超聲醫(yī)學(xué)科

作者單位：中國硬化網(wǎng)，硬化治療專家組支持單位：中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床推廣項(xiàng)目委員會一、囊腫硬化治療技術(shù)單純性囊腫為腫瘤樣病變，非真性腫瘤。囊腫硬化治療源于腫瘤的消融術(shù)（Tumorablation），由硬化劑（蛋白質(zhì)凝固誘導(dǎo)劑）介導(dǎo)的消融術(shù)，又稱化學(xué)消融（Chemoablation）。該技術(shù)主要由超聲、X射線引導(dǎo)下，完成經(jīng)皮囊腫穿刺，直接抽吸或置管引流囊液，聯(lián)合硬化劑的囊內(nèi)釋放，消融囊壁內(nèi)襯細(xì)胞，滅活分泌囊液功能，使得囊腫逐漸縮小～閉塞，達(dá)到相應(yīng)的癥狀改善。消融術(shù)中有硬化劑沖洗和囊內(nèi)保留兩種方法，歐美則以后者治療方法為主。巨大囊腫，常用經(jīng)皮囊腫造口、置管外引流術(shù)，有利排空囊液和反復(fù)囊內(nèi)硬化劑消融，確保療效。囊腫硬化治療技術(shù)特點(diǎn)為微創(chuàng)、可重復(fù)性好。二、囊腫的硬化治療機(jī)制在抽吸囊液較徹底的囊腫腔內(nèi)，釋放硬化劑，將實(shí)時(shí)產(chǎn)生的化學(xué)消融作用，通過囊壁內(nèi)襯上皮細(xì)胞生物膜的脂質(zhì)蛋白質(zhì)溶解、破壞，引起內(nèi)襯細(xì)胞脫水、變性，凝固性壞死，分泌功能喪失?；瘜W(xué)性消融的同時(shí)使囊壁獲得無菌性炎癥，因纖維蛋白滲出、沉著，囊壁纖維化進(jìn)而囊腔粘連、縮小直至閉合消失。三、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1、肝腎囊腫的直徑≥5cm或有癥狀的囊腫；2、囊腫合并出血或感染；3、多囊腎、多囊肝，消除大囊腔壓迫預(yù)防破裂；4、可疑囊腫惡變，抽液已明確細(xì)胞學(xué)診斷；5、能夠耐受治療，有經(jīng)皮穿刺路徑者。（二）禁忌證1、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受治療；2、凝血障礙，有出血傾向者；3、肝、腎囊腫與膽管、腎竇交通，滑膜囊腫與關(guān)節(jié)腔交通；4、酒精過敏者；5、囊腫定性診斷不明確；6、囊性腫瘤及囊性轉(zhuǎn)移瘤；7、無安全穿刺路徑。四、治療前準(zhǔn)備（一）術(shù)前檢查1、常規(guī)體格、實(shí)驗(yàn)室檢查：包括體溫、心、肺檢查、血常規(guī)、凝血象、肝、腎功能檢查；2、術(shù)前談話，填寫知情同意書；3、禁食5～6h；（二）器械與設(shè)備1、穿刺針，18～20GPTC或軟管EV針等；2、引流管，5～6F豬尾或多功能管引流管，配備相應(yīng)導(dǎo)絲、擴(kuò)張管等；3、超聲設(shè)備：實(shí)時(shí)灰階的顯示功能，高分辨率、有穿刺引導(dǎo)功能，配備3.5～4MHz凸陣探頭，體表的6～7MHz線陣探頭，有相應(yīng)穿刺支架，具備彩色多普勒、超聲造影軟件；4、CT機(jī)具備穿刺引導(dǎo)功能；5、超聲造影劑或X線造影劑6、硬化劑（聚桂醇注射液）；五、治療操作（一）肝腎囊腫及盆腔囊腫1、患者多取仰臥或側(cè)臥位，2%利多卡因局部麻醉至肝、腎的被膜，US、CT掃描、定位后由穿刺通道穿刺，選擇路徑短，避開大血管、神經(jīng)和重要器官的部位進(jìn)針,穿刺成功,造影后應(yīng)盡量抽空囊液，肝、腎囊腫應(yīng)行囊腫造影，排除囊腫與肝內(nèi)膽管、腎竇相通；2、直徑>8cm巨大囊腫可以選擇，經(jīng)皮造口技術(shù)，放置外引流管行負(fù)壓引流，有利囊液排空及硬化劑的囊內(nèi)灌注，1w內(nèi)可以用硬化劑重復(fù)治療2-3次，硬化劑釋放后閉管30min；3、常規(guī)行硬化劑囊內(nèi)保留法，治療完畢以后囑患者仰、俯臥位，左、右側(cè)臥位，轉(zhuǎn)到體位；有利硬化劑與囊壁內(nèi)襯細(xì)胞的接觸、消融；4、硬化劑囊內(nèi)保留的用量囊腫的囊液與硬化劑的置換比例，囊液：硬化劑，4～5：I的療效優(yōu)，即囊液抽取50ml者，取10ml聚桂醇囊內(nèi)保留，硬化劑原液用量應(yīng)<60ml/次。囊液抽吸>300ml者，可以應(yīng)用泡沫硬化劑來控制給藥劑量，提高治療安全性和保證療效，置換比例則不變。泡沫硬化劑的制作：硬化劑：空氣，1:3，泡沫劑型可以擴(kuò)大硬化劑的容積、抗稀釋，將巨大囊腫的用藥量控制在安全范圍以內(nèi)。5、直徑>10cm囊腫需要重復(fù)治療提高療效，抽吸囊液后可因囊壁的萎陷、折疊屏蔽了部分內(nèi)襯細(xì)胞，重復(fù)治療間隔5～7天/次，可以重復(fù)治療2～3次，3～6個(gè)月后復(fù)查，癥狀未完全緩解，囊腫縮小<50%者可酌情考慮再次治療。（二）腱鞘、滑膜囊腫1、根據(jù)二維聲學(xué)像，用7G頭皮針沿囊腫長軸，對應(yīng)雙針穿刺，腱鞘囊腫沒內(nèi)襯細(xì)胞，囊液為膠原組織粘液樣變性成分，抽吸囊液時(shí)，可以先取注射用水3～5ml做囊內(nèi)的囊液稀釋、沖洗，注水端的對側(cè)端則負(fù)壓回抽，然后交換注水、抽吸端完成抽吸，直至抽空囊液，硬化劑囊內(nèi)注射，注射量以抽空的囊腫表面張力還原到術(shù)前張力即可。2、關(guān)節(jié)周圍的滑膜囊腫，應(yīng)排除與關(guān)節(jié)腔相通，再做硬化術(shù)。應(yīng)用雙針技術(shù)沖洗、抽吸囊液，可以應(yīng)用泡沫硬化劑，一端吸引、一端團(tuán)注，泡沫制劑在超聲監(jiān)視下有理想的示蹤作用，有利了解硬化劑在囊內(nèi)彌散和分布的信息。3、術(shù)后取彈力繃帶做局部包扎3天，緩解局部癥狀。（三）囊腫術(shù)后反應(yīng)的處置1，疼痛：硬化劑沿著穿刺針道溢出，流入臟器包膜下或腹腔內(nèi)而引起，通常1～3天自行緩解，如疼痛時(shí)間延長、加劇者應(yīng)排除出血和感染，及時(shí)予以鎮(zhèn)痛和對癥處置。2，發(fā)熱：術(shù)后一周內(nèi)可以出現(xiàn)低熱，體溫常在38℃左右，常為壞死組織的吸收所致的發(fā)熱，對于低熱無需處理，體溫達(dá)39℃以上可以給予藥物或物理降溫處置。發(fā)熱持續(xù)不退者可以再次行囊腫穿刺抽吸囊液+甲硝唑沖洗。3，醉酒反應(yīng)：患者可出現(xiàn)皮膚潮紅、頭暈、多語和心率加快等，通常硬化劑治療30min左右血液中的吸收濃度達(dá)到峰值，2～3h后隨著藥物的代謝反應(yīng)逐漸消失，聚桂醇的T50<9min。4，囊腫出血：出血多發(fā)生在術(shù)中囊液抽吸將盡時(shí)，因穿刺針先端劃傷囊壁或抽吸過程的負(fù)壓吸引過大引起囊壁的撕裂，硬化劑有局部止血作用，治療是應(yīng)注意調(diào)整針頭的囊內(nèi)位置、減慢抽吸頻率，調(diào)整患者呼吸幅度等操作，避免因出血過多而中斷治療。5，感染：囊腫合并感染暫時(shí)不屬硬化治療適應(yīng)證，可先行囊腫抽吸、引流后+抗生素沖洗，感染控制以后再給予硬化治療。術(shù)中注意無菌操作避免創(chuàng)面、器械的污染以降低感染的發(fā)生。六、療效隨訪囊腫硬化治療后1～2個(gè)月內(nèi)通常縮小不明顯，治療后數(shù)周內(nèi)甚至有增大改變，多與囊壁無菌性炎癥的滲出增加有關(guān)，治療后超聲囊腫療效觀察，通常在硬化術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)間段縮小、吸收最為明顯，6個(gè)月以后回縮速度將下降，囊腫越大所需吸收的時(shí)間越長，所以療效應(yīng)在術(shù)后的3～6個(gè)月后做出評估較為客觀。2015年3月

現(xiàn)在的患者文化水平普遍較高，對某些疾病現(xiàn)象也會有一定的了解。但有時(shí)候，某個(gè)與腫瘤相關(guān)的征象會被一部分患者直接聯(lián)想或者100%對號入座，讓人啼笑皆非?！扳}化”就是這么個(gè)玩意兒！隨著超聲檢查的廣泛普及以及研究的深入，超聲對于乳腺及甲狀腺腫瘤的診斷水平逐漸提高。其中是否存在“鈣化”以及“鈣化”的大小、形狀、數(shù)量等都是是鑒別腫瘤良惡性的重要指征。其實(shí)所謂的“鈣化”，是指人體除了骨頭和牙齒（富含鈣質(zhì)）等以外的組織內(nèi)出現(xiàn)了鈣質(zhì)，它預(yù)示著全身或身體局部的疾病。比如肺結(jié)核治愈后留下的肺部鈣化；乳腺或甲狀腺腫瘤或炎癥可引起局部的鈣化：前列腺鈣化多與炎癥相關(guān)；甲狀旁腺功能亢進(jìn)造成全身多處鈣質(zhì)的沉積（腎結(jié)石、血管鈣化等）。鈣化在超聲下表現(xiàn)為非常明亮的塊狀或點(diǎn)狀物（圖1），形狀各異，甚至更為神奇是在腫瘤周圍均勻形成鈣化，表現(xiàn)為雞蛋殼樣的改變（圖2），由此驚嘆于命運(yùn)之神的造化。圖1圖2鈣化在乳腺或甲狀腺病變良惡性鑒別中存在重要作用。針對腫瘤而言，眾多研究認(rèn)為，鈣化顆粒越粗大，則預(yù)示癌組織分化越好，惡性程度越低。其實(shí)，甲狀腺或乳腺惡性腫瘤中出現(xiàn)的鈣化有以下可能的原因：1）癌細(xì)胞生長迅速，癌灶局部供血不足，導(dǎo)致壞死，形成鈣化灶；2）特別是乳腺癌，癌細(xì)胞可以分泌大量的鈣質(zhì)，造成鈣質(zhì)沉積。這類鈣化多為微小鈣化，多小于2毫米，超聲下表現(xiàn)為針尖樣、顆粒樣、點(diǎn)狀、砂粒樣亮點(diǎn)（圖3，圖4）。微小鈣化是超聲診斷甲狀腺癌重要指標(biāo)，其診斷正確率約為83%～95%。圖3圖4甲狀腺或乳腺良性疾病中的鈣化亦有以下可能的原因：1）炎癥、血腫吸收機(jī)化后形成壁或分隔的鈣化；2）良性腫瘤（如腺瘤）病變由于纖維組織致密，常發(fā)生膠原變性及玻璃樣變，或?qū)е骡}化或骨化。這類鈣化多變現(xiàn)為粗大鈣化，大于2毫米，超聲表現(xiàn)為團(tuán)塊狀、片狀、弧形或其他不規(guī)則形態(tài)的明亮物（圖5）。圖5因此，超聲提示鈣化，患者則需先了解清楚是粗大還是微小鈣化，否則嚇?biāo)雷约旱貌粌斒А．?dāng)然對于因微小鈣化而疑似甲狀腺癌者，因癌癥本身進(jìn)展比較緩慢，可以淡定的選擇時(shí)間手術(shù)或者進(jìn)行穿刺活檢進(jìn)行進(jìn)一步的明確診斷；而一旦懷疑乳腺惡性腫瘤，只要適合手術(shù)，則立馬動刀，這樣可以及時(shí)切除腫瘤。當(dāng)然，超聲沒有發(fā)現(xiàn)鈣化不代表沒有，對于乳腺檢查而言，鉬靶也是一種非常重要的檢查手段，因?yàn)樗鼘︹}化更加敏感，但是它利用的是Ｘ線原理，產(chǎn)生輻射傷害，不能常做。

某日，叫號器順呼老劉。老劉年約60歲，讓人驚訝的是，他進(jìn)診室后的第一要事不是躺在床上寬衣解帶準(zhǔn)備接受超聲檢查，而是從隨身的手提包中艱難翻出一個(gè)白色尼龍袋來。于是我好奇的問：“您這是干啥？”老劉有條不紊的回答：“膽囊結(jié)石，打算做保膽手術(shù)，醫(yī)生要求做什么荷包蛋試驗(yàn)；這不，一大清早跑路邊小攤上煎了兩個(gè)荷包蛋，一直捂在包里，你看看現(xiàn)在還熱著呢！醫(yī)生，現(xiàn)在可以吃了嗎？”聽著老劉的敘述，我的大腦同時(shí)在高速運(yùn)轉(zhuǎn)回憶。十幾年前在大學(xué)教科書上見過這個(gè)試驗(yàn)的介紹，如今只知其名，卻不知如何操作了。還好本人睿智，腦海中靈光一閃，于是起身，告訴老劉：“先別吃，等我上趟廁所！”老劉實(shí)誠，準(zhǔn)奏！其實(shí)我真的沒上廁所，而是躲在科室的某一個(gè)暗角，以迅雷不及掩耳之勢打開4G網(wǎng)絡(luò)，查起了度娘。不得不驚嘆于這網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)的時(shí)代，不到半分鐘，度娘幫我找回了大學(xué)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識的片段記憶。自“廁所”回來，我容光煥發(fā)，自信滿滿?！袄蟿?，膽囊超聲檢查需要檢查前一天晚上晚餐后禁食，第二天早上空腹，您是否已經(jīng)做到？”“是的，我是遵守醫(yī)囑的模范。”“那就好，先躺下，在吃下您的荷包蛋之前，先讓我給您的膽囊做個(gè)初步的了解，記錄膽囊的形態(tài)、大小（長徑、橫徑、寬徑）及膽囊壁光滑程度、膽囊內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)量等?！崩蟿⑸韽?qiáng)力壯，做一個(gè)躺下左側(cè)身的姿勢輕松自如，在我獲得以上膽囊及膽囊結(jié)石的信息并記錄到報(bào)告書寫系統(tǒng)中之后，老劉終于獲得了享受美食的特權(quán)。老劉的胃口實(shí)在好，一眨眼功夫，兩個(gè)荷包蛋已下肚中，老人家很滿意的打了一個(gè)嗝。我順勢吩咐：“老劉，荷包蛋已吃下，可以先出去溜達(dá)溜達(dá)，踩踩馬路，半個(gè)小時(shí)及一個(gè)小時(shí)后都要到我這里報(bào)道一次，我要重新檢查您的膽囊，并記錄相關(guān)信息?！崩蟿⒑軡M意的出了診室，乘呼叫下一患者的時(shí)間空擋，我掏出手機(jī)，打開計(jì)算器，運(yùn)用容積公式Ｖ=π/６（長徑×寬徑×橫徑）以迅雷不及掩耳的速度計(jì)算出服用荷包蛋之前膽囊的容積。智能手機(jī)真的是現(xiàn)代人身邊的“哆啦A夢”。老劉是個(gè)守時(shí)的人，半小時(shí)及一小時(shí)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，如約出現(xiàn)在診室內(nèi)，按之前的檢查方法記錄下有關(guān)膽囊的相關(guān)信息，并做了前后對照。拿著最終結(jié)果，我忐忑不安的和老劉做了一次細(xì)致交流?！袄蟿?，您吃下荷包蛋前后膽囊大小并沒有發(fā)生改變，很遺憾的告訴您，您的保膽計(jì)劃估計(jì)要泡湯了！”“為什么？”老劉一臉的愕然?！按衣蚰忉專　薄昂砂霸囼?yàn)，因其蛋白油脂含量高，在醫(yī)學(xué)上又稱作“脂餐試驗(yàn)”。先空腹時(shí)通過超聲檢查膽囊充盈情況：如果充盈良好，證明膽汁分泌正常，然后吩咐患者吃下油煎荷包蛋，讓膽囊反應(yīng)性收縮，使膽汁排出。如果膽汁正常排出，則膽囊會縮小，證明膽囊功能良好；如膽汁不能正常排出，則膽囊不會縮小甚至增大，證明膽囊功能異常。我們會通過超聲檢查計(jì)算獲得脂餐前后膽囊的容積，計(jì)算膽囊收縮率[（脂餐前膽囊容積一脂餐后膽囊容積）／脂餐前膽囊容積x 100％]來評估膽囊收縮功能。如膽囊收縮率<30%，或進(jìn)食脂餐后膽囊容積沒有縮小甚至增加的，則提示膽囊收縮功能不良，而保膽手術(shù)的的適應(yīng)證之一就是要求脂餐試驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率>30%?！崩蟿⑷粲兴?，不過很快回過神來：“那只能聽天由命了，只好切除膽囊了?！蔽夷克屠蟿⒊隽嗽\室，心里默默祝福：祝手術(shù)順利，早日康復(fù)?；叵胝麄€(gè)診斷及與老劉的交流過程，我心惶恐愧疚，在于對“荷包蛋試驗(yàn)”知識點(diǎn)的遺忘；但同時(shí)又覺慶幸，在于超級強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)、度娘瞬間化解了我記憶遺忘的尷尬。是的，“荷包蛋試驗(yàn)”如同一粒微小的塵埃，被我塵封在記憶的角落，這不怪我，而是膽囊切除術(shù)治療的盛行一百多年，讓保膽手術(shù)暗淡，直接使得該試驗(yàn)失去了市場。使用少了，便也靠邊，只有被遺忘的份。其實(shí)“荷包蛋試驗(yàn)”的原理非常簡單。膽囊收縮運(yùn)動是通過人體內(nèi)的一種重要激素進(jìn)行調(diào)節(jié)的，它就是膽囊收縮素。當(dāng)人體進(jìn)食后，食物中的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物、脂肪等可刺激小腸釋放膽囊收縮素，從而促進(jìn)正常膽囊收縮，一般40至60分鐘可使膽囊達(dá)到最大收縮，可以縮小到原來的1/3～1/2。但是個(gè)別人群對脂餐（荷包蛋）反應(yīng)不敏感，可以適當(dāng)延長觀察時(shí)間，在脂餐后2小時(shí)重復(fù)測量膽囊收縮率再下判斷。超聲檢查因具有簡便、實(shí)時(shí)、無刨、費(fèi)用低廉、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，被用于“荷包蛋試驗(yàn)”的首選檢查方法。其實(shí)“荷包蛋試驗(yàn)”的重出江湖與近年來各種保膽手術(shù)的回潮有關(guān)。隨著影像醫(yī)學(xué)及內(nèi)鏡學(xué)的快速發(fā)展，以及所謂的科研創(chuàng)新掛帥，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保留膽囊切除息肉或取出結(jié)石等手術(shù)方法受到臨床醫(yī)生的喜歡及患者的接受。但是，一直以來，膽囊切除術(shù)是大家公認(rèn)的治療膽囊結(jié)石的首選及最有效的治療方法，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)被奉為治療膽囊結(jié)石（息肉）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此也就重新出現(xiàn)了“切膽派”與“保膽派”共存且斗爭的局面。保膽派認(rèn)為膽囊不僅具有儲存膽汁、濃縮膽汁、促進(jìn)消化的作用，它還具有免疫功能、調(diào)節(jié)膽管壓力等功能，膽囊一旦切除，膽囊的所有生理功能將完全喪失（那是當(dāng)然，因?yàn)闆]有膽囊了）。同時(shí)他們認(rèn)為切除膽囊會對人體產(chǎn)生諸多影響，如術(shù)后腹瀉、反流性胃炎、反流性食管炎、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽管損傷、膽總管結(jié)石及結(jié)腸癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌、食管腺癌的發(fā)生率較正常人增高等，其機(jī)理可能與膽囊切除后次級膽酸增高、免疫功能被破壞有關(guān)。微創(chuàng)保膽取石術(shù)（切除息肉）相對于膽囊切除術(shù)而言，最大的優(yōu)點(diǎn)是去除疾病的同時(shí)保留了膽囊的功能，而且保持了人體器官的完整性，更符合微創(chuàng)的理念。保膽派認(rèn)為對于有良好膽囊功能的病例，保膽手術(shù)還是可行的。他們總結(jié)出膽囊結(jié)石保膽手術(shù)的適應(yīng)癥如下:（1）膽囊壁光滑，無明顯增厚，膽囊功能良好，“荷包蛋試驗(yàn)”膽囊收縮率>30%；（2）膽總管、膽囊管通暢；（3）患者無右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微，炎性反應(yīng)輕；（4）患者有明確的保膽要求；（5）結(jié)石單發(fā)或多發(fā)不超過3個(gè)。切膽派認(rèn)為保膽手術(shù)需要直接面對的就是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)問題，國外報(bào)道經(jīng)1～19年隨訪，總復(fù)發(fā)率為34．6％，國內(nèi)報(bào)道也與這個(gè)數(shù)據(jù)接近，這個(gè)復(fù)發(fā)率還是不可小覷的。正因?yàn)槟懩胰∈g(shù)后的結(jié)石高復(fù)發(fā)率，客觀上促進(jìn)了膽囊切除術(shù)的普及。膽囊切除術(shù)始于1882年，距今已有130余年，治療效果已通過時(shí)間證明。另外單純針對膽囊結(jié)石而言，膽囊內(nèi)的結(jié)石與膽囊自身炎癥是互為因果的，結(jié)石促使膽囊炎癥加重，膽囊炎癥反過來促進(jìn)結(jié)石的形成，因此有結(jié)石的膽囊本身就是一個(gè)病變的膽囊，切除有病變的膽囊則是治本之舉，也解決了膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊癌變等諸多嚴(yán)重問題，收益大于風(fēng)險(xiǎn)。保膽手術(shù)僅將結(jié)石取出，卻保留了一個(gè)有病變的膽囊。切膽派認(rèn)為“荷包蛋試驗(yàn)”僅僅是評價(jià)膽囊的收縮功能，并不能評價(jià)膽囊對膽汁的濃縮功能及膽囊免疫功能，因此該試驗(yàn)作用有限，如單純通過評價(jià)膽囊的收縮功能就決定切膽還是保膽，過于草率。同時(shí)保膽手術(shù)是否影響膽囊的濃縮功能、免疫功能也沒有有效的手段進(jìn)行評價(jià)。保膽派所說的保留膽囊功能，也只是所謂的膽囊收縮功能。其實(shí)膽囊功能非常有限，并非心臟、肝臟一樣對人體不可或缺。回顧歷史，保膽與切膽之爭一直貫穿其中，延綿近百余年至今，超聲檢測下的“荷包蛋試驗(yàn)”只是保膽派可利用的工具及砝碼。保膽派將遺忘的“荷包蛋試驗(yàn)”從沉睡中呼喚出來，重出江湖，超聲醫(yī)生們快接著。2015-10-31 葉瑞忠 書于杭州