚的人，不能讓他失望而去。 我還記得父親此生表達的最后愿望，是要拔去他鼻子上的氧氣管。可是我們兩個不孝子女是怎樣地違拗了他的意愿啊，我和弟弟一人一邊強按住他的手，直到他的手徹底綿軟。 現(xiàn)在才知道，對于臨終者，最大的仁慈和人道是避免不適當(dāng)?shù)?、?chuàng)傷性的治療。不分青紅皂白地“不惜一切代價”搶救，是多么的愚蠢和殘忍！ 父親走了。醫(yī)生下了定論，護士過來作了最后的處理。一旁看熱鬧的病人和家屬說：兒子、女兒都在，快哭，快喊幾聲嘛?？刹恢獮槭裁矗揖谷灰稽c也哭喊不出來，弟弟也執(zhí)拗地沉默著。現(xiàn)在才知道，聽覺是人最后消失的感覺，爸爸沒有聽到我們的哭泣，不知道他是高興還是難過？ 生和死都是自然現(xiàn)象，這我明白。只是現(xiàn)在才知道，自然竟然把生命的最后時光安排得這樣有人情味，這樣合理，這樣好，這樣的——自然而然，是人自作聰明的橫加干涉，死亡的過程才變得痛苦而又漫長。 一天上午。我突然發(fā)現(xiàn)我對面的同事淚流滿面，一個50多歲的男人的失態(tài)讓我詫異。忙問他怎么了，他告訴我看了上面的文章想起了他母親臨終前情形，他說就像上文描述的那樣，覺得母親冷了給她穿保暖的衣服，蓋厚厚的被子，覺得母親幾天沒有進食，不停給她輸液，他母親想回家，可他堅持讓她住在醫(yī)院。他自認為盡了孝心，可是沒想到給她帶來莫大的痛苦。 人總是要死的，帶著輕松、美麗踏進另一個世界，一定會走得更好。 現(xiàn)在，我讀到了這篇文章。我要保留著它直到最后的時光，如果有可能，我要求我的孩子照此辦理，任我的靈魂作最后的欣快飛翔。