普外科

圖片是我們中山七院普通外科切除的一個(gè)最大直徑達(dá)16厘米的膽囊腫物。病理結(jié)果提示為黃色肉芽腫性膽囊炎，這是一種罕見(jiàn)的特殊類型的膽囊炎，這個(gè)SIZE的腫塊更加少見(jiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)與膽囊癌較難鑒別，術(shù)前的穿刺活檢可以幫助確定診斷。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)該及時(shí)手術(shù)切除，無(wú)其他有效治療方法。非常幸運(yùn)的是這位病人手術(shù)順利，已經(jīng)完全康復(fù)出院。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 湯地 當(dāng)代 "保膽取石"術(shù)的前身是開(kāi)腹的膽囊切開(kāi)取石術(shù)，是一個(gè)歷史相當(dāng)悠久的手術(shù)，早在1882年langenbuch這位德國(guó)著名的外科醫(yī)生完成首例膽囊切除術(shù)之前，已經(jīng)作為膽囊結(jié)石的一種手術(shù)術(shù)式被外科界運(yùn)用，但該術(shù)式之后出現(xiàn)79.88%的結(jié)石“高復(fù)發(fā)率”，使其在langenbuch發(fā)明膽囊切除術(shù)普及之后逐漸淘汰，開(kāi)腹的保膽取石后來(lái)一般僅僅用于急癥的化膿性膽囊炎，膽囊造瘺術(shù)中，擇期還是需要膽囊切除。 近年來(lái)，由于微創(chuàng)手段的普及，特別是腹腔鏡和膽道鏡在膽道外科手術(shù)中進(jìn)行了廣泛運(yùn)用。國(guó)外的幾位學(xué)者1992年首先報(bào)道了34例膽道鏡和腹腔鏡聯(lián)合運(yùn)用下的膽囊切開(kāi)取石術(shù)1（腹腔鏡膽囊切開(kāi)取石術(shù)，英文名為L(zhǎng)aparoscopic cholecystotomy (LCT)，同后來(lái)國(guó)內(nèi)宣傳的“微創(chuàng)保膽取石術(shù)”內(nèi)涵一致），并且認(rèn)為該術(shù)式“is a one-session procedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioning gallbladders with no restrictions concerning the composition, number or size of the stones.”即“合適于膽囊功能良好的癥狀性膽囊結(jié)石的一期手術(shù)方式，不論結(jié)石的部位，數(shù)量和大小“。2002年，國(guó)內(nèi)的一篇標(biāo)志性的文獻(xiàn)出版，這篇目前在保膽取石領(lǐng)域被應(yīng)用次數(shù)最多的文獻(xiàn)的作者是國(guó)內(nèi)北京大學(xué)第一醫(yī)院的張寶善教授，在其為中國(guó)內(nèi)鏡雜志的第八卷，第七期的專家講座里，提及了北京等多家醫(yī)院進(jìn)行的895例內(nèi)鏡做創(chuàng)保膽取石術(shù)的結(jié)果，并認(rèn)為術(shù)后結(jié)石1-6年的復(fù)發(fā)率為為2.7％～4.1％，在文中還系統(tǒng)性的論述了當(dāng)代保膽取石的理論和技術(shù)基礎(chǔ)2。隨后，國(guó)內(nèi)的保膽取石手術(shù)由于迎合了患者“身體發(fā)膚，受之父母”的強(qiáng)烈的保留身體器官的心理需求，在國(guó)內(nèi)部分臨床專家的積極倡導(dǎo)下，呈現(xiàn)出蓬勃興起之勢(shì)，受到了患者的熱捧，甚至患者的保膽熱情超過(guò)了專家。但是由于該類手術(shù)仍然存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率，《中華外科雜志》1999年報(bào)道的累積十年復(fù)發(fā)率為10%左右3，國(guó)際上肝膽領(lǐng)域的權(quán)威雜志《Hepatology》1997年的一篇文獻(xiàn)報(bào)道中隨訪了50例保膽取石病人，1-5年內(nèi)總體的復(fù)發(fā)率為20%左右4。相對(duì)于膽囊切除術(shù)而言，保膽取石的確也相對(duì)的擴(kuò)大了膽道手術(shù)的適應(yīng)癥，原因在于膽囊結(jié)石人群中大約20-40%屬于靜止型膽囊結(jié)石，可能終生無(wú)癥狀，也不發(fā)生與膽囊結(jié)石相關(guān)的并發(fā)癥,無(wú)需特殊治療,定期隨訪即可，保膽取石術(shù)往往也將這類病人納入了手術(shù)治療的指征。社會(huì)上也有些患者不顧臨床指針強(qiáng)烈要求醫(yī)師進(jìn)行保膽手術(shù)。因此保膽取石術(shù)目前爭(zhēng)議仍然較大，在肝膽界尚未達(dá)成共識(shí)。現(xiàn)狀是盡管有此類需求的患者反復(fù)在各大醫(yī)院肝膽外科門診求醫(yī)問(wèn)診，國(guó)內(nèi)目前的現(xiàn)狀是多數(shù)的大型三甲醫(yī)院的肝膽外科專家仍然對(duì)此類手術(shù)采取相對(duì)保守的態(tài)度，中華外科雜志、中華消化外科雜志，中華肝膽外科雜志等國(guó)內(nèi)肝膽外科領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威雜志近年來(lái)鮮有報(bào)道；而國(guó)外近年來(lái)亦較少見(jiàn)保膽取石手術(shù)的報(bào)道。但是國(guó)外對(duì)于兒童的膽囊結(jié)石的保膽治療是個(gè)例外，兒童期的膽囊結(jié)石被認(rèn)為與成年人的膽囊結(jié)石病情不完全相同，國(guó)外對(duì)于兒童的保膽取石術(shù)報(bào)道雖然總體而言雖然病例數(shù)仍然較少，但多認(rèn)為保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率較低且治療效果良好5-7。因此，可以說(shuō)相對(duì)于全球每年進(jìn)行的數(shù)量多如浩渺的膽囊切除術(shù)而言，保膽取石仍然是小范圍內(nèi)開(kāi)展的一種小眾術(shù)式，膽囊切除術(shù)仍然是治療癥狀性膽囊結(jié)石的公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 從技術(shù)難度而言，保膽取石手術(shù)由于不必解剖膽囊三角，無(wú)需離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，在有硬件條件和相應(yīng)技術(shù)醫(yī)院開(kāi)展都沒(méi)有問(wèn)題，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)總體而言小于膽囊切除術(shù)，是否開(kāi)展的關(guān)鍵還是在于醫(yī)生對(duì)于該手術(shù)的認(rèn)可程度。 目前學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于： 1.結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題：一般來(lái)講，膽囊結(jié)石形成原因是多方面的，很大程度與膽囊慢性炎癥，膽囊收縮功能降低、膽汁代謝及患者年齡及激素水平變化，患者的飲食生活方式等多因素有關(guān)，單純?nèi)〕瞿懩医Y(jié)石，如果不能消除上述膽囊或者機(jī)體本身的致病因素，結(jié)石復(fù)發(fā)可能仍然較大。目前認(rèn)為對(duì)于膽囊單純性膽固醇結(jié)石，術(shù)后口服熊去氧膽酸可以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)4。 2.保留膽囊與切除膽囊的矛盾：目前保膽宣傳多在強(qiáng)調(diào)保留膽囊的重要性，切除膽囊的危害，但是要認(rèn)識(shí)到有些膽囊是必須切除的。誠(chéng)然，切除一個(gè)健康有功能的器官是外科醫(yī)生需要努力避免的，但是，保留一個(gè)有器質(zhì)性病變，例如有不可逆的慢性炎癥以及存在癌前病變等情況的器官，同樣也是外科醫(yī)生需要努力避免的。 對(duì)于上述利弊之爭(zhēng)，目前由于保膽取石文獻(xiàn)多為回顧性病例分析, 描述性研究, 專題講座，經(jīng)驗(yàn)交流等，仍然缺乏高質(zhì)量隨訪率較高的中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告，亦未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外多中心前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。所以目前很難就上述問(wèn)題做一個(gè)比較令人信服的回答。 那么，對(duì)于目前的狀況，膽道外科醫(yī)生是否應(yīng)該進(jìn)行保膽手術(shù)？我認(rèn)為策略應(yīng)該是在患者的個(gè)體化的評(píng)估的基礎(chǔ)上，抱著嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度和開(kāi)放的思維，把握好適應(yīng)癥，逐漸積累更多的經(jīng)驗(yàn)。我們也期待學(xué)術(shù)界能早日統(tǒng)一保膽取石的適應(yīng)癥、手術(shù)方式、隨訪標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，努力實(shí)現(xiàn)大宗病例10余年以上的長(zhǎng)期隨訪，做一個(gè)有說(shuō)服力的高質(zhì)量的RCT研究。而患者應(yīng)該在進(jìn)行完一系列的膽囊功能與型態(tài)的評(píng)估后再?zèng)Q定是否保膽。對(duì)于兒童和年輕人，合適保膽的話，我個(gè)人傾向于保膽手術(shù)多一些，而對(duì)于中老年人，我個(gè)人仍然傾向于切除膽囊會(huì)保險(xiǎn)些。 以下羅列的一些適應(yīng)癥和禁忌癥，目前均還沒(méi)有定論，均是個(gè)人看法，僅供參考。保膽取石術(shù)尚無(wú)公認(rèn)的適應(yīng)癥, 也尚列入膽囊結(jié)石治療的診療指南和常規(guī)。 (一)適應(yīng)癥： 1. 年齡較輕，沒(méi)有癥狀的靜止型膽囊結(jié)石。 2.膽囊具備有良好的收縮功能：脂餐后B超提示：膽囊收縮達(dá)30%以上。 3. 一般而言膽囊不能過(guò)大或過(guò)小，膽囊中間沒(méi)有分隔。 4.B超下：膽囊膽汁內(nèi)透聲良好、膽囊粘膜光滑、膽囊壁在3mm以內(nèi)，結(jié)石為單個(gè)或多個(gè)（泥沙樣結(jié)石除外），形態(tài)規(guī)整，結(jié)石未嵌頓。 (二)禁忌癥： 1、膽囊萎縮、膽囊壁增厚，膽囊腔消失，合并膽總管結(jié)石者。 2、膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓無(wú)法取出。 3、術(shù)中證實(shí)膽囊無(wú)新鮮膽汁流入，膽囊管梗阻者。 4、Mirizz綜合癥。 5、證實(shí)膽囊已完全喪失功能，瓷化膽囊或者膽囊結(jié)石合并單發(fā)的腺瘤狀膽囊息肉合并腺肌增生。 6、發(fā)病時(shí)年齡較大。 最后，還是強(qiáng)調(diào)，膽結(jié)石是否保膽，不是治療的目的，治療的目的應(yīng)該是徹底治愈疾病，保膽取石只適應(yīng)于部分病人，適應(yīng)癥需要充分征求專家的意見(jiàn)，避免反復(fù)手術(shù)。參考文獻(xiàn)1. Frimberger E, Zillinger C, Classen M. Evaluation of laparoscopic cholecystotomy in the treatment of gallbladder stones. Endoscopy. 1992;24(8):717-720.2. 張寶善. 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志. 2002;8(7): 1-4.3. 劉京山，李晉忠，趙期康. 纖維膽道鏡下膽囊切開(kāi)取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪結(jié)果分析. 中華外科雜志. 2009;47(4):279-281.4. Jungst D, del Pozo R, Dolu MH, Schneeweiss SG, Frimberger E. Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy. Hepatology. 1997;25(3):509-513.5. Roques Serradilla JL, Gutierrez Canto MA, Zambudio Carmona CA, Trujillo Ascanio A, Aranda Garcia MJ. [Surgical treatment of cholelithiasis in children. Role of cholecystotomy].Tratamiento quirurgico de la colelitiasis en el nino. El papel de la colecistotomia. Cir Pediatr. 2003;16(4):186-188.6. Ure BM, de Jong MM, Bax KN, van der Zee DC. Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis: a preliminary report. Pediatr Surg Int. 2001;17(5-6):396-398.7. Ure BM, Eypasch EP, Troidl H. Long-term results after laparoscopic cholecystotomy in a child with symptomatic gallstone disease. Surg Endosc. 1997;11(6):671-672.（本文版權(quán)所有，如有引用請(qǐng)同我聯(lián)系，email：tangdi@126.com）圖一：我的一位保膽患者（中間）圖二：取出的膽囊膽固醇結(jié)石圖三：取石后可吸收線縫合膽囊

醫(yī)學(xué)可以舉一反三，很多治療方法是相通的，多學(xué)些本領(lǐng)沒(méi)有壞處。之前一直在ERCP下用球囊給病人擴(kuò)張膽管。忽遇一個(gè)左外葉結(jié)石殘石病人，但膽管狹窄，膽道鏡過(guò)不去，結(jié)石無(wú)法取出，我是干著急！何不先擴(kuò)張?jiān)偃∈靠苾?nèi)沒(méi)有先例，但是聽(tīng)說(shuō)其他醫(yī)院做過(guò)，于是廣泛聯(lián)系球囊供應(yīng)商，膽道鏡的治療孔較為細(xì)小，關(guān)鍵是找到一個(gè)可以通過(guò)2㎜治療孔的，ERCP用的球囊括張管我們很有經(jīng)驗(yàn)，都太粗大無(wú)法使用，功夫不負(fù)有心人，還終于還找到了一個(gè)能通過(guò)膽道鏡細(xì)小治療孔的腔內(nèi)擴(kuò)張球囊，最終手術(shù)很成功，膽管擴(kuò)張7mm后成功取盡了結(jié)石，病人那是十分的高興！