核醫(yī)學(xué)科

2015年5月13日，在美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)上，來(lái)自美國(guó)科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Bryan R. Haugen 教授對(duì)2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南進(jìn)行了解讀。他主要就流行病學(xué)數(shù)據(jù)、指南的修訂以及以患者為依據(jù)的修訂等方面進(jìn)行了介紹。 （一）甲狀腺癌流行病學(xué)證據(jù) 2014年7月，一組發(fā)表在Cancer Research的流行病學(xué)資料顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030年，甲狀腺癌會(huì)上升至女性惡性腫瘤的第二位，男性惡性腫瘤的第三位（圖1）。而甲狀腺癌的診治給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在所有腫瘤患者中，4.6%的患者是由于甲狀腺癌而導(dǎo)致破產(chǎn)。 圖1. 甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì) （二）2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南的修訂 與2009 年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南相比，2015年指南內(nèi)容更多、更細(xì)化，另外在指南推薦等級(jí)上采用的是美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Physicians，ACP）改編后的體系。2015年的指南以循證醫(yī)學(xué)和臨床指導(dǎo)性為目標(biāo)。與2009年指南相比，在推薦項(xiàng)目、參考文獻(xiàn)、圖表等方面都有明顯增加，內(nèi)容也更豐富。 （1）甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷：指南推薦將超聲診斷分為5個(gè)級(jí)別，分別為高度懷疑（惡性程度70%~90%）、中度懷疑（惡性程度10%~20%）、低度懷疑（惡性程度5%~10%）、極低度懷疑（惡性程度＜3%）和良性（惡性程度＜1%）。 （2）甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：根據(jù)超聲特征推薦進(jìn)行診斷性的FNA分為6個(gè)級(jí)別，詳見圖2。 圖2. 根據(jù)超聲特征的診斷性FNA推薦 （3）推薦對(duì)不符合FNA診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪：根據(jù)懷疑程度的高低分別推薦6~12個(gè)月、12~24個(gè)月、≥24個(gè)月以及更長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)診甲狀腺超聲。 （4）2015年指南增加了一項(xiàng)新的推薦意見：病理報(bào)告應(yīng)該包含AJCC/TNM標(biāo)準(zhǔn)、血管侵犯和侵犯的血管數(shù)量、淋巴結(jié)的數(shù)量、最大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)大小以及淋巴結(jié)外侵犯。 （5）指南根據(jù)分化型甲狀腺癌的分期將甲狀腺癌分為低風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)、中風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)和高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)，詳見圖3。 圖3. 分化型甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) （6）放射碘（RAI）消融/輔助治療：根據(jù)腫瘤分期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)推薦是否進(jìn)行術(shù)后放射碘消融治療，詳見圖4。 圖4. 放射碘消融/輔助治療推薦 （7）指南推薦低至中風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的甲狀腺癌可以進(jìn)行人重組促甲狀腺素（rhTSH）的治療，而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的甲狀腺癌患者不推薦。 （8）指南推薦根據(jù)抑制性甲狀腺球蛋白、刺激性甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體的水平和頸部影像學(xué)檢查來(lái)判斷治療的反應(yīng)。 最后Bryan R. Haugen 教授對(duì)2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南進(jìn)行了總結(jié)歸納，總體來(lái)說(shuō)，2015 年的指南是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定的，對(duì)臨床更具有指導(dǎo)性?！秶?guó)際糖尿病》：您對(duì)甲狀腺微灶癌是否需要積極手術(shù)治療持怎樣的態(tài)度？ Haugen教授：從定義上來(lái)講，甲狀腺微灶癌大小不足1 cm。有很好的數(shù)據(jù)顯示，不論切除了一半甲狀腺、整個(gè)甲狀腺還是進(jìn)行了包括淋巴結(jié)清掃在內(nèi)更積極手術(shù)治療，大多數(shù)超聲未見異常淋巴結(jié)的甲狀腺微灶癌患者預(yù)后都非常好，癌癥持續(xù)/復(fù)發(fā)及因甲狀腺癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)均非常低。《國(guó)際糖尿病》：我們注意到，對(duì)于低危甲狀腺癌（如，沒(méi)有明確轉(zhuǎn)移病灶的介于1~4cm之間的分化型甲狀腺癌），新指南更加推崇甲狀腺腺葉切除術(shù)。這一趨勢(shì)使得以甲狀腺球蛋白為主要參考指標(biāo)的隨訪受到挑戰(zhàn)，請(qǐng)問(wèn)您如何看待？ Haugen教授：對(duì)低危甲狀腺癌患者，我們推薦要么進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)要么進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)，并不是要強(qiáng)迫人們選擇采用甲狀腺腺葉切除術(shù)。進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí)，醫(yī)生需要與患者進(jìn)行溝通與討論，尊重患者意愿最終確定采用甲狀腺腺葉切除術(shù)還是甲狀腺切除術(shù)。當(dāng)然，選擇進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)，確實(shí)會(huì)為血清甲狀腺球蛋白的測(cè)定帶來(lái)了更多挑戰(zhàn)。但是，也有些研究顯示，我們可以根據(jù)TSH的水平進(jìn)行隨訪。此外，因?yàn)榛颊哌€保留了一半的甲狀腺，所以其甲狀腺球蛋白的水平可能為8μg/ml、10μg/ml、15μg/ml或20μg/ml。我們可以將其作為基線水平，然后進(jìn)行隨訪，觀察甲狀腺胎球蛋白的變化趨勢(shì)。當(dāng)然，這確實(shí)會(huì)讓監(jiān)測(cè)更具難度?！秶?guó)際糖尿病》：您認(rèn)為，中低危甲狀腺癌患者術(shù)后是否有必要進(jìn)行TSH 抑制治療? Haugen教授：真的低危甲狀腺癌患者（尤其是那些并不需要碘放射治療的低?；颊撸┎⒉皇潜仨氁蠺SH抑制治療，很多患者的TSH可以保持在0.5mU/L~2mU/L 。如果在發(fā)病第一年或第2年時(shí)存在一些問(wèn)題的話，我們可以將其TSH輕度抑制至0.1mU/L~0.5mU/L。如果患者對(duì)治療的反應(yīng)較好，則可以將TSH的維持范圍放松至參考范圍的下半段范圍?！秶?guó)際糖尿病》：您認(rèn)為TSH的最佳維持目標(biāo)應(yīng)該是多少？ Haugen教授：就TSH的最佳維持目標(biāo)，新指南中有一個(gè)非常科學(xué)的表格并作了專門的討論，需要根據(jù)中低?；颊邔?duì)治療的反應(yīng)以及甲狀腺激素治療情況來(lái)決定。例如，若患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，則存在需要進(jìn)行TSH抑制治療的較高風(fēng)險(xiǎn)。如果患者對(duì)治療有較好的反應(yīng)，則可以適當(dāng)將TSH的控制目標(biāo)放寬松一點(diǎn)。因此，TSH的控制或維持目標(biāo)需要根據(jù)個(gè)體患者對(duì)治療的反應(yīng)以及需要進(jìn)行左旋甲狀腺素治療的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定?！秶?guó)際糖尿病》：在本屆AACE 2015年會(huì)上，您在講座中提到了應(yīng)如何定義分化型甲狀腺癌放射性碘治療抵抗。能否請(qǐng)您詳細(xì)談一下？ Haugen教授：要想探討如何對(duì)這些患者進(jìn)行管理，就要首先對(duì)放射性碘治療抵抗患者進(jìn)行定義。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，指的是那些對(duì)放射性碘治療無(wú)反應(yīng)的患者。復(fù)雜一點(diǎn)說(shuō)來(lái)，有關(guān)其定義尚未完全完成，目前可主要包含幾種患者：①伴有局部或轉(zhuǎn)移病灶的分化型甲狀腺癌患者，無(wú)法吸收放射性碘；②患者既往曾能吸收放射性碘，但現(xiàn)在無(wú)法再吸收；③放射性碘只能濃聚在某些病變而無(wú)法濃聚至轉(zhuǎn)移性腫瘤等其他腫瘤的患者；④患者雖然能夠濃聚放射性碘，但接受放射性碘治療后仍出現(xiàn)了疾病進(jìn)展、腫瘤增長(zhǎng)或新發(fā)病變等情況，考慮存在放射性碘治療抵抗。（編譯：鄭佳 北京協(xié)和醫(yī)院）

患者提問(wèn)：一年多年前，眼皮開始腫，慢慢的眼睛分泌物多，視力模糊，眼睛腫脹，滴眼藥水也沒(méi)多大改善，后來(lái)在當(dāng)?shù)夭槌鍪羌卓?，graves病，甲狀腺相關(guān)性眼病，吃藥到現(xiàn)在，指標(biāo)快恢復(fù)正常了，可是眼睛還沒(méi)改善，甲亢突眼該怎么治療，如果治療的話，先用哪種方法治療好鄭州大學(xué)一附院核醫(yī)學(xué)科常偉回復(fù)：甲亢突眼，可以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、或者球后放療。99锝-亞甲基二磷酸鹽治療突眼效果，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，效果跟激素相當(dāng)，且無(wú)明顯副作用。

我現(xiàn)在在美國(guó)，前一段時(shí)間得了甲亢，在美國(guó)做了碘131。我發(fā)現(xiàn)大家對(duì)碘131的認(rèn)識(shí)和美國(guó)跟西方的醫(yī)學(xué)完全不一樣，協(xié)和醫(yī)院跟307醫(yī)院最好的醫(yī)生我也見了（而且是我父母親的朋友幫私下約見的), 所以我想在這里和大家分享一下我的經(jīng)驗(yàn)， 也給要做碘131治療的朋友們一些希望對(duì)你們有用的信息。 我是1個(gè)月以前查出來(lái)有甲亢， 吃了2個(gè)星期的心得安， 之前沒(méi)有任何甲亢（TAPAZOL）一類的服用史， 1個(gè)星期前吃了碘131的膠囊。 好了呵呵 首先， 碘131是100%會(huì)造成甲減的，中國(guó)最權(quán)威的內(nèi)分泌醫(yī)生這么和我說(shuō)， 但是中國(guó)醫(yī)生的用量比較保守， 所以有的人很快就甲減了， 有的人10年以后開始減， 有的可能20年以后等等。 美國(guó)的醫(yī)生直接就和我說(shuō)我要一生服用甲狀腺素片， 因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)生計(jì)量相對(duì)大一些， 所以基本上1，2年內(nèi)都甲減了。 在國(guó)內(nèi)一些后來(lái)得了甲減的病人懷疑醫(yī)生的醫(yī)德什么的， 挺不應(yīng)該的。其實(shí)我個(gè)人覺(jué)得計(jì)量大小是無(wú)所謂的，美國(guó)人覺(jué)得既然早晚都甲減， 還是早點(diǎn)讓身體適應(yīng)這個(gè)狀態(tài)， 然后多檢查， 及時(shí)調(diào)整甲狀腺素的量。中國(guó)醫(yī)生覺(jué)得保守一點(diǎn)好， 但是用量如果過(guò)于保守的話很多人服一次碘131就不能徹底治愈還要2次3次碘131， 但最后都會(huì)導(dǎo)致甲減。但是甲減并不可怕，在美國(guó)甲減就算治愈了， 因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)比甲亢低的多的多。 順便和大家說(shuō)一下美國(guó)人治療甲亢的情況，美國(guó)的醫(yī)生都會(huì)和患者說(shuō)吃藥復(fù)發(fā)的可能性非常高， 只有20%到30%的人一次治療（2年半左右）會(huì)好，大部分人是會(huì)復(fù)發(fā)的， 即使你很注意很小心還是很容易復(fù)發(fā)。尤其是未生育的女性，幾乎在孕期是必然要復(fù)發(fā)的，到時(shí)要吃藥控制的。 所以， 美國(guó)人大部分會(huì)選擇做碘131， 因?yàn)榻?jīng)常檢查也是對(duì)心理和生理的折磨。 還有很重要的一點(diǎn)是， 如果你準(zhǔn)備懷孕， 美國(guó)的醫(yī)生一般就建議碘131. 美國(guó)醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為懷孕時(shí)候服藥即使是PTU也有一定的危險(xiǎn)的， 而且即使孩子生下來(lái)健康， 智商也比正常孩子低10幾個(gè)點(diǎn)。 所以如果準(zhǔn)備懷孕，美國(guó)人幾乎都是碘131先治療好。 第2，美國(guó)醫(yī)生在我做治療前和我聊了快3個(gè)小時(shí)關(guān)于我所有的擔(dān)心和疑慮， 他們告訴我?guī)资暌詠?lái)這個(gè)技術(shù)非常成熟。 大家最關(guān)心的兩個(gè)問(wèn)題1. 會(huì)不會(huì)影響受孕和懷孕？ 答案是風(fēng)險(xiǎn)和正常孕婦一樣。 2， 會(huì)不會(huì)更容易得癌癥？ 他們告訴我風(fēng)險(xiǎn)也是和健康的人一樣的。 我還問(wèn)了會(huì)不會(huì)影響壽命， 他們告訴我完全不會(huì)（免的大家懷疑， 我有醫(yī)療保險(xiǎn)，很便宜， 也就是說(shuō)他們不會(huì)為了掙錢來(lái)讓我做131， 吃藥比131還貴）。還和我比喻說(shuō)就好比自己家產(chǎn)不了糧食要去買糧食吃一樣， 及時(shí)是服用甲狀腺素片沒(méi)有必要擔(dān)心。 也許大家關(guān)心中國(guó)醫(yī)生給我的建議， 我一共見了4個(gè)醫(yī)生（名字我就不說(shuō)了基本上是最權(quán)威的）， 2個(gè)協(xié)和的， 2個(gè)307的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生。 3個(gè)建議我用碘131，還有一個(gè)醫(yī)生覺(jué)得我不重可以先吃藥但是不反對(duì)131。 第3。 碘131服用后大部分人沒(méi)什么感覺(jué)， 20%的人會(huì)有一過(guò)性加重， 我看很多人不知道也好還是忽略了這個(gè)以為自己很可憐， 其實(shí)是完全正常的， 一般2個(gè)星期以后就會(huì)好，或者慢一些的要4個(gè)星期才覺(jué)得舒服， 但是最多8個(gè)星期應(yīng)該都感覺(jué)很好了。 我現(xiàn)在感覺(jué)無(wú)力， 然后挺惡心的不過(guò)今天開始已經(jīng)沒(méi)什么太大的感覺(jué)了就是活動(dòng)以后有點(diǎn)累。 恩， 大概就這些希望對(duì)大家有用。 我得病期間在美國(guó)也有病友， 大家都非常非常的樂(lè)觀， 希望我的話能對(duì)大家有用， 對(duì)治療都多點(diǎn)信心吧， 真心的希望大家都能好起來(lái)：） 美國(guó)這邊是持續(xù)做檢查看什么時(shí)候開始減，減了就馬上吃甲狀腺素片然后人的甲狀腺各項(xiàng)水平就全都正常了啊， 而且還是建議經(jīng)常檢查（1年一次左右）調(diào)整甲狀腺素片的計(jì)量。 所以說(shuō)甲減是暫時(shí)的（非常短暫美國(guó)目前是1個(gè)月檢查我一次， 所以就是甲減了最多也就1個(gè)月就會(huì)被發(fā)現(xiàn)）---因?yàn)槟銜?huì)一直被醫(yī)生觀察著減了以后馬上就吃上替代的甲狀腺素， 吃上以后就和正常人完完全全一樣啊?。?！ 但是這個(gè)甲狀腺素片要每天吃，而且和人分泌的甲狀腺素是完全一樣的作用， 唯一的缺點(diǎn)就是你體內(nèi)需要的量是隨著年齡和生活的變化發(fā)生變化的，而我們沒(méi)辦法非常精確的算出我們需要多少，所以半年一載的要去醫(yī)院看看目前服用的量合適不合適。 永久性甲減說(shuō)的是完全不服用任何替代甲狀腺素片的情況下， 但是131以后基本上人就甲減， 美國(guó)都是131之后就開始吃甲狀腺素片了， 除非你不吃（但沒(méi)人會(huì)不吃的吧？！）不過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺素片和人體分泌的是一樣的，沒(méi)有任何副作用，就像我們吃的糧食一樣， 比起常年的藥物治療對(duì)身體的傷害可以說(shuō)完全沒(méi)辦法比。 我?guī)缀醪楸榱怂杏⑽牡年P(guān)于這個(gè)病的說(shuō)法和治療之類的，哪怕能對(duì)大家有點(diǎn)幫助也好。國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)對(duì)碘131還沒(méi)有足夠全面的認(rèn)識(shí)。 這個(gè)病一點(diǎn)也不可怕呀， 美國(guó)這里的人都是碘131治療然后服甲狀腺素片， 根本不拿這個(gè)當(dāng)病。 所以我希望大家都能樂(lè)觀一些啊。 在美國(guó)準(zhǔn)備懷孕的話（比如我，我今年24，打算2年內(nèi)懷孕）都是先131治療才懷孕。 可以說(shuō)你要是準(zhǔn)備懷孕的話131是首選， 因?yàn)榉幹委熑菀讖?fù)發(fā)不說(shuō)，尤其懷孕的時(shí)候體內(nèi)激素水平變化更容易復(fù)發(fā)， 美國(guó)幾乎很少邊懷孕邊服藥的，因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)為懷孕期間服用藥物雖然不會(huì)讓孩子畸形，但對(duì)胎兒的智力多少還是有些影響--雖然不是弱智雖然是健康的寶寶但是不會(huì)很聰明。一般碘131半年以后就懷孕就可以要了， 有些醫(yī)生保守一點(diǎn)的話建議1年之后懷孕（當(dāng)然了甲狀腺素片是一直要吃的，甲狀腺素片不是藥物，只是以片劑的形式補(bǔ)充我們體內(nèi)自己產(chǎn)生的甲狀腺素，終生服用就像終生吃飯一樣，沒(méi)有副作用，而且很便宜） 現(xiàn)在國(guó)內(nèi)采用碘131的人也越來(lái)越多了，國(guó)內(nèi)的技術(shù)也已經(jīng)比較成熟了，尤其是大城市，每年都做成千上萬(wàn)例，所以大家在國(guó)內(nèi)做的話也應(yīng)該很不錯(cuò)的。 我發(fā)現(xiàn)這就是中國(guó)和西方的文化還有觀念不同。中國(guó)人比較保守一些，因?yàn)槌运幈容^好調(diào)整，而做碘131做了就終生甲減了，就要終生服用甲狀腺素替代了，覺(jué)得好像一輩子吃藥。其實(shí)，吃這個(gè)就像我們每天吃飯一樣，體內(nèi)產(chǎn)出不了那么多甲狀腺素，就外在加一些。其實(shí)這就是文化的差異了。中國(guó)人寧可帶藥懷孕也不做碘131.這個(gè)就看個(gè)人觀念了，呵呵。