兒科

牛奶蛋白過敏(cow’s milk protein allergy，CMPA)多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)，患病率2%~7.5%。CMPA癥狀無特異性，?？衫奂岸嗥鞴傧到y(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。CMPA早期診斷及正確地治療有利于減輕疾病對生長發(fā)育的影響。如何判斷CMPA？CMPA癥狀多樣，通常無特異性，口服牛奶激發(fā)試驗是確診的依據(jù)。重點(diǎn)觀察牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時間、癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時間等。家長記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將CMPA分為輕、中和重度。具有一種或多種下列癥狀為輕、中度CMPA1.胃腸道:反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；2.皮膚:濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫;（濕疹）（風(fēng)團(tuán)）（血管樣水腫：為急性局限性水腫，多發(fā)生于組織疏松處，如眼瞼、口唇、包皮和肢端、頭皮、耳郭，口腔黏膜、舌、喉亦可發(fā)生。皮損皮膚處緊張發(fā)亮，境界不明顯，呈淡紅色或蒼白色，質(zhì)地柔軟，為不可凹性水腫。）3.呼吸系統(tǒng):非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息;4.一般情況:持續(xù)腸痙攣(≥3小時/天,3次/周，持續(xù)≥3周)。具有1種或多種下列癥狀為重度牛奶蛋白過敏:1.胃腸道:由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎;2.皮膚:嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血;3.呼吸系統(tǒng):伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞;4.嚴(yán)重過敏反應(yīng):癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。如何確診CMPA？1.皮膚點(diǎn)刺試驗(skin prick test):可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺。皮膚點(diǎn)刺試驗為體內(nèi)實驗，可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在?？漆t(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行，家里不可以操作。2.血清牛奶特異性IgE抗體測定（抽血化驗）:牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)（機(jī)體處于過敏性狀態(tài)，當(dāng)再次接觸該物質(zhì)時，就產(chǎn)生過敏反應(yīng)）。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。3.牛奶回避、口服激發(fā)試驗:口服激發(fā)試驗開始前應(yīng)先進(jìn)行牛奶回避試驗。飲食中回避牛奶或奶制品2~4周，記錄臨床癥狀;若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗確診。通常將1滴牛奶滴在嘴唇;激發(fā)量逐漸增加為0.5,1.0,3.0,10,30,50,100,200 ml。每次增量間隔時間應(yīng)根據(jù)病史或懷疑的過敏類型來確定，一般為20~30 min。激發(fā)過程中監(jiān)測并記錄相關(guān)癥狀，當(dāng)激發(fā)試驗誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)家長離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72 h，并仔細(xì)記錄癥狀，以免漏診遲發(fā)型CMPA。但口服牛奶激發(fā)試驗費(fèi)時、費(fèi)力、家長與兒童的依從性差，且因存在一定風(fēng)險，故須在具有急救設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)并由專業(yè)人員實施。對于曾發(fā)生過嚴(yán)重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進(jìn)行激發(fā)試驗。CMPA的飲食管理及治療CMPA缺乏特異性治療方法?；乇芘Ｄ痰鞍资亲钪饕闹委煷胧?，同時應(yīng)在皮膚科、消化科、耳鼻咽喉科及呼吸科專業(yè)醫(yī)師協(xié)作下進(jìn)行對癥治療。（一）飲食管理治療牛奶蛋白過敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同時給予低過敏原性配方替代治療，以提供生長所需的能量及營養(yǎng)。1.人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA:繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周;部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若母親回避牛奶及其制品后兒童癥狀明顯改善，母親可逐漸加人牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食;如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避，并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來源，母親回避飲食期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑。此外，嚴(yán)重CMPA患兒，母親飲食回避無效時，可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。2.配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA:≤2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原性配方替代;>2歲CMPA患兒由于食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進(jìn)行無奶飲食。(1)氨基酸配方:氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。(2)深度水解配方:深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)CMPA患兒。<10%牛奶蛋白過敏患兒不能耐受深度水解配方，故在最初使用時，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。(3)大豆蛋白配方:以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且其營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療，經(jīng)濟(jì)確有困難且無大豆蛋白過敏的>6月齡患兒可選用大豆蛋白配方;但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。(4)其他動物奶:考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療。(二)藥物對癥治療在回避牛奶蛋白同時，皮膚科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科醫(yī)生應(yīng)對CMPA患兒進(jìn)行對癥治療，常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。對于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素是治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首要藥物。腎上腺素針（國內(nèi)尚未見產(chǎn)品）：出現(xiàn)過敏危險情況時，患者可方便地自行注射腎上腺素。(三)隨訪牛奶及其制品回避過程中應(yīng)由?？漆t(yī)生及營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況;同時教育家長在購買食品前應(yīng)先閱讀食品標(biāo)識，避免無意攝入。牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3~6個月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進(jìn)行再評估。CMPA的預(yù)防1.母親妊娠及哺乳期干預(yù):無證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛奶和雞蛋會減少子代過敏性疾病發(fā)生率;而母親哺乳期飲食干預(yù)除可短時降低濕疹的發(fā)生率或嚴(yán)重程度外，并不能減少后期其他過敏性疾病的發(fā)生。故為避免母親、胎)口嬰兒營養(yǎng)不良，不推薦限制母親妊娠期、哺乳期飲食以預(yù)防CMPA。2.純?nèi)巳槲桂B(yǎng):對于人乳喂養(yǎng)能否預(yù)防或延緩過敏性疾病仍存爭議。目前認(rèn)為對于特應(yīng)性疾病高危兒，純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至少4個月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過敏的累積發(fā)病率。3.部分水解配方:與純?nèi)巳橄啾龋馀浞綄τ陬A(yù)防高危兒CMPA不具優(yōu)勢;但對于不能純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的高危兒，與普通牛奶蛋白配方相比，采用部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒早期特應(yīng)性皮炎和CMPA的發(fā)生。不推薦用大豆蛋白或其他動物乳預(yù)防嬰兒CMPA。4.其他:現(xiàn)有證據(jù)顯示，添加益生菌或益生元雖可減少近期濕疹的發(fā)生，但并不能有效預(yù)防其他過敏性疾病及食物過敏。