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疾病： 生殖細胞瘤
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1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護）-TOMO放療1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護）-TOMO放療曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓曾輝博士-第九屆長江婦兒醫(yī)學發(fā)展論壇暨第十屆兒童血液醫(yī)學及造血干細胞移植新知識新進展論壇-學術交流鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療高壓氧（HBO）與放射性腦損傷（RIBI）-20次為1療程兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細胞瘤輔助放療（術后化療后）-TOMO放療-來自-信陽顱內彌漫性生殖細胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報告并文獻復習（海馬＆卵巢保護）PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應用全腦放療（WBRT）時海馬保護區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療秦某（P），女，12歲（出生時間：2011-07-06），身高158cm,體重65kg，紅安人。1.“多飲多尿2年余”就診2.10歲時起病，10歲左右月經(jīng)初潮3.化療后（第1次化療時間：2023-10-11~2023-10-15）出現(xiàn)血清AFP升高（甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時增高，說明向胚胎癌轉化。）AFP＜0.5ng/ml（2023-09-30）→AFP18.3ng/ml↑（2023-11-01）→8.8ng/ml↑（2023-11-21）→10.6ng/ml↑（2023-12-13）→AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04）4.多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）患者已經(jīng)初潮2年，考慮基本發(fā)育成熟，多灶性病變，沒有做活檢，臨床診斷性治療后考慮為生殖細胞瘤。綜合權衡，與患兒及胞姐商量后，決定治療按三階段：CSI(craniospinalirradiation)→WVI(whole-ventricleirradiation)→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))在世界衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS分為生殖細胞瘤(germinomas)和非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤(non-germinomatousgermcelltumors，NGGCTs)。NGGCTs包括胚胎癌、內胚竇瘤(也稱為卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤惡性變)混合性生殖細胞腫瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤是一種治愈率高的惡性腫瘤，多見于青少年。生殖細胞瘤有典型的臨床和影像學表現(xiàn)，血清和腦脊液中的絨毛膜促性腺激素輕微升高，對放射治療或化學治療敏感。放射治療一直是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤的標準治療方法。40~45Gy的照射劑量可以治愈直徑4cm的生殖細胞瘤。如未發(fā)生腦脊液擴散、腦脊液細胞學檢查陰性，放射治療臨床靶區(qū)(CTV)建議包括整個腦室系統(tǒng)。近幾年，系統(tǒng)的全身化學治療聯(lián)合低劑量放射治療(24~30Gy)取得了理想的療效，但綜合治療是否優(yōu)于標準劑量放射治療需要長期隨訪。綜合治療的放射治療靶區(qū)仍應包括整個腦室系統(tǒng)。MRI發(fā)現(xiàn)可疑生殖細胞瘤時，應檢測血清和(或)腦脊液中的腫瘤標志物，即人絨毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)。最新的疫組織化學進展可使用超靈敏試劑盒檢測到極低水平的hCG，特別是其B-亞基。一項研究中使用這種超靈敏檢測方法結果顯示絕大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤患者血清或腦脊液中的B-hCG水平升高(Katakam等，2003)。當B-hCG升高超過1000mU/ml或200ng/ml時，提示存在單純性或混合性非生殖胞瘤性生殖細胞瘤，特別是絨毛膜癌，而低于10mU/ml或2ng/ml則提示單純性生殖細胞瘤。特別是絨毛膜癌注意顱咽管瘤也可能出現(xiàn)B-hCG水平的升高(Suzuki等，1985)。AFP或CEA水平升高提示在非生殖細胞腫瘤成分，胎盤堿性磷酸酶(PLAP）也是生殖細胞瘤的標志物(Ono等，1991)。PLAP的準確度還未得到證實，有報道睪丸精原細胞瘤的真陽性率和假陽性率分別約為50%和1.6%(Koshida等，1996)。腦脊液細胞學檢查能夠明確腦脊液播散情況。曾經(jīng)被認為“兩種細胞類型”是生殖細胞瘤特異性表現(xiàn)(Sano等，1976)，但后來發(fā)現(xiàn)其他疾病也可出現(xiàn)類似現(xiàn)象。盡管腦脊液細胞學助于明確腦脊液擴散情況(Shibamoto等，1994a，b)，但中神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤的確診不僅依靠腦脊液細胞學結果，還應進行全脊髓MRI或全身PET/MR或PET/CT檢查。第一次出院小結：行4次（10.11~10.15；11.1~11.5；11.22~11.27；12.13~12.17）EP方案化療后結療評估：放療定位（2024-01-08/卵巢保護-體表標記）：乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)-卵巢放療去勢曾輝博士談卵巢放療去勢的適應癥及操作方法卵巢保護是卵巢放療去勢的逆向思維放療前PET/CT（2024-01-09）：提示化療后影像學CR，但生化沒有完全緩解（AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04））↓故放射治療還是按NGGCT布野及處方劑量放療靶區(qū)及劑量：stageⅠ海馬保護的全腦全脊髓放療/海馬保護的全中樞軸放療HP-CSI(craniospinalirradiation)Dt32Gy/20F↓stageⅡ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）全腦室放療WVI(whole-ventricleirradiation)Dt9Gy/5F↓stageⅢ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))Dt9Gy/5F(局部總劑量:Dt50Gy/30F)
兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細胞瘤輔助放療（術后化療后）-TOMO放療-來自-信陽1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細胞瘤＆生殖細胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血病＆癌性腦膜炎顱內彌漫性生殖細胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報告并文獻復習（海馬＆卵巢保護）湖北省臨床重點學科建設單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科全腦放療（WBRT）時海馬保護區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療1例兒童B-ALL骨髓移植前TMI（嘗試保護卵巢）-來自廣州-放療半月后來月經(jīng)了根據(jù)腫瘤的相關抗原來識別，生殖細胞對胎盤堿性磷酸酶(placentalalkalinephosphatase，PLAP)反應呈陽性，多表達在細胞膜上。半數(shù)的生殖細胞瘤對人絨毛膜促性腺激素(HCG)表達陽性，但多在合體滋養(yǎng)層巨細（syncytiotrophoblasticgiantcells，STGC）上表達，即生殖細胞的合體滋養(yǎng)葉發(fā)育時出現(xiàn)，在混合性生殖細胞瘤多有HCG表達。甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時增高，說明向胚胎癌轉化。概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤(germcelltumors，GCTs)起源于原始生殖細胞，包括生殖細胞瘤、胚胎癌、內胚竇癌絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖細胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細胞腫瘤腦轉移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs多見于15歲以下的兒童，診斷時的中位年齡為10~14歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為2:1到3:1之間，其中松果體區(qū)域GCTS男性優(yōu)勢更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的0.5%~3%，在亞洲地區(qū)占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的11%。(一)臨床表現(xiàn)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs通常發(fā)生在腦中軸線附近，最常見松果體區(qū)(45%)、鞍上區(qū)(20%~30%)，為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，可見于基底神經(jīng)節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%~25%患者同時出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)腫瘤，多見于生殖細胞瘤患者。1.松果體區(qū)腫瘤:松果體區(qū)GCTS可壓迫中腦導水管導致阻塞性腦積水，較早出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、乳頭水腫、嗜睡等。其他癥狀還包括共濟失調、記憶力障礙、行為改變，瘤體較大患兒可出現(xiàn)耳鳴、復視、聽力障礙、眼球水平震顫等體征。帕里諾氏綜合征(Parinaudsyndrome）是松果體區(qū)腫瘤的經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，高達50%松果體區(qū)GCTs出現(xiàn)，表現(xiàn)為垂直凝視障礙、會聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)GCTs很少表現(xiàn)內分泌疾病癥狀，但性早熟已有報道，原因不十分清楚。松果體區(qū)腫瘤的50%以上是生殖細胞瘤。2.鞍區(qū)腫瘤:可能會經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年病史。通常表現(xiàn)為下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性早熟、生長發(fā)育落后等;還可引起眼科異常，如交叉或視神經(jīng)受壓導致視力下降或視野缺損(典型的雙側偏盲)。尿崩癥發(fā)生在70%~90%患者，是最常見前驅癥狀。顱壓增高癥狀不明顯或滯后。3.基底節(jié)區(qū)腫瘤:患者多表現(xiàn)為進行性偏側肢體無力，可從上肢或下肢開始。腫瘤進展相對緩慢，晚期才出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱壓升高癥狀。4.雙灶性顱內GCTs:5%~25%患者同時出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)兩個部位病灶，兩者之間沒有連續(xù)性?；颊呖杀憩F(xiàn)為松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現(xiàn)鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺通路受壓而出現(xiàn)視覺癥狀。雙灶性顱內GCTs多見于生殖細胞瘤，多認為是獨立的同步原發(fā)腫瘤。(二)放射治療1.放療前準備(1)影像學:頭顱及脊髓MR平掃+增強;胸CT、腹部及睪丸B超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細胞腫瘤)顱內轉移。(2)腫瘤標志物:包括血/腦脊液AFP、B-hCG(3)常規(guī)化驗:血常規(guī)及生化，電解質尤其重要:鞍區(qū)GCTs往往有電解質紊亂，早期以低鈉多見，晚期以高鈉為主。內分泌:病程較長的鞍區(qū)GCTS患者甲狀腺功能常低下，補充相應足量的激素可快速改善癥。(4)認知功能檢查:是評價治療效果的必備項目。2.放療具體實施放療實現(xiàn)至少要經(jīng)過以下四個環(huán)節(jié):體模階段、計劃設計、計劃確認、計劃執(zhí)行。四個環(huán)節(jié)有機配合是放療取得成功的關鍵。其中腫瘤準確定位、勾畫，重要器官保護以及優(yōu)化設計的照射方案是治療的三要素。(1)靶區(qū):GCTs常用靶區(qū)有局部照射(FocalRadiotherapy)、全腦室照射(Whole-VentricleIrradiation,WVI)、全腦照射(WholeBrainIrradiation,WBI)和全腦全脊照射(CraniospinalIrradiation,CSI)。局部照射復發(fā)風險最高。CSI近遠期毒副反應明顯，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治療選擇。對于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，首選WVI加局部推量;對于單側或雙側底節(jié)GCTs，優(yōu)選WBI加局部推量;發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應選CSI:對于其他少見部位GCTS，原則上照射野應涵蓋潛在轉移部位。(2)劑量:生殖細胞瘤:局部總劑量DT30~36Gy，WVI/WBI/CSI預防照射劑量DT20~24Gy。NGGCTs:局部總劑量DT45~60Gy，鞍區(qū)DT≤54GY，CSIDT30~36Gy。TOMO放療：可以保護海馬及卵巢等。預防卡氏肺囊蟲感染建議長期服用復方磺胺甲嗯些預防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結束后3個月。(五)復方新諾明(SMZco)預防卡氏肺囊蟲感染。建議長期服用SMZco預防卡氏肺囊蟲感染，25mg/(kg.d)，分兩次，最大劑量每次0.5g，bid，每周3d。直至化療結束后3個月