羅佛全
主任醫(yī)師
4.0
麻醉科嚴美娟
主任醫(yī)師
4.0
麻醉科樓小侃
主任醫(yī)師
4.0
麻醉科伍小敏
主任醫(yī)師
4.0
麻醉科王文元
副主任醫(yī)師
4.0
麻醉科沈社良
主任醫(yī)師
4.0
麻醉科葛云芬
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科駱曉攀
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科張運龍
主任醫(yī)師
3.9
麻醉科方俊標
副主任醫(yī)師
3.9
趙有成
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科樓正
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科邵禮華
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科張文蕓
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科錢軍
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科何列
副主任醫(yī)師
3.9
麻醉科王偉
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科劉景全
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科吳佳
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科嚴蔚
主治醫(yī)師
3.8
蔡放
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科陳龍
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科陳普善
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科陳悅
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科代樂
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科郎俊慧
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科丁國棟
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科韓亮
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科何瑩
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科李前君
主治醫(yī)師
3.8
陸玲
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科駱筱亭
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科毛慧
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科錢丹玲
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科汪俊愷
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科王宏法
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科王瑜
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科徐瓊
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科于泳健
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科張紅
主治醫(yī)師
3.8
周樂平
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科翟雯
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科邵一儷
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科汪昕
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科徐衛(wèi)財
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科章益平
主治醫(yī)師
3.8
麻醉科吳蕭林
醫(yī)師
3.8
麻醉科劉煜
醫(yī)師
3.8
麻醉科劉金濤
醫(yī)師
3.8
麻醉科陳嘉寶
醫(yī)師
3.8
患者徐某某,男性,80歲 左下肢缺血性疼痛2月,左足第四趾壞死潰亂2周,左小腿萎縮,VAS 5-8分 ,患者截除左足第四趾后疼痛依舊,同時出現(xiàn)第三趾壞死。查體:痛苦面容,呼吸急促,血壓偏高,心率快,左下肢皮溫低于右下肢,左足背動脈搏動極弱。左足第1,2趾皮膚略發(fā)黑 ,第3趾壞死,第四趾截趾術(shù)后, 當日在 CT 引導下行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),給與1%Lidocaine15ml, 5分鐘后,患側(cè)皮溫迅速上升,患者自感疼痛明顯減輕,同時呼吸逐步平穩(wěn),血壓明顯降低。接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)阻滯?;夭^(qū)后測皮溫,左下肢36.5度,右下肢35.5度。左足背動脈搏動明顯。術(shù)后第二天患者完全無痛。自覺體力恢復較快,食欲好。 連續(xù)阻滯一周后,患者疼痛明顯減輕,VAS 0-4分,左小腿皮膚彈性增加,與右下肢無明顯差異,左足第1,2趾皮膚顏色變淺。擬行無水酒精腰交感神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。
概述 “三叉神經(jīng)痛”有時也被稱為“臉痛”,是在一種在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見病之一,也是國際公認的疑難雜癥之一。多數(shù)三叉神經(jīng)痛于40歲起病,多發(fā)生于中老年人,女性尤多,其發(fā)病右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點是,在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi),發(fā)生驟發(fā),驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、刷牙或微風拂面時都會導致陣痛,三叉神經(jīng)痛患者常因此不敢擦臉、進食,甚至連口水也不敢下咽,從而影響正常的生活和工作。有人稱此痛為“天下第一痛”。 分類 三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性(癥狀性)三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類,其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛:是指找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛。可能是由于供應血管的硬化并壓迫神經(jīng)造成,也可能是因為腦膜增厚、神經(jīng)通過的骨孔狹窄造成壓迫引起疼痛。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛:是指由于腫瘤壓迫、炎癥、血管畸形引起的三叉神經(jīng)痛。此型有別于原發(fā)性的特點,疼痛常呈持續(xù)性,并可查出三叉神經(jīng)鄰近結(jié)構(gòu)的病變體征。 病因和臨床診斷 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制尚不清楚,但多數(shù)認為其病變在三叉神經(jīng)的周圍部分,即在三叉神經(jīng)半月節(jié)感覺根內(nèi)。根據(jù)顯微外科和電鏡觀察,可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素有關(guān),而引起疼痛發(fā)作。 臨床特點:驟然發(fā)作,無任何先兆,多為一側(cè)。發(fā)作時,疼痛劇烈如刀割、電擊一樣 ,持續(xù)數(shù)秒至 1- 2分鐘,常伴有面肌抽搐、流淚、流涎、面潮紅、結(jié)膜充血等癥狀,隨著病情的加重,間歇期愈來愈短,發(fā)作愈加頻繁,經(jīng)過一次強烈的疼痛刺激,使病人精神異常緊張,終生難忘,造成極大的痛苦。 由于三叉神經(jīng)痛的病因?qū)W和病理學至今還不清楚,所以,治療的目的應是長期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法至今仍是多種多樣??纱蟾欧譃闊o創(chuàng)和有創(chuàng)治療方法。無創(chuàng)治療方法包括藥物治療、中醫(yī)中藥針灸療法、理療和頭部伽瑪?shù)吨委煹取_m用于病程短、疼痛較輕的患者。也可作為有創(chuàng)治療方法的補充治療。有創(chuàng)治療方法包括手術(shù)療法、注射療法、射頻熱凝療法、伽瑪?shù)吨委煛?治療方法 一、一般療法 (一) 藥物療法 1.卡馬西平(carbamazepine) 開始每日2次,以后可每日3次。每日0.2~0.6g,分2~3次服用,每日極量1.2g。服藥24~48h后即有鎮(zhèn)痛效果。 2.苯妥英鈉(sodium phenytoin) 別名大侖?。╠ilantin),為白色粉末,無臭,味微苦。易溶于水,幾乎不溶于乙醚或氯仿,在空氣中易潮解。 (二)中藥治療 中醫(yī)學認為,三叉神經(jīng)痛屬“頭痛”、“偏頭痛”、“面痛”等范疇。古醫(yī)書中有“首風”、“腦風”、“頭風”等名稱記載,如《素問.風論》:“首風之狀,頭面多汗惡風,當先風1日則病甚,頭痛不可以出內(nèi)?!庇行┤嫔窠?jīng)痛患者,經(jīng)服用中藥后可收到一定的治療效果,可使疼痛發(fā)作停止或減輕。上海灘中醫(yī)名家李醫(yī)生獨創(chuàng)“東方頭痛散”中藥方劑獨特絕招治療“三叉神經(jīng)痛”有顯著療效!三十多年治療“三叉神經(jīng)痛”的豐富臨床經(jīng)驗;權(quán)威專業(yè)、成功高效治療“三叉神經(jīng)痛”。中醫(yī)對于本病主張辨證施治,根據(jù)不同的類型,給與針對性的治療。對于風邪外襲型,主張治宜活血化瘀,祛風止痛。對于肝火上炎型,采用滋陰潛陽,降火熄風.(三)針灸治療 1.普通針刺療法 針灸治療在臨床上應用方便,安全快捷,副作用小。主穴:風池、翳風、下關(guān)、手三里、合谷。配穴:第1支疼痛者加太陽,陽白,撈竹,頭維。第2、3支疼痛者加太陽、四白、下關(guān)、聽 會、地倉、承漿、迎香。行重刺激法,并留針,也可用電刺激治療機作電針治療。 2.針刺三叉神經(jīng)周圍支 針刺眶上孔,眶下孔、后上齒槽孔及頦孔,直接針刺三叉神經(jīng)周圍支,待出現(xiàn)同側(cè)分支的分布區(qū)疼痛及麻脹反應,而獲迅速的鎮(zhèn)痛效果。所持針刺手法,系提插捻轉(zhuǎn)強刺激,不論陰陽補瀉,對初針患者采用臥位,手法宜輕,以免引起暈針,或產(chǎn)生懼怕情緒。 3.利用蜜蜂針刺療法:蜜蜂蜇針中含有的蜂針液,對神經(jīng)系統(tǒng)有明顯作用。結(jié)合針灸原理取穴治療,往往收到良好效果。 二、三叉神經(jīng)周圍支封閉療法 三叉神經(jīng)周圍支封閉是臨床治療三叉神經(jīng)痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神經(jīng)分支通過的骨孔,如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼腭孔等。所用藥物包括無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、鏈霉素等。三叉神經(jīng)周圍支封閉治療止痛范圍局限,其效果與操作者的技術(shù)水平和患者的病情程度也關(guān)系密切,因此,多數(shù)病人在半年至2年內(nèi)復發(fā)。 三叉神經(jīng)周圍支阻滯根據(jù)注射部位分為:眶上神經(jīng)阻滯術(shù),眶下神經(jīng)阻滯術(shù),后上齒槽神經(jīng)阻滯術(shù),上頜神經(jīng)阻滯術(shù),頦神經(jīng)阻滯,下齒糟神經(jīng)阻滯和下頜神經(jīng)阻滯術(shù)。 三、半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法 采用半月神經(jīng)節(jié)阻滯治療三叉神經(jīng)痛目前己在國內(nèi)外廣泛使用,多年來,這一注射療法已被證明是有效的,它的確能恒久地治愈三叉神經(jīng)痛。但因其注射技術(shù)較難掌握,主要是穿刺操作的準確性難以把握,因此,治療效果隨著各人的技術(shù)不同而大有出入。經(jīng)卵圓孔刺入顱腔內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié),注入甘油、無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、阿霉素等神經(jīng)毀損藥物,以阻滯三叉神經(jīng)第2、3支甚至全部的三支,可獲得長時間的阻滯效果。用于治療頑固性三叉神經(jīng)痛、頜面部癌痛及帶狀皰疹后遺痛。 治療適應證 1、本注射療法適用于一切較嚴重而頑固的三叉神經(jīng)痛患者,尤其是具有開顱手術(shù)禁忌的老弱及慢性病患者。2、三叉神經(jīng)痛同時累及第2、3支,1、2支或全部3支,并經(jīng)各周圍支阻滯無效者。3、頑固的面部帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛。 并發(fā)癥 半月神經(jīng)節(jié)阻滯可能引起的一些并發(fā)癥,大多是由于穿刺(無儀器定位的徒手穿刺)方向不準或進針過深損傷附近的血管、腦神經(jīng)和組織,或乙醇(我院使用安全性高的藥物——醫(yī)用高純度甘油)劑量較大并流入蛛網(wǎng)膜下隙引起損害。并發(fā)癥的發(fā)生率是非常低的。半月神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥經(jīng)過努力大多可以避免。 并發(fā)癥主要有: 阻滯范圍內(nèi)感覺喪失或異常;眩暈綜合征;咀嚼困難 ;腦神經(jīng)損害;.同側(cè)角膜炎、角膜潰瘍等。 注射療法和開顱手術(shù)的關(guān)系是可以互相補充的。手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛近年來已很少。適用于開顱手術(shù)的患者,都應先行注射治療,凡行開顱手術(shù)未能成功者,或手術(shù)治療效果不好,或手術(shù)后復發(fā)的患者,注射療法也可收到很好的效果。 四、射頻熱凝療法 射頻熱凝療法是利用高溫作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位,使其蛋白質(zhì)凝固變性,從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導。目前,CT引導下行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝療法在臨床較廣泛,熱凝術(shù)的治療效果良好,且嚴重并發(fā)癥較少,至今尚無死亡的病例報道,是治療三叉神經(jīng)痛較為理想的方法之一。五、周圍神經(jīng)撕脫術(shù) 有的專家認為供養(yǎng)三叉神經(jīng)的動脈發(fā)生硬化、缺血,以致神經(jīng)纖維營養(yǎng)代謝紊亂而發(fā)生變性。遠心端神經(jīng)周圍纖維組織增生對血管的壓迫使血供進一步減少,加重神經(jīng)變性,導致神經(jīng)纖維脫髓鞘而發(fā)生“短路串電”現(xiàn)象。因此,在臨床上出現(xiàn)了周圍神經(jīng)撕脫術(shù),進行該手術(shù)時,應盡可能多地向近心端撕脫,以防止手術(shù)后三叉神經(jīng)痛復發(fā)。由于該方法對多支痛或深部痛三叉神經(jīng)痛的治療捉襟見肘,效果不佳,因此應用不多。 六、半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫法 球囊壓迫法是國際上八十年年代開始用于治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù)?;颊卟捎萌砺樽?、氣管插管和控制呼吸。由于穿刺操作者的熟練程度不同,麻醉時間在20分鐘~160分鐘。所以要求麻醉隨時終止,患者盡快清醒。在X線屏幕下進行半月神經(jīng)節(jié)穿刺術(shù)。將有針芯的14號穿刺針經(jīng)面部皮膚穿刺。穿刺針停在卵圓孔,并拔出針芯,經(jīng)穿刺針將Fogarty球囊放入半月神經(jīng)節(jié)。用注射器接球囊外的導管接頭,注入1~2ml液體,使球囊脹大,形成大約為1×1.5cm的梨形囊(X線屏幕下所見),并維持數(shù)分鐘。在壓迫結(jié)束后抽出液體,脹大的球囊復原。把球囊與穿刺針一起拔出,壓迫穿刺點止血。整個操作過程均在X線屏幕下進行。手術(shù)成功率在90%左右,但半年后復發(fā)再次治療有效,遠期效果待觀察。 七、三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù) 自從Dandy 1934年首先提出血管壓迫三叉神經(jīng)根能導致三叉神經(jīng)痛的論點以后,一些臨床資料也表明血管壓迫三叉神經(jīng)是三叉神經(jīng)痛的原因之一。許多學者因此采用神經(jīng)血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。 (一) 常用方法 目前治療三叉神經(jīng)痛常用的開顱手術(shù)有:經(jīng)顱中窩三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)、三叉神經(jīng)根解壓術(shù)和顱后窩三叉神經(jīng)根微血管解壓術(shù)。 (二)手術(shù)操作技術(shù) 常規(guī)消毒后,采用2%利多卡因作耳后標記線內(nèi)浸潤麻醉或全麻。沿標記線作切口,用顱骨鉆緊靠乙狀竇后緣鉆開一直徑大約為2cm大的骨窗(將骨屑收集備用)。在手術(shù)顯微鏡下將小腦向后上方輕輕牽開,用2~3mm寬帶吸引管的微型腦壓板由此放入達三叉神經(jīng)根部,自神經(jīng)出腦橋處向遠端探查血管壓迫及其他病灶情況。在神經(jīng)與血管之間夾放一塊自體小肌片。將受血管壓迫的神經(jīng)包繞起來與血管隔開。此時囑患者自己用手撞擊扳機點及做平時易誘發(fā)疼痛的某些動作,若無疼痛則達到減壓目的。逐層縫合關(guān)閉切口。 (三)影響手術(shù)效果主觀滿意度的因素 三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓治療,雖長期療效各報道不一,但仍可作為一種可行方法應用。以往遠期療效隨訪多偏重客觀因素,缺乏了解患者對治療效果的主觀滿意度,而后者對于從整體判斷三叉神經(jīng)顯微血管減壓效果也是重要的。影響主觀滿意度的一些因素包括: 1、三叉神經(jīng)痛是一個給患者帶來極大痛苦,而各種治療方法又均無十分理想效果的一種疾患。因而隨訪中發(fā)現(xiàn),盡管客觀上患者手術(shù)后疼痛未徹底消失,留有輕微疼痛或疼痛復發(fā),但疼痛程度輕,又改變了手術(shù)前疼痛不能為藥物所控制的狀況,或伴有輕度并發(fā)癥者,主觀上患者仍對本手術(shù)的效果表示滿意。對于這種客觀和主觀上不一致性,患者自我對比手術(shù)前那種難以忍受的疼痛與手術(shù)后的情況,得出正確的選擇是可以理解的,這也為采用顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛增強了信心。隨訪中患者較高的滿意度表明,此手術(shù)仍不失為三叉神經(jīng)痛治療的較好方法。 2、 手術(shù)后早期治愈率并不可靠。隨訪中發(fā)現(xiàn),手術(shù)后疼痛未緩解或未完全緩解者大多數(shù)表示不滿意。這些患者均為開展顯微血管減壓手術(shù)早期的病例。近年來由于注重了受累血管的識別,尤其是那些無名小動脈與三叉神經(jīng)相交叉或在腦干處相接觸,或多根侵犯血管存在或動脈環(huán)隱蔽的情況,對靜脈壓迫電凝切斷,也采用完全切開神經(jīng)周圍增厚的蛛網(wǎng)膜,以伸直三叉神經(jīng)根的方法,皆獲得了滿意的效果。 3、在顯微血管減壓手術(shù)后,盡管疼痛緩解,如果仍遺留有面部感覺障礙或聽力障礙等并發(fā)癥,患者是不會滿意的。行血管減壓不僅僅為了緩解疼痛,還必須注意保留神經(jīng)功能,這是有別于三叉神經(jīng)痛其他外科方法的重要一點。 預防 1、飲食要有規(guī)律,宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物,因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者,則要進食流食,切不可吃油炸物,刺激性食物,海鮮產(chǎn)品以及熱性食物等;飲食要營養(yǎng)豐富,平時應多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品;多食新鮮水果,蔬菜及豆制類,少食肥肉多食瘦肉,食品以清淡為宜。 2、吃飯漱口,說話,刷牙,洗臉動作宜輕柔,不宜食用刺激性食物,以免誘發(fā)板機點而引起三叉神經(jīng)痛。 3、注意頭、面部保暖,避免局部受凍、受潮,不用太冷、太熱的水洗面;平時應保持情緒穩(wěn)定,不宜激動,常聽柔和音樂,心情平和,保持充足睡眠。 4、保持精神愉快,避免精神刺激;盡量避免觸及“觸發(fā)點”;起居規(guī)律,室內(nèi)環(huán)境應安靜,整潔,空氣新鮮。適當參加體育運動,鍛煉身體,增強體質(zhì)。 三叉神經(jīng)痛要與以下幾種疾病相鑒別 1、牙痛:三叉神經(jīng)痛常誤診為牙痛,往往將健康牙齒拔除,甚至拔除全部牙齒仍無效,故應注意。牙病引起的疼痛為持續(xù)性疼痛,多局限于齒齦部,局部有牙痛及致病病變,X線及牙科檢查可以確診。 2、副鼻竇炎:如額竇炎、上頜竇炎等,為局限性持續(xù)性痛,可有發(fā)熱、鼻塞、濃涕及局部壓痛等。 3、青光眼:單側(cè)青光眼急性發(fā)作誤診為三叉神經(jīng)第1支痛,青光眼為持續(xù)性痛,不放射,可有嘔吐,伴有球結(jié)合膜充血、前房變淺及眼壓增高等。 4、顳頜關(guān)節(jié)炎:疼痛局限于顳頜關(guān)節(jié)腔,呈持續(xù)性,關(guān)節(jié)部位有壓痛,關(guān)節(jié)運動障礙,疼痛與下頜動作關(guān)系密切,可行X線及??茩z查協(xié)助診斷。 5、偏頭痛:疼痛部位超出三叉神經(jīng)范圍,發(fā)作前多有視覺先兆,如視力模糊、暗點等,可伴嘔吐。疼痛為持續(xù)性,時間長,往往半日至1-2日。 6、三叉神經(jīng)炎:病史短,疼痛呈持續(xù)性,三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏或減退,可伴有運動障礙,在受累的三叉神經(jīng)分支有明顯壓痛。神經(jīng)炎多在感冒或副鼻竇炎后等發(fā)病。 7、小腦腦橋角腫瘤:疼痛發(fā)作可與三叉神經(jīng)痛相同或不典型,但多見于30歲以下青年人,多有三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退,并可逐漸產(chǎn)生小腦腦橋角其他癥狀和體征。以膽脂瘤多見,腦膜瘤、聽神經(jīng)鞘瘤次之,后兩者有其他腦神經(jīng)受累,共濟失調(diào)及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較明顯。X線片、CT及MRI等可協(xié)助確診。 8、腫瘤侵犯顱底:最常見為鼻咽癌,常伴有鼻衄、鼻塞,可侵犯多數(shù)腦神經(jīng),頸淋巴結(jié)腫大,作鼻咽部檢查檢查、活檢、顱底X線檢查,CT及MRI檢查可確診。 9、舌咽神經(jīng)痛:易于三叉神經(jīng)第3支痛相混,舌咽神經(jīng)痛的部位不同,為軟腭、扁桃體、咽舌壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞咽動作誘發(fā)。用1%潘妥卡因或可卡因等噴咽區(qū)后疼痛可消失。 10、三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤:可見神經(jīng)節(jié)細胞瘤,脊索瘤,麥氏窩腦膜瘤等,可有持續(xù)性疼痛,病人三叉神經(jīng)感覺、運動障礙明顯。顱底X線可能有骨質(zhì)破壞等改變。 11、面部神經(jīng)痛:多見于青年人,疼痛超出三叉神經(jīng)范圍,可延及耳后、頭頂、枕頸,甚至肩部等。疼痛持續(xù)性,可達數(shù)小時,與動作無關(guān),不怕觸摸,可為雙側(cè)性疼痛,夜間可較重。