四川大學華西第二醫(yī)院

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疾?。? 肝癌
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塵埃落定2 IIIB期 肝癌綜合治療案例分享患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內(nèi)子灶，肝門部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，外科評估手術(shù)難度風險大，暫不建議外科手術(shù)，遂先行介入治療。下圖是術(shù)前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術(shù)后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對子灶先做根治性消融治療，一月后對大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時采取中藥治療。消融后復(fù)查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評估，認為有手術(shù)指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理提示肝細胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個案例我們沒有采取當時主流HAIC的方案，因為HAIC需要多次長時間灌注化療藥，對肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術(shù)后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE加微波消融術(shù)，術(shù)后病灶局部完全滅活。右肝復(fù)發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移灶，緊貼升主動脈，考慮消融治療風險較大，行粒子植入治療，粒子植入術(shù)后多次復(fù)診，局部腫瘤完全滅活。主動脈弓旁腫瘤。粒子準確釋放在腫瘤內(nèi)，主動脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術(shù)后病灶完全滅活。右肝膈頂部復(fù)發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及肝門區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側(cè)方入路進針釋放粒子，最后兩個部分粒子均比較準確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術(shù)后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復(fù)積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流?；颊叱霈F(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點評：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個月，對于一個IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個患者累計住院二十余次，雖然每次治療都采用相對便宜的器械，但是醫(yī)療總費用其實還是比較高昂?；颊吆竺姘肽晟眢w虛弱，且反復(fù)胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導致生活質(zhì)量較差，這是有點令人遺憾的地方。這個患者不但采取了手術(shù)治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個治療過程也有中醫(yī)治療保駕護航，是一個綜合了各種手段治療的案例。一個醫(yī)生即使技術(shù)手段達到極高的水平，就算每次手術(shù)都做到盡善盡美，依然無法讓每個癌癥患者都一直長期生存，總會面臨我們的技術(shù)無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個結(jié)局，根據(jù)自己的實際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。