心血管內(nèi)科

雖然有很多房顫患者只有心悸、頭昏等癥狀，經(jīng)過治療后可以耐受，但是房顫帶來的危害是觸目驚心的。 房顫最直接的不良后果是中風(fēng)（腦卒中）和心力衰竭。此外，還可以導(dǎo)致老年癡呆，心動過緩，壽命縮短等。 房顫患者的腦卒中（中風(fēng)）風(fēng)險顯著高于非房顫人群。非瓣膜性房顫患者，其發(fā)生卒中的比率要比普通人群高5倍；而瓣膜性房顫患者，其卒中發(fā)生比率高于普通人群7倍。在腦卒中的患者中，約四分之一患者的病因不是腦血管疾患，而是心房顫動。 中國房顫患者腦卒中的發(fā)生率顯著高于歐美患者。房顫導(dǎo)致的卒中給國家和老百姓都帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。在中國房顫相關(guān)腦卒中患者每年的直接成本達30,438元/人，間接費用超過15,000元/人。中國在房顫相關(guān)腦卒中方面的治療成本每年達到49億元的巨額資金。 房顫導(dǎo)致患者心功能降低。房顫時，心房的收縮功能喪失，使整個心功能下降。房顫時心房纖維化加重，導(dǎo)致心肌病發(fā)生，心功能嚴重受損。很多患者早期就出現(xiàn)心臟舒張功能不全的表現(xiàn)，發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)收縮功能障礙，患者會有嚴重的呼吸困難和活動受限。 此外，房顫患者老年癡呆發(fā)生率增加，可能和其反復(fù)發(fā)生腦部的微血栓栓塞有關(guān)。房顫的各種導(dǎo)致患者致殘率增加，生活質(zhì)量下降，死亡率增加，壽命縮短。

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，是各種心臟疾病的終末階段。 慢性心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率。本期主要介紹指南推薦的藥物治療[1]。 （一）利尿劑 利尿劑通過抑制腎小管特定部位對鈉離子和氯離子的重新收，消除心衰時的水鈉潴留。對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。 1.適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，C級)。 2.使用方法：小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5-1kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。 3.劑型選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。 4.不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。 (二)ACEI/ARB類 ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是公認的治療心衰的基石和首選藥物。當(dāng)ACEI類不能耐受時，可選擇ARB類藥物。 1.適應(yīng)證：所有LVEF（左心室射血分數(shù)）下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)。階段A（前心衰階段）為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級)。 2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次，調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。 3.禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女禁用。以下情況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病 4.不良反應(yīng)：常見有兩類，一類是與血管緊張素Ⅱ抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；另一類是與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。與ACEI相比，ARB類藥物不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。 （三）β受體阻滯劑 由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。 1.適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI（心肌梗死），均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。 2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，最終要達到目標劑量或最大可耐受劑量。靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標劑量或最大可耐受劑量。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進展。 3.劑型選擇：β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量 4.禁忌癥：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者。 5.不良反應(yīng)： ①低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。 ②液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量；如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因。 ③心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。 （四）醛固酮受體拮抗劑 長期應(yīng)用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。 1.適應(yīng)證：LVEF≤35％、NYHAⅡ-IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)；AMI（急性心梗）后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。 2.使用方法：從小劑量起始，逐漸加量,尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：螺內(nèi)酯，初始劑量l0-20mg、1次/d，目標劑量20mg、1次/d。 3.禁忌證：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。 （五）地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+一Ca+交換，提高細胞內(nèi)Ca+水平，發(fā)揮正性肌力作用。地高辛能夠減輕癥狀，降低住院率，但不能降低死亡率。 1.適應(yīng)癥：適用于慢性心衰已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級)。 2.使用方法：用維持量0.125—0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。 (六)伊伐布雷定 1.適應(yīng)證：適用于竇性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級)。不能耐受β受體阻滯劑、心率＞70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級)。 2.使用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3.不良反應(yīng)：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 （七）中藥治療 我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報道，研究顯示[2]，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加生脈注射液或生脈飲口服液，對改善心衰患者的NYHA心功能分級具有潛在的益處，還可能提高患者的LVEF和心輸出量，適用于慢性心衰(NYHAⅡ-Ⅳ級)患者。

冠狀動脈的支架一旦安裝上去，在6~8個月內(nèi)可能存在著一個支架內(nèi)再狹窄的現(xiàn)象，這個時候應(yīng)該怎么處理？支架里面還可以再植入支架嗎？理論上來說支架里面是可以在支架的，并且實際操作中也有這種操作方法，但是隨著目前材料和技術(shù)的進步，出現(xiàn)了藥物球囊，一般用藥物球囊仔在狹窄的支架里面進行擴張，出現(xiàn)支架內(nèi)擴張后再狹窄的概率是非常小的，其療效不亞于支架內(nèi)再裝支架，避免了支架內(nèi)再裝的支架材料的方法，畢竟支架內(nèi)再裝入支架，支架內(nèi)支架管腔會逐漸變小。