呼吸內(nèi)科

引 言咳嗽為臨床常見癥狀之一。 為人體重要的防御機制， 能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計占肺科醫(yī)生門診量的10－38％。咳嗽的病因 感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患 急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴張等。肺、胸膜疾患 傳染病、寄生蟲病?？人缘牟∫蚶砘蛩睾粑雷枞?分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫 縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激 吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素 過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他 肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤。 咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當(dāng)耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應(yīng)“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器?？人詣幼飨仁嵌潭畹奈鼩猓唤又曢T關(guān)閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。 評價咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn)最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。最大呼氣口腔壓大于60 cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40 cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強度的檢測指標(biāo)。咳嗽并發(fā)癥當(dāng)劇烈咳嗽時，胸內(nèi)壓可到達300mmHg，呼氣速度達到2800cm/s。劇烈咳嗽時產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。診 斷病史與癥狀咳嗽性質(zhì)咳嗽節(jié)律咳嗽時間咳嗽音色體位改變年齡，性別環(huán)境因素伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況 診斷體 征氣管位置有無上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結(jié)腫大杵狀指心界大小、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。 實驗室檢查痰的量和性狀痰找抗酸桿菌、腫瘤細胞、寄生蟲等痰細菌或真菌培養(yǎng)血常規(guī)及嗜酸性粒細胞計數(shù)。胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時也可一定程度確定其性質(zhì)。支氣管碘油造影可診斷支氣管擴張。胸部CT、MRI：對于肺深部病變診斷價值較大。CT導(dǎo)向肺穿刺適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴張試驗峰流速儀測晝夜PEF的變異率必要時作支氣管激發(fā)試驗。過敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。胃食道返流病應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡24小時食道PH監(jiān)測等?？人苑中图毙钥人约毙钥人砸话愠掷m(xù)時間不超過3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常持續(xù)3－8周甚至更長。慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧?，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100％。慢性咳嗽常見病因鼻后滴漏感冒是引起PNDS最常見的原因各種鼻炎，慢性（細菌性）鼻竇炎。鼻或鼻竇的分泌物滴至咽喉部引起咳嗽反射。診斷是綜合性癥狀，體格檢查，X線發(fā)現(xiàn)對特殊治療的良好反應(yīng)是對診斷有力的支持。第一代抗組織胺類藥物聯(lián)合血管收縮劑是治療大多數(shù)PNDS引起咳嗽病人的有效方案。鼻副竇炎的治療包括有效的抗菌藥物，血管收縮劑或抗組織胺類，經(jīng)鼻吸入激素。哮 喘 咳嗽可以是哮喘唯一的癥狀，即咳嗽變異型哮喘。當(dāng)慢性咳嗽病人存在有氣道高反應(yīng)性并用支氣管擴張劑有效，咳嗽變異型哮喘的診斷可以成立。其治療同哮喘一樣如與某種刺激有關(guān)，病人應(yīng)離開這一環(huán)境。胃食道返流病當(dāng)含有酸和蛋白酶、膽酸和胰酶等有毒物質(zhì)的胃內(nèi)容物返流時，食道下段粘膜廣泛暴露在返流的胃內(nèi)容物中常常引起燒心，上腹部或胸骨后不適，長期可致食道炎，食道潰瘍，甚至并發(fā)出血或狹窄。由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的下段食道－氣管支氣管返流機制吸入而引起咳嗽。但是，當(dāng)GERD引起慢性咳嗽時75％可以沒有消化道癥狀。胃食道返流病24小時食道PH監(jiān)測，及測壓和酸灌注試驗，對于估計返流發(fā)生的時間和頻率，返流和咳嗽之間的時間關(guān)系有意義?？刹捎媒?jīng)驗的抗返流藥物治療。H2受體拮抗劑:雷尼替丁、法莫替丁等；胃動力藥：嗎叮啉、西沙比利等；質(zhì)子泵阻斷劑：奧美拉唑；低脂飲食，忌煙酒巧克力食物治療，生活習(xí)慣的改變。嚴(yán)格的藥物治療2－3個月，癥狀改善。對于嚴(yán)格內(nèi)科治療失敗的病人，可慎重考慮采用抗返流手術(shù)。慢性支氣管炎 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛清除功能機制損傷造成?？人允侵饕R床表現(xiàn)之一。治療目標(biāo)是減輕氣道炎癥和減少痰液生成首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙。急性發(fā)作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮(zhèn)咳劑應(yīng)少用。糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀，長期療效不肯定。支氣管擴張 慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴以反復(fù)咳血為主。診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。支氣管肺癌 早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進行胸片，痰癌細胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。藥物性咳嗽 最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。因缺乏實驗室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。慢性間質(zhì)性肺病 一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進行性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。肺活檢可以確定診斷。感染后咳嗽 當(dāng)病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽X線胸片正常即應(yīng)考慮；其診斷是排除性的臨床診斷。感染后咳嗽最后總要緩解。有時對口服激素治療有反應(yīng)，吸入激素或異丙托品可減輕咳嗽。淤血性支氣管炎 （心源性咳嗽） 慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜間平臥或活動后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音?？赡苡捎谥鲃用}瘤、增大的左心房和擴大的肺脈動壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。精神性和習(xí)慣性咳嗽 是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適；診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。應(yīng)給于暗示和勸告，短期應(yīng)用非特異性鎮(zhèn)咳治療。 小兒咳嗽病因哮喘上下呼吸道感染GERD少見原因先天性心臟病異物吸入氣管異物是嬰幼兒慢性咳嗽的原因之一，特別是1-3歲兒童。環(huán)境因素父母親吸煙是對嬰兒健康的威脅和2歲以內(nèi)嚴(yán)重胸部疾病的危險因子，對長遠的肺功能也有影響。藥物治療 鎮(zhèn)咳藥物：特異性特異性的針對咳嗽的病因和病理機制特異治療療效較好。非特異性非特異性鎮(zhèn)咳治療起限制作用，只有當(dāng)病因未明或特異性治療不能采用，或療效不好時用以減輕癥狀。祛痰治療

肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。近50年來許多國家都報道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性發(fā)病率也迅速增高，占女性常見惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸紙煙是肺癌的一個重要致病因素。多年吸紙煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍。城市居民肺癌的發(fā)病率比農(nóng)村高，這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。因此應(yīng)該提倡不吸煙，并加強城市環(huán)境衛(wèi)生工作。肺癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一、臨床表現(xiàn) 早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有臨床檢查結(jié)果，原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。 原發(fā)腫瘤引起的首發(fā)癥狀占27%，癥狀與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)，中心型肺癌表現(xiàn)為刺激性干咳、憋氣、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周圍型腫瘤更常見胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現(xiàn)類似肺膿腫的表現(xiàn)，原發(fā)性肺癌常見癥狀分組。 遠處轉(zhuǎn)移病灶引起首發(fā)癥狀者占32%，常見的遠處轉(zhuǎn)移部位有：淋巴結(jié)、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產(chǎn)生一些相應(yīng)的癥狀，說明肺癌已到達晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運動;侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，同側(cè)聲帶麻痹并固定在正中位;壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛;上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動靜脈，產(chǎn)生一系列特經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動靜脈，產(chǎn)生一系列特有的癥狀，如同側(cè)上肢發(fā)麻、疼痛，逐漸加劇難于耐受;肌肉和皮膚呈現(xiàn)萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫;和同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。 10%～20%的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合征，最常見伴隨此類癥狀的是小細胞肺癌和鱗癌，常見的瘤伴綜合征有：肺源性骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合征)、高鈣血癥等，還有庫欣綜合征、重癥肌無力或男性乳腺增大等情況，約16%的病人伴有神經(jīng)肌肉癥狀。部分患者合并皮膚病如：硬皮病、黑色棘皮病。 肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長,常出現(xiàn)刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流,繼發(fā)肺部感染時可以有膿痰。另一個常見的癥狀是血痰,通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現(xiàn)一兩次血痰對診斷也具有重要參考價值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞,可以出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。 晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時,可以產(chǎn)生： ①壓迫或侵犯膈神經(jīng),引起同側(cè)膈肌麻痹。 ②壓迫或侵犯喉返神經(jīng),引起聲帶麻痹聲音嘶啞。 ③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。 ④侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。 ⑤癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。 ⑥上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等,產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,同側(cè)上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。 少數(shù)肺癌,由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì),臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。 二、診斷 原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、x線表現(xiàn)以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同步驟。 (一)X線陰性，痰檢陰性 1.凡無癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應(yīng)半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。 2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應(yīng)反復(fù)進行痰細胞學(xué)檢查，同時給以規(guī)則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性，應(yīng)每兩個月復(fù)查一次，堅持一年。 (二)X線陰性、痰檢陽性 1.排除上呼吸道和食管癌腫 2.進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)考慮作咬取活檢。 3.進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結(jié)節(jié)灶。 4.如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶，仍應(yīng)每兩個月復(fù)查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期復(fù)查持續(xù)不少于一年。 (三)X線陽性、痰檢陰性 1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應(yīng)作纖支鏡檢，包括經(jīng)纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;并反復(fù)加強痰檢。 2.腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細胞學(xué)診斷。 3.連續(xù)痰檢至少十二次以上。 4.反復(fù)痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應(yīng)作剖胸探查與冷凍切片活檢。 (四)X線陽性，痰檢陽性 1.積極作手術(shù)前準(zhǔn)備。 2.疑有區(qū)域淋巴結(jié)腫大時，可攝正側(cè)位傾斜分層片。必要時可作CT。對局限期小細胞肺癌在大醫(yī)院則應(yīng)常規(guī)采用CT和正側(cè)傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。 三、病理概況 肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或/和臨近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散。癌瘤生長速度和轉(zhuǎn)移擴散的情況與癌瘤的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。 肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。 (一)分類 臨床上一般將肺癌分為下列四種類型。 1.鱗形細胞癌(又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據(jù)組織細胞形態(tài)又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類型，其中以燕麥細胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長快，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。 3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線檢查時被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。 4.肺泡細胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發(fā)病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié);后者形態(tài)類似肺炎。病變范圍局限的結(jié)節(jié)型，手術(shù)切除療效較好。 只有早期診斷，早期治療，才能獲得較好的療效，因此要對群眾廣泛宣傳防癌知識。對40歲以上的成人宜定期每隔半年進行1次胸部X線普查。對已出現(xiàn)可疑癥狀如久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應(yīng)進行一系列詳細檢查，明確診斷。對于普查中發(fā)現(xiàn)的≤5mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)每3個月復(fù)查1次;6～10mm大小的結(jié)節(jié)，應(yīng)經(jīng)皮穿刺活檢，如果不能活檢，應(yīng)每3個月復(fù)查CT;>1cm的結(jié)節(jié)，應(yīng)活檢。 肺癌目前采用國際抗癌聯(lián)盟在1997年公布的TNM系統(tǒng)臨床分期(表4～6)，僅適用非小細胞肺癌。小細胞肺癌多采用兩期系統(tǒng)即：局限型和廣泛型。局限型定義為：病變局限在一側(cè)胸腔，伴有或無同側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。僅占小細胞肺癌的26%。廣泛型定義為：病變超過局限型所定義的范圍。 對應(yīng)1項或多項TNM指標(biāo)，有四級腫瘤分期，Ⅰ期的預(yù)后最好，Ⅳ期最差(表7，8)。 肺癌應(yīng)該做哪些檢查？ 1.痰脫落細胞學(xué)檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行普查，以及肺內(nèi)孤立影或是原因不明咯血之確診。 2.經(jīng)皮肺穿刺細胞學(xué)檢查 適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷。目前傾向與CT結(jié)合用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應(yīng)用較少。 3.胸腔穿刺細胞學(xué)檢查 懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積液或胸膜播散轉(zhuǎn)移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期，對于某些病例，還可提供診斷依據(jù)。對于伴有胸腔積液的肺癌來說，支氣管肺腺癌有最高的檢出率，其細胞學(xué)診斷的陽性率達40%～75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學(xué)分析不能做出診斷，可考慮選擇進一步的檢查手段，如胸腔鏡等。 4.斜角肌和鎖骨上淋巴結(jié)活檢 對于肺癌病人，常規(guī)活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)，很少發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可捫及鎖骨上淋巴結(jié)的病人，診斷率近乎90%?；顧z術(shù)偶見氣胸、大出血等并發(fā)癥，即便很少有并發(fā)癥，對于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結(jié)的病例，目前提倡應(yīng)行FNAB(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結(jié)的手術(shù)活檢。常規(guī)組織學(xué)和適當(dāng)?shù)拿庖呓M化檢查有助于細胞分型的診斷。 5.血清腫瘤標(biāo)志 已發(fā)現(xiàn)很多種與肺癌有關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志(表3)，這些標(biāo)志物可能提示致癌因素增強，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標(biāo)志物可能成為腫瘤分期和預(yù)后分析的有價值的指標(biāo)，并可用于評價治療效果。腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果必須綜合其他檢查結(jié)果，不能單獨用于診斷癌癥。 6.單克隆抗體掃描 采用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領(lǐng)域，用放射物質(zhì)標(biāo)記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告，目前一般采用的是111In或99Tc做標(biāo)記，分別有73%的原發(fā)腫瘤和90%的繼發(fā)腫瘤吸收放射性標(biāo)記的抗體，抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。 1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。肺癌較早期的X線表現(xiàn)有：①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤;②透視下深吸氣時單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè);③呼氣相時出現(xiàn)局限性肺氣腫;④深呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動;⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結(jié)節(jié)，無鈣化，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲，有時中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。倍增時間短，當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵時可見肋骨破壞(圖2)。 2.CT檢查 在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價值的無創(chuàng)檢查手段。CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤所在的部位和累積范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性。以往認(rèn)為鈣化是良性病變的影像學(xué)特征，但在<3cm的肺陰影中，7%的惡性腫瘤也有鈣化。CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤，用于肺癌的分期。腹部CT對于觀察腹內(nèi)諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉(zhuǎn)移非常有幫助。 3. 磁共振(MRI) MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價值，其優(yōu)點在于可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖，無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關(guān)系，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示，對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結(jié)方面，MRI與CT相似，可清晰顯示腫大的淋巴結(jié)，但特異性較差。 4.支氣管鏡檢查 陽性檢出率達60%～80%，一般可觀察到4～5級支氣管的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進行涂刷細胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較安全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應(yīng)謹(jǐn)慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。 5. ECT檢查 ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。 6.縱隔鏡檢查 當(dāng)CT可見氣管前、旁及隆突下等(2，4，7)組淋巴結(jié)腫大時應(yīng)全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39%，死亡率約占0.04%，1.2%發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。 7.PET檢查 全身正電子發(fā)射體層像(PET)可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶，能夠使術(shù)前定期更為精確。胸外轉(zhuǎn)移病例中無假陽性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其他炎性淋巴結(jié)病變中PET檢查有假陽性發(fā)現(xiàn)需經(jīng)細胞學(xué)或活檢證實。肺癌應(yīng)該如何治療？ 【治療】 一、肺癌治療方案的選擇Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小細胞肺癌手術(shù)治療，術(shù)后是否宜給化療意見尚未統(tǒng)一。但腺癌偏向于用化產(chǎn)職。手術(shù)術(shù)后推薦用化療，有條件者可考慮術(shù)后放療。①化療后爭取放療或手術(shù)②放射治療，爭取手術(shù)＋化療。③符合擴大手術(shù)指征／或放療、手術(shù)＋放療＋化療?；⒎暖煘橹鬟x擇性化療和一般內(nèi)科治療小細胞肺癌手術(shù)＋化療化療＋手術(shù)＋化療化療放療為主對療效顯著者可加用手術(shù)和術(shù)后化療化、放療為主。選擇性化療和一般內(nèi)科治療 二、外科治療 肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主導(dǎo)，依據(jù)不同期別、病理組織類型，酌加放射治療、化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。 關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內(nèi)有報道三年生存率為40%～60%;五年生存率為22.9%～44.3%，手術(shù)死亡率在3%以下。 (一)病例選擇 具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對象。 1，無遠處轉(zhuǎn)移(M0)者，包括實質(zhì)臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等。 2.癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。 3.無喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。 4.無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。 5.無重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。 具有以下條件者，一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進一步檢查治療： (1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。 (2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。 (3)x線所見除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。 (二)剖胸探查術(shù)指征 凡無手術(shù)禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據(jù)具體情況結(jié)合本章第一節(jié)所定選擇術(shù)式。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除，以便術(shù)后輔助其他治療。 (三)肺癌手術(shù)切除的命名與含義 1.姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)證實)，或手術(shù)時認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術(shù)。 凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處，術(shù)中一律用金屬標(biāo)記，以便術(shù)后輔以放射治療。 2.根治性切除(R)：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。 肺癌根治術(shù)，不僅要求術(shù)者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。為了達到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為如下四個等級。 根1(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。 根2(R2)：原發(fā)癌和1、2站淋巴結(jié)切除者。 根3(R3)：原發(fā)癌和l、2、3站淋巴結(jié)切除者。 根4(B4)：原發(fā)癌和l、2、3、4站淋巴結(jié)切除者。 應(yīng)該指出的是，上述四個等級的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。 (四)肺癌術(shù)式的選擇 根據(jù)1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術(shù)禁忌征者，皆可采用手術(shù)治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。 1.局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。 2.肺葉切除術(shù)：對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。 3.袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。 4.全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。 5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時情況而定。 麻醉方法：一般以氣管內(nèi)插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應(yīng)行雙腔管插管，以保證氣道通暢。 (五)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療 1.多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。 2.復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌。其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心、肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。 三、放射治療 (一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶縱隔，雙側(cè)鎖骨上區(qū)，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較饅，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構(gòu)成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應(yīng)仔細分析，全面權(quán)衡利弊，不能輕易下結(jié)論。 (二)放療的適應(yīng)征 根據(jù)治療的目的，分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。 1.根治治療適用范圍 (1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。 (2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數(shù)大于3×109/1、血紅蛋白大于100g/1者。 (3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴(yán)格執(zhí)行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應(yīng)，亦應(yīng)以根治腫瘤為目標(biāo)。 2.姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應(yīng)根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則。治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。 3.手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險。對估計手術(shù)切除無困難的病人，可術(shù)前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計手術(shù)切除有困難，可采用常規(guī)分隔放療。放療距手術(shù)時間一般以50天左右為宜，最長不得超過三個月。 4.手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標(biāo)記，以便放療時能準(zhǔn)確定位。 5.腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)，通過纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。 表17－2 單藥對不同病理類型肺癌的有效率藥物小細胞癌％鱗癌％腺癌％大細胞癌％環(huán)磷酰胺38202023異環(huán)磷酰胺63272336CCNU15302017ACNU381617－長春新堿4210200長春花堿酰胺24132920鬼臼乙叉甙4025120阿霉素30201525表阿霉素5777－氨甲喋呤30253012甲基芐肼63272336順鉑17191919碳鉑41777 四、化學(xué)治療 近二十多年來，腫瘤化療發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，從目前國內(nèi)外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數(shù)報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進一步提高。近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。 (二)小細胞肺癌的化療 由于小細胞肺癌所具有的生物學(xué)特點，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。 1、適應(yīng)征 (1)經(jīng)病理或細胞學(xué)確診的小細胞肺癌患者。 (2)KS記分在50～60分以上者。 (3)預(yù)期生存時間在一個月以上者。 (4)年齡≤70歲者。 2.禁忌癥 (1)年老體衰或惡病質(zhì)者。 (2)心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者。 (3)骨髓功能不佳，白細胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計數(shù))以下者。 (4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱、出血傾向等。 3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療。國際上及全國協(xié)作組在臨床上推薦的較有效的方案有： (1)CAO(上海市胸科醫(yī)院)。 環(huán)磷酰胺 1000mg/m2 靜脈注射，第一天 阿霉素 50-60mg/m2 靜脈注射，第一天 長春新堿 1mg/m2 靜脈注射，第一天 每三周為一周期，每2-3周為一療程 (2)COMVP(全國化療學(xué)會協(xié)作方案) 環(huán)鱗酰胺 500-700mg/m2 靜脈注射第1、8天 長春新堿 1mg/m2 靜脈注射第l、8天 氨甲喋呤 7-14mg/m2 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天 鬼臼乙叉甙 100mg/m2 靜脈滴注，第3～7天 每三周重復(fù)一次，2～3周期為一療程 3.ECHO(M、D，Auderson醫(yī)院及腫瘤研究所) 鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時)，第3-5天 環(huán)鱗酰胺 1000g/m2靜脈滴注(1小時)第l天 阿霉素 60mg/m2靜脈滴注(15—30分)第l天 長春新堿 lmg/m2靜脈滴注(15-30分)第1、8天 每3周為一周期，3周期為一療程 4.CMC(NCI/VA上海胸科醫(yī)院) 環(huán)鱗酰胺 500mg/m2 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg/m2 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg/m2 空腹口服，第一夜 氨甲喋呤 10mg/m2 靜脈推注每周2次x6或30mg/m2第2天 每三周為一周期，2～3周期為一療程 5.CV(I、E Smith，1987) 碳鉑(carboplatin)300mg/m2，靜脈滴注，第l天 鬼臼乙叉甙100mg/m2，靜脈滴注，第1～3天 每4周為一周期，4周期為一療程 手術(shù)前、后化療，對于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人，應(yīng)盡可能將原發(fā)灶切除，去除局部復(fù)發(fā)之可能性。術(shù)前化療一般以2～3個療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術(shù)困難。術(shù)前化療對凡已明確有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均需采用。對I期無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索。術(shù)后化療對術(shù)后長期生存率影響較大，必須強調(diào)應(yīng)用，一般贊成化療4～6個以上周期。如化療雖然有效，但估計手術(shù)不能切除干凈和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能全部切凈還應(yīng)給予區(qū)域性放射治療。 (三)非小細胞肺癌的化療 對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。 1.適應(yīng)征： (1)經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)證實為鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，或其他原因不宜手術(shù)的I、Ⅱ期病人。 (2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶;②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌。 (3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。 2.禁忌征：同小細胞癌 3.常用方案：單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低，故應(yīng)采用聯(lián)合化療。(1)CAP： 環(huán)磷酰胺 400mg/m2 靜脈注射，第l天 阿霉素 40～50mg/m2靜脈注射，第l天 順鉑 40～80mg/m2靜脈注射，第1天 每三周為一周期，2-3周期為一療程 注射順鉑前，給病人輸5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖鹽水500m1，再將順鉑在l～2小時內(nèi)滴入，半小時后口服速尿20mg，繼續(xù)滴注林格氏液500mI和10%氯化鉀10m1。為防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。 (2)MFP： 絲裂霉素 5—6mg/m2，靜脈滴入，第1、15、29天 氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天 順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天 每6周為一周期，每2～3周期為一療程 (3)CAMB 環(huán)磷酰胺 500～700mg/m2，靜脈注射，第l、8、15、22、29、36天 阿霉素 40mg/m2 靜脈滴入，第l、22天 氨甲喋呤 7～14mg/m2 靜脈滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天 平陽霉素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天 每6周為一周期，2～3周期為——療程。 (4)PE： 鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l-5天 順鉑(DDP)80mg/m2，靜脈注射，水化第l天，每4周為一療程。 尚有合用阿霉素50mg/m2，靜脈注射，第2天 胸腔及心包腔內(nèi)注射時，應(yīng)盡可能抽盡積液而后注入藥物。 但為防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1為妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應(yīng)改換藥物。中等以上積液應(yīng)作閉鎖引流或插入細硅膠管用水封瓶引流，待液體排盡后注入藥物，然后夾管，24～48小時后拔管?？蛇x用的藥物有： (1)免疫調(diào)節(jié)劑：短小棒狀桿菌(CP)7mg溶于生理鹽水40～60ml中。約80%的患者經(jīng)一次注射后，即可有效。 (2)化療藥物： ①MBP：絲裂霉素5～6mg/m2，容于生理鹽水20～40ml中。 平陽霉素：10～20mg，溶于生理鹽水20～40ml中。 順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中。 ②CP： CTX 500mg/m2，溶于生理鹽水20～40ml中。 DDP 50mg/m2溶于生理鹽水20～40ml中。 以上藥物可以聯(lián)合或單藥注入胸腔。用單藥時，劑量可加大l/3，注入后應(yīng)囑咐病人臥床休息，并每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分布，與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應(yīng)適當(dāng)減低l/3劑量，或選用局部反應(yīng)較輕的藥物，常用噻替派40～60mg/次或DDP50mg/次，不少病人于注藥l～3次后胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。 (四)肺癌化療注意事項 1.目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應(yīng)配合手術(shù)或放射治療，以加強腫瘤局部或區(qū)域性控制。同時，化療時應(yīng)盡可能根據(jù)病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制是難以避免的，療程數(shù)也應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)和療效適當(dāng)加大，盡可能爭取達到完全緩解。 2.療程的間隔，由于現(xiàn)存藥物毒性作用在停藥后常可延續(xù)數(shù)周，每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行，但必須使藥物毒性反應(yīng)消失后再用下一個療程。 3.化療過程中的停藥或換藥指征。 (1)治療1～2療程病變?nèi)赃M展，或雖趨于穩(wěn)定但在休息期再度惡化。 (2)毒性反應(yīng)達3～4級，對病人健康有一定威脅。 (3)有并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)熱>38度，或有出血傾向等。 (4)病人一般情況迅速惡化，出現(xiàn)惡病質(zhì)。 五、肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療 (一)上腔靜脈綜合征的化療 肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù)，應(yīng)盡力爭取手術(shù)，可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術(shù)機會。如果病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞，應(yīng)當(dāng)立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法。如環(huán)磷酰胺、氮芥、阿霉素?？梢詥斡?，也可以聯(lián)合化療，相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至造成窒息。如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當(dāng)配合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解，但中數(shù)生存期僅2～5個月。 (二)肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療 腦轉(zhuǎn)移的最好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處確無轉(zhuǎn)移，而顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又為單個病灶，又可以開顱手術(shù)。并配合化療及放療。我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，行腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，術(shù)后配合化療、放療，現(xiàn)已存活18年。 對于腦轉(zhuǎn)移的全身用藥也要根據(jù)細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對腦轉(zhuǎn)移有治療效果。用皮質(zhì)激素可緩解腦浮腫癥狀，但連續(xù)使用可能影響病人的存活時間。如果轉(zhuǎn)移是單側(cè)的，可作頸內(nèi)動脈插管(經(jīng)頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。 (三)肺癌引起的胸腔積液的化療 肺癌在診斷時有1%的患者合并有胸腔積液，己無外科手術(shù)指征。此時只有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種： 1、氮芥：在無菌操作下將胸腔內(nèi)積液盡量抽盡(亦有安放細導(dǎo)管的)，按0.4mg/kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg。注入后立即讓病人多方向地變換體位，持續(xù)15分鐘左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔內(nèi)表面。每周可進行一次。有效率為55%～87%，每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。 2.阿的平：其反應(yīng)率約64%～88%，該藥可使胸膜腔出現(xiàn)炎癥粘連，間隙消失。開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應(yīng)不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止。也可用600～800mg單次注入。主要反應(yīng)為發(fā)燒、局部疼痛，尚有部分病人出現(xiàn)低血壓。 3.四環(huán)素類：四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導(dǎo)管，將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導(dǎo)管6小時并同時不斷的變換體位，然后將引流管?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰貉刮笤?4小時左右，確定無液體后再拔出引流管。據(jù)報導(dǎo)病人對其他藥物(氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月。北村諭亦報道了用強力霉素500mg，2周內(nèi)胸腔內(nèi)注射2～3次，液體可以完全消失。 4.其他：自力霉素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內(nèi)一次量為6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5-氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。 【預(yù)后】 盡管在治療肺癌方面取得了很大的進步，如：手術(shù)、放療、化療的綜合治療，以及新的抗癌藥物的問世，但肺癌的預(yù)后仍然很差，接受治療的肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期診斷和有效的治療方法，即使是早期病人，多數(shù)在初診時已為全身性疾病。 影響肺癌預(yù)后的因素有：年齡、部位、分期、分型，而對腫瘤的手術(shù)和化療效果則是人為控制的因素。中心型或侵犯臟胸膜的早期肺癌，預(yù)后較差。目前認(rèn)為， 由于肺癌最常在術(shù)后2～3年復(fù)發(fā)，應(yīng)在此期增加隨診次數(shù)，術(shù)后頭兩年內(nèi)，平均應(yīng)3～4次復(fù)查，并攝X線胸片，以后的2～3年內(nèi)，復(fù)查2次，并攝X線胸片。通常血液CEA檢查、支氣管鏡、CT和骨掃描檢查僅在有臨床指征時采用。