余加林
主任醫(yī)師 教授
新生兒科主任
兒科曹玉紅
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
兒科黎文倩
醫(yī)師
3.2
兒科何志江
副主任醫(yī)師
3.2
兒科林瑞春
主任醫(yī)師
3.2
兒科劉凱
副主任醫(yī)師
3.1
兒科陳澤偉
主治醫(yī)師
3.0
兒科林萍萍
主治醫(yī)師
3.0
兒科鄭樹(shù)芳
主治醫(yī)師
3.0
兒科何柳芳
副主任醫(yī)師
3.0
葛麗園
醫(yī)師
3.0
兒科陳風(fēng)云
醫(yī)師
3.0
兒科崔笑楠
醫(yī)師
3.0
兒科呂晴
主治醫(yī)師
3.0
兒科許洲斌
主治醫(yī)師
2.9
兒科王小琴
主治醫(yī)師
2.9
兒科倪文思
主治醫(yī)師
2.9
兒科黎紅平
主治醫(yī)師
2.9
兒科丘世選
醫(yī)師
2.8
兒科胡劉宏
醫(yī)師
2.8
譚竹
醫(yī)師
2.8
兒科凌錦春
醫(yī)師
2.8
兒科孟香沂
醫(yī)師
2.8
兒科方賽
醫(yī)師
2.8
兒科劉洋
醫(yī)師
2.8
兒科梁石明
醫(yī)師
2.8
轉(zhuǎn)載--《中華兒科雜志》2007年12月 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行) 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì) (2007年12月[定義]咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。[病因]一、年齡特征臨床診斷兒童慢性咳嗽時(shí)應(yīng)充分考慮年齡因素,不同年齡兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因不同二、特異性咳嗽(specific cough)指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征,即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者,往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等;伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥;伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等;伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等;伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。三、非特異性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn),胸x線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類(lèi)咳嗽,又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn),需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查,對(duì)這類(lèi)患兒需要作胸x線片檢查,年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查[E/B]。1. 呼吸道感染.與感染后咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough):許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因,多見(jiàn)于<5歲的學(xué)齡前兒童。2. 急性呼吸道感染,咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后 咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎 癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有:(1)近期有明確的呼吸道感染史;(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;(3)胸x線片檢查無(wú)異常; (4)肺通氣功能正常;(5)咳嗽通常具有自限性;(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周,應(yīng)考慮其他診斷??人宰儺愋韵?cough variant asthma,CVA):CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。CVA的臨床特征和診斷線索有:(1)持續(xù)咳嗽>4周,常在夜間和(或)清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重,臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效;(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解;(3)肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性;(4)有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史,以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷;(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。3.下氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS):各種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽,既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome,PNDs),意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的[咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(upper airwaycough syndrome,UACS)這一名稱取代PNDs。UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索有:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感,少數(shù)患兒訴有頭痛,頭暈、低熱等;(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛,鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出,咽后壁濾泡明顯增生,呈鵝卵石樣,有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著;(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑,鼻用糖皮質(zhì)激素等有效;(4)鼻竇炎所致者,鼻竇x線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。3. 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC):胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%~65%,1~4個(gè)月達(dá)高峰,1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15%。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER(8.2%),而趙順英等研究結(jié)果顯示:50例慢性咳嗽中只有1例為GER,因此目前還沒(méi)有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因[E/B]。4. GERC的臨床特征和診斷線索有:(1)陣發(fā)性咳嗽,右時(shí)劇咳,多發(fā)生于夜間;(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后,喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等;(3)嬰兒除引起咳嗽外,還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形;(4)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。5. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis,EB):EB于1989年由Gibso首先報(bào)告,最近一項(xiàng)前瞻性研究揭示,EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確[E/B]。EB的臨床特征和診斷線索有:(1)慢性刺激性咳嗽;(2)胸X線片正常;(3)肺通氣功能正常,無(wú)氣道高反應(yīng)性;(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3%;(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 6.先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders):主要見(jiàn)于嬰幼兒,尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報(bào)道:75%的氣管軟化兒童(僅次于先天性血管畸形)表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽,其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。6. 心因性咳嗽(psychogenic cough):ACCP建議,兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病,并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷;咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用,不具有診斷作用[E/B]。心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有:(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn);(2)日問(wèn)咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失;(3)常伴有焦慮癥狀;(4)不伴有器質(zhì)性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。8.其他病因:(1)異物吸入(foreign bodya spiration):咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀,異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70%的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽,其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳,也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張,異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位,可以無(wú)咳嗽,即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。(2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough):兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl),有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳,夜間或臥位時(shí)加重,停藥3~7 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性,故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽(otogenic cough):2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群,當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí),迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。[兒童慢性咳嗽的診斷及其流程]診斷手段1.病史與體格檢查:詳細(xì)詢問(wèn)病史,盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學(xué)、生物的原因等,這對(duì)病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì),如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等,注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者,應(yīng)注意有無(wú)支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟,有無(wú)甲床紫紺、杵狀指等。注意評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無(wú)畸形等。2.輔助檢查:(1)放射學(xué)檢查:兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查,依據(jù)胸X線片正常與否,決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變,高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺問(wèn)質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是舁竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一,但不宜列為常規(guī)檢查,可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重,因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小,額竇、蝶竇5~6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚,單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。(2)肺功能:5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查,必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl),進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn),以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等):對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。(4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng):可以明確或提示呼吸道感染病原,若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過(guò)敏性炎癥的主要指標(biāo)。(5)其他:PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT),24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。而呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測(cè)等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。二、診斷程序兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀,臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜,從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷,其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí),按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療[E/B]。[治療]兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療[E/A]。如病因不明,可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制;如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解,應(yīng)重新評(píng)估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽的診治過(guò)程中,患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視 [E/B],強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性,即:觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)。一、藥物治療1.祛痰藥物:慢性咳嗽如伴有痰,應(yīng)以祛痰為原則,不能單純止咳,以免加重或?qū)е職獾雷枞?,可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥?kù)钐祫┑萚E/B]。2.抗組胺藥物:H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。3.抗菌藥物:明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,包括紅霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后,如需調(diào)整抗生素,應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4.平喘抗炎藥物:包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎等的針對(duì)性治療。糖皮質(zhì)激素治療2~4周后要再評(píng)估[ B] 。感染后咳嗽一般可自行緩解,對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。5.消化系統(tǒng)藥物:主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等[E/B]。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗(yàn)。6,鎮(zhèn)咳藥物:慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥,且該類(lèi)藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān),美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示,可待因禁用于治療各種類(lèi)型的咳 嗽[A]。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng),應(yīng)用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng),包括煩躁、幻覺(jué)、肌張力異常,甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯,致WHO提出警告:異丙嗪禁用于2歲以下兒童,禁止作為鎮(zhèn)咳藥物[A]。Cochrane關(guān)于百日咳的對(duì)癥治療藥物評(píng)述中也提到使用苯海拉明無(wú)明顯益處[E/A]。二、非藥物治療注意去除或避免誘發(fā)、加重咳嗽的因素。1.避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧的環(huán)境[ B];2.對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥;3.體位變化,改變食物性狀,少量多餐等對(duì)GERC有效;4.對(duì)氣道異物者則應(yīng)及時(shí)取出異物;5.藥物誘發(fā)性,咳嗽最好的治療方法是停藥;6.對(duì)心因性咳嗽則可給予心理療法;7.及時(shí)接種疫苗,預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。
1、促進(jìn)減肥:生酮飲食可以減少體內(nèi)碳水化合物的含量,分解存儲(chǔ)在肝臟和肌肉中的糖分來(lái)提供熱量,待體內(nèi)儲(chǔ)存的糖分被消耗完后,就會(huì)利用脂肪分解代謝,從而使機(jī)體形成大量酮體,酮體代替葡萄糖給機(jī)體提供所需要的熱量。因?yàn)轶w內(nèi)缺乏葡萄糖,使胰島素分泌不足,進(jìn)一步阻止脂肪合成代謝,也由于脂肪分解速度太快,導(dǎo)致脂肪組織沒(méi)有辦法合成,從而使脂肪含量降低,達(dá)到促進(jìn)減肥的效果;2、防止癲癇發(fā)作:通過(guò)生酮飲食能夠預(yù)防癲癇患者發(fā)作,降低癲癇患者發(fā)病的次數(shù),緩解癥狀;3、不容易餓:生酮飲食可抑制人的食欲,主要是由于生酮飲食中的蔬菜含有膳食纖維,會(huì)增加人體飽腹感,含蛋白質(zhì)高的肉、牛奶、豆類(lèi)等,對(duì)延遲飽腹感也有作用。
總訪問(wèn)量 433,467次
在線服務(wù)患者 6,067位
科普文章 70篇
領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)采