中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）

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疾?。? 甲狀旁腺機能亢進(jìn)
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新型擬鈣劑好在哪里？怎么用？嚴(yán)重繼發(fā)甲旁亢吃不了西那卡塞，也不想甲旁亢手術(shù)怎么辦？別急！新型擬鈣劑依特卡肽來幫忙張凌今天我的門診來了一位北京郊區(qū)的規(guī)律血液透析8年的63歲患者老何，他嚴(yán)重骨痛，行走困難，甲狀旁腺激素（PTH）1700pg/ml。透析室醫(yī)生推薦他找我做甲狀旁腺切除手術(shù)，但是住院后術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)他平時容量控制不好，有心力衰竭，血壓偏高，血糖也偏高（有糖尿病病史但不檢測不用藥），近期全麻下甲狀旁腺切除手術(shù)有較大的風(fēng)險，但是他著急骨痛怎么緩解呢？他因為吃西那卡塞嚴(yán)重胃腸道副作用，惡心嘔吐，吃不下飯已經(jīng)日見消瘦了，家人很著急。我跟他及家人談了新型藥物性甲狀腺切除的方法，新型擬鈣劑-鹽酸依特卡肽可以治療一個時期，同時積極降低干體重，控制高血壓，調(diào)整高血糖，兩三個月后，根據(jù)病情再擇機進(jìn)行考慮是否進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)，他問道什么是依特卡肽？依特卡肽全名是鹽酸依特卡肽注射液，它是一種新型擬鈣劑，適應(yīng)癥是慢性腎臟?。–KD）接受血液透析的成人患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT），它于2016年在美國上市，海外已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗，今年初也在我國正式上市并投入臨床使用。嚴(yán)重繼發(fā)甲旁亢吃不了西那卡塞，也不想甲旁亢手術(shù)怎么辦？別急！新型擬鈣劑依特卡肽來幫忙張凌今天我的門診來了一位北京郊區(qū)的規(guī)律血液透析8年的63歲患者老何，他嚴(yán)重骨痛，行走困難，甲狀旁腺激素（PTH）1700pg/ml。透析室醫(yī)生推薦他找我做甲狀旁腺切除手術(shù)，但是住院后術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)他平時容量控制不好，有心力衰竭，血壓偏高，血糖也偏高（有糖尿病病史但不檢測不用藥），近期全麻下甲狀旁腺切除手術(shù)有較大的風(fēng)險，但是他著急骨痛怎么緩解呢？他因為吃西那卡塞嚴(yán)重胃腸道副作用，惡心嘔吐，吃不下飯已經(jīng)日見消瘦了，家人很著急。我跟他及家人談了新型藥物性甲狀腺切除的方法，新型擬鈣劑-鹽酸依特卡肽可以治療一個時期，同時積極降低干體重，控制高血壓，調(diào)整高血糖，兩三個月后，根據(jù)病情再擇機進(jìn)行考慮是否進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)，他問道什么是依特卡肽？依特卡肽全名是鹽酸依特卡肽注射液，它是一種新型擬鈣劑，適應(yīng)癥是慢性腎臟?。–KD）接受血液透析的成人患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT），它于2016年在美國上市，海外已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗，今年初也在我國正式上市并投入臨床使用。大量文獻(xiàn)顯示，在所有SHPT的治療方案中，依特卡肽實現(xiàn)甲狀旁腺激素（PTH）達(dá)標(biāo)的療效僅次于甲狀旁腺切除手術(shù)，在所有SHPT藥物治療中療效最高，是西那卡塞的2.78倍[1]。有研究結(jié)果顯示，使用西那卡塞的患者轉(zhuǎn)換為依特卡肽用藥后，可以實現(xiàn)PTH水平進(jìn)一步降低約51.6%[2]。依特卡肽可以幫助患者全面控制高血鈣和高血磷、降低PTH、降低危害心臟的成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）等指標(biāo)，延緩心血管鈣化、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善骨代謝指標(biāo)、降低骨折風(fēng)險，實現(xiàn)多維度獲益[3-7]。依特卡肽的安全性和耐受性良好，在真實世界研究中，胃腸道不良反應(yīng)率僅3-4%[8]，且均可以耐受，有效解決了患者無法耐受西那卡塞的胃腸道副作用而影響治療的問題。附上一例我們的病例，這位吃西那卡塞胃腸道副反應(yīng)不能耐受的血透患者，近期使用依特卡肽2個月PTH從951.5下降到162pg/ml，血鈣從2.67下降到1.99mmol/dl，取得類似甲狀旁腺切除手術(shù)的療效。何時使用依特卡肽？2019年中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南建議規(guī)律血液透析患者的iPTH水平維持在正常上限的2-9倍（約150-600pg/mL），但多項臨床研究結(jié)果表明，將iPTH控制在150-300pg/ml可能進(jìn)一步降低血液透析患者全因死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險。臨床實踐中我們多數(shù)專家都主張將SHPT患者的iPTH控制在150-300pg/mL，如連續(xù)兩次檢測結(jié)果顯示iPTH均超出目標(biāo)范圍，建議啟動相應(yīng)治療。擬鈣劑可以作為血液透析患者SHPT治療的一線藥物之一，并推薦擬鈣劑作為血液透析SHPT伴高鈣血癥患者降PTH的首選用藥，血鈣正常患者應(yīng)依據(jù)PTH及血磷水平綜合考慮是否使用擬鈣劑；低鈣血癥患者不建議擬鈣劑治療，應(yīng)在應(yīng)用活性維生素D或類似物加鈣劑將血鈣糾正后再考慮使用擬鈣劑。所以，使用依特卡肽治療SHPT時，應(yīng)注意綜合評估患者的血鈣及血磷的水平，合并低鈣血癥患者不宜使用。?如何使用依特卡肽？根據(jù)說明書的建議，依特卡肽的推薦起始劑量為靜脈推注5mg，每周3次，在血液透析治療結(jié)束時給藥；維持劑量應(yīng)個體化，根據(jù)相應(yīng)的PTH和校正血清鈣水平進(jìn)行劑量調(diào)整；最低維持劑量為2.5mg，每周3次，最高維持劑量為15mg每周3次。如果錯過依特卡肽給藥超過2周，則以推薦起始劑量5mg重新開始治療。原來使用西那卡塞治療的患者，建議在開始依特卡肽治療前停用西那卡塞至少7天。在依特卡肽治療期間，應(yīng)監(jiān)測校正血清鈣和PTH水平。在初始治療及調(diào)整劑量期間，推薦一周后監(jiān)測血鈣，4周后監(jiān)測PTH；在維持治療期間，推薦每4周監(jiān)測一次血鈣，并根據(jù)臨床實踐需要定期監(jiān)測PTH。?依特卡肽的局限???依特卡肽是新上市的藥品，今年剛剛投入國內(nèi)臨床使用，暫未納入國家醫(yī)保結(jié)算，這可能會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，所以，現(xiàn)階段更推薦優(yōu)先用于需要擬鈣劑治療且對療效和安全性要求較高的患者。????依特卡肽作為新型擬鈣劑，在療效和安全性方面表現(xiàn)均讓人滿意，有望成為血液透析SHPT患者的新福音。但是，何時用、如何用，臨床工作者應(yīng)充分了解藥品特點，規(guī)范合理地使用，才能更好地造福廣大SHPT患者。???我說：老何，我們先積極幫你下調(diào)體重，糾正心衰，降低血壓和血糖，這期間如果骨痛明顯可以應(yīng)用新型擬鈣劑依特卡肽，或許可以助你免去甲狀旁腺切除手術(shù)之痛，你聽懂了嗎？老何回答：聽懂了，我會和家人商量一下。參考文獻(xiàn)大量文獻(xiàn)顯示，在所有SHPT的治療方案中，依特卡肽實現(xiàn)甲狀旁腺激素（PTH）達(dá)標(biāo)的療效僅次于甲狀旁腺切除手術(shù)，在所有SHPT藥物治療中療效最高，是西那卡塞的2.78倍[1]。有研究結(jié)果顯示，使用西那卡塞的患者轉(zhuǎn)換為依特卡肽用藥后，可以實現(xiàn)PTH水平進(jìn)一步降低約51.6%[2]。依特卡肽可以幫助患者全面控制高血鈣和高血磷、降低PTH、降低危害心臟的成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）等指標(biāo)，延緩心血管鈣化、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善骨代謝指標(biāo)、降低骨折風(fēng)險，實現(xiàn)多維度獲益[3-7]。依特卡肽的安全性和耐受性良好，在真實世界研究中，胃腸道不良反應(yīng)率僅3-4%[8]，且均可以耐受，有效解決了患者無法耐受西那卡塞的胃腸道副作用而影響治療的問題。附上一例我們的病例，這位吃西那卡塞胃腸道副反應(yīng)不能耐受的血透患者，近期使用依特卡肽2個月PTH從951.5下降到162pg/ml，血鈣從2.67下降到1.99mmol/dl，取得類似甲狀旁腺切除手術(shù)的療效。依特卡肽好在哪里？2019年中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南建議規(guī)律血液透析患者的iPTH水平維持在正常上限的2-9倍（約150-600pg/mL），但多項臨床研究結(jié)果表明，將iPTH控制在150-300pg/ml可能會進(jìn)一步降低透析患者全因死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險。臨床實踐中我們多數(shù)專家都主張將SHPT患者的iPTH控制在150-300pg/mL，如連續(xù)兩次檢測結(jié)果顯示iPTH均超出目標(biāo)范圍，建議啟動相應(yīng)治療。擬鈣劑可以作為透析患者SHPT治療的一線藥物之一，并推薦擬鈣劑作為透析SHPT伴高鈣血癥患者降PTH的首選用藥，血鈣正?；颊邞?yīng)依據(jù)PTH及血磷水平綜合考慮是否使用擬鈣劑；低鈣血癥患者不建議擬鈣劑治療，應(yīng)在應(yīng)用活性維生素D或類似物加鈣劑將血鈣糾正后再考慮使用擬鈣劑。所以，使用依特卡肽治療SHPT時，應(yīng)注意綜合評估患者的血鈣及血磷的水平，合并低鈣血癥患者不宜使用。?對比傳統(tǒng)的SHPT治療藥物，依特卡肽有更容易下降PTH，更容易治療達(dá)標(biāo)的好處，同時它還降低血鈣和血磷，防止或減慢心血管鈣化，保護(hù)心臟，提高骨密度，防止骨質(zhì)疏松，是目前所有SHPT治療藥物中最優(yōu)選擇，最接近甲狀旁腺切除手術(shù)效果（藥物性甲狀旁腺切除手術(shù)），它還有使用方便，不增加胃腸負(fù)擔(dān)，增加藥物依從性和療效持久的優(yōu)點，值得期待。如何使用依特卡肽？根據(jù)說明書的建議，依特卡肽的推薦起始劑量為靜脈推注5mg，每周3次，在血液透析治療結(jié)束時給藥；維持劑量應(yīng)個體化，根據(jù)相應(yīng)的PTH和校正血清鈣水平進(jìn)行劑量調(diào)整；最低維持劑量為2.5mg，每周3次，最高維持劑量為15mg每周3次。如果錯過依特卡肽給藥超過2周，則以推薦起始劑量5mg重新開始治療。原來使用西那卡塞治療的患者，建議在開始依特卡肽治療前停用西那卡塞至少7天。在依特卡肽治療期間，應(yīng)監(jiān)測校正血清鈣和PTH水平。在初始治療及調(diào)整劑量期間，推薦一周后監(jiān)測血鈣，4周后監(jiān)測PTH；在維持治療期間，推薦每4周監(jiān)測一次血鈣，并根據(jù)臨床實踐需要定期監(jiān)測PTH。?依特卡肽的局限???依特卡肽是新上市的藥品，今年剛剛投入國內(nèi)臨床使用，暫未納入國家醫(yī)保結(jié)算，這可能會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，所以，現(xiàn)階段更推薦優(yōu)先用于需要擬鈣劑治療且對療效和安全性要求較高的患者，最適合血透的SHPT患者。????依特卡肽作為新型擬鈣劑，在療效和安全性方面表現(xiàn)均讓人滿意，有望成為血液透析SHPT患者的新福音。但是，何時用、如何用，臨床工作者應(yīng)充分了解藥品特點，規(guī)范合理地使用，才能更好地造福廣大SHPT患者。???我說：老何，我們先積極幫你下調(diào)體重，糾正心衰，降低血壓和血糖，這期間如果骨痛明顯可以應(yīng)用新型擬鈣劑依特卡肽，或許可以助你免去甲狀旁腺切除手術(shù)之痛，你聽懂了嗎？老何回答：聽懂了，我會和家人商量一下。
亞臨床甲旁亢（甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥）要不要用藥？亞臨床甲旁亢（甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥）要不要用藥？亞臨床甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥即甲狀旁腺功能增強，又稱甲旁亢前期，是指沒有明顯臨床癥狀或癥狀不確切、不特異，血清鈣在正常范圍內(nèi)，但血清PTH高于生理水平（25pg/mL）。?其常見的原因是鈣攝入不足和（或）維生素D缺乏/不足（CVI）所致負(fù)鈣平衡，同時甲狀旁腺功能增強也是慢性腎臟病患者最常見的并發(fā)癥之一。臨床危害：人群中普遍存在CVI，多數(shù)人處于負(fù)鈣平衡和低血鈣水平狀態(tài)，故可引起的甲狀旁腺功能增強。雖然大部分的亞臨床甲旁亢患者癥狀不典型，但由于其PTH分泌超過生理水平，仍會使骨吸收增強，鈣鹽等釋放入血，繼而引起骨代謝紊亂和鈣磷代謝紊亂，易繼發(fā)骨量流失、轉(zhuǎn)移性血管鈣化和全身鈣質(zhì)異常遷徙沉淀等相關(guān)疾病，從而影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。因此亞臨床甲旁亢診斷后，應(yīng)積極治療。治療建議：亞臨床甲旁亢無手術(shù)指征，治療措施主要是補充鈣劑和維生素D并接受充足的日光照射以促進(jìn)皮膚合成維生素D。肝功能障礙者應(yīng)適當(dāng)補充阿法骨化醇，腎功能障礙者補充骨化三醇。具體補充應(yīng)在監(jiān)測骨代謝指標(biāo)和鈣負(fù)荷試驗基礎(chǔ)上，由醫(yī)生采取個體化治療。參考來源內(nèi)分泌時間