麻醉科

臨床一些失眠是由于一些疾病造成的，失眠者應(yīng)該有所了解：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X外傷、腦腫瘤、腦血管疾病（腦出血、腦梗塞）、帕金森病、老年性癡呆、癲癇、偏頭痛等。2．呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。3．泌尿系統(tǒng)疾?。郝阅I功能衰竭時的睡眠，常常是短而破碎，只有腎透析或腎移植才能有效解決。糖尿病、尿崩癥、泌尿系統(tǒng)感染引起的尿頻，也可以干擾睡眠。4．過敏性疾?。喝缙つw瘙癢、鼻阻塞、使睡眠無法進(jìn)行。5．消化系統(tǒng)疾?。簼儾?、腸炎、痢疾等造成腹痛、燒心、惡心、嘔吐等癥狀，也明顯干擾睡眠。6．循環(huán)系統(tǒng)疾病：心衰、心絞痛、高血壓、動靜脈炎等都可引起失眠。7．骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)的炎癥和疼痛這些臨床常見的疾病，也不同程度地引起睡眠障礙。在這些疾病中，失眠多表現(xiàn)為伴發(fā)癥狀，疾病治好了，失眠一般也能康復(fù)。如果長期受失眠困擾，建議到正規(guī)醫(yī)院就診治療，以免誤診或耽誤病情。

失眠的定義應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)三方面：1. 失眠是一種主觀體驗。2. 失眠者對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量不滿意（也可以表述為睡眠后存在未恢復(fù)感）。3. 影響日間功能。原發(fā)性失眠的臨床診斷通常是在排他性鑒別診斷的前提下獲得的，主要分為 3 種類型：1. 心理生理性失眠最為常見，其特征為過度關(guān)注自身的睡眠問題，易覺醒，由此導(dǎo)致失眠及日間功能障礙。2. 特發(fā)性失眠僅見于兒童，無其他誘因，呈隱匿發(fā)病且失眠癥狀持續(xù)存在，伴日間功能損害。3. 主觀性失眠的特征是患者主觀存在嚴(yán)重的失眠體驗，在排除睡眠呼吸紊亂疾病的情況下，卻無與之相對應(yīng)的日間功能損害。失眠評價量化指標(biāo)：睡眠潛伏期（SL）延長，入睡時間 > 30 分鐘。睡眠維持障礙，夜間覺醒次數(shù)為 2 次或凌晨早醒。睡眠質(zhì)量下降?？偹邥r間（TST）縮短，通常少于 6 小時。同時伴日間功能障礙。失眠的治療治療失眠的基本目標(biāo)是改善睡眠質(zhì)量、增加有效睡眠時間，消除由失眠帶來的日間功能損害。治療的最終目標(biāo)是去除失眠帶來的不良體驗，恢復(fù)社會功能，提高生活質(zhì)量。治療失眠需要重視病因的尋查和治療，標(biāo)本兼治，同時盡量減少干預(yù)方式帶來的負(fù)面影響。1. 睡眠衛(wèi)生教育「日出而作，日落而息」，睡眠作為人類的基本生理功能與個體發(fā)育、生存息息相關(guān)，良好的作息與睡眠更是維持個體健康的基本條件。在人類社會整體進(jìn)入現(xiàn)代化后，外部生存環(huán)境的變化和「全天候」的社會生活方式常干擾人們的睡眠，成為誘發(fā)失眠的重要因素之一。因此，臨床醫(yī)師在明確診斷失眠后應(yīng)了解失眠患者的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。建議通過互動的方式對睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良者進(jìn)行宣傳教育。糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不僅是治療失眠的基礎(chǔ)手段，亦是預(yù)防失眠的有效方法，應(yīng)通過各種渠道進(jìn)行宣傳，特別是在社區(qū)進(jìn)行推廣，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始預(yù)防失眠。盡管睡眠衛(wèi)生教育是治療失眠的基礎(chǔ)方法，但是在臨床處置中不能將其作為獨立的治療方式，仍需選擇具有針對性的藥物治療和（或）其他非藥物治療方法。2. 藥物治療（1）國內(nèi)失眠藥物的治療誤區(qū)：絕大多數(shù)用于治療失眠的處方藥具有服用方便、起效快速的特點，因此在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)被廣泛應(yīng)用，并在臨床治療中發(fā)揮重要作用。我國有許多失眠患者基于自己對失眠治療學(xué)的認(rèn)識，排斥處方藥，自行治療失眠。或利用一些具有潛在藥物功能的物質(zhì)，如酒精、含褪黑素成分的保健品；或通過非處方方式獲取含有催眠成分的藥物（如感冒藥）；或自行選擇具有安神作用的中藥，如酸棗仁、柏子仁、五味子等。其中酒精不能用于治療失眠，保健品沒有明確的治療作用，也不能代替藥物；含有催眠成分的非處方藥用于治療失眠屬無適應(yīng)證不合理用藥。上述這些行為均會干擾后期規(guī)范的臨床治療，嚴(yán)重的還會對失眠者自身帶來危害，需要臨床醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)與糾正。（2）中醫(yī)藥治療失眠：由于中醫(yī)學(xué)實踐重視個人經(jīng)驗，不易組織大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床試驗，因此中醫(yī)藥治療失眠缺少符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式的數(shù)據(jù)資料，需要中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)患者的個體情況辨證施治。（3）苯二氮卓類藥物的選擇：傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物，如地西泮、氯硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等在國內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)易于獲得。這些藥物確實可以改善失眠癥狀，但是因為其潛在的藥物依賴傾向使其被列為精神藥品管理范疇，臨床處方時會受到限制。新型苯二氮卓類藥物，如唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆及其衍生物，藥物不良反應(yīng)較小，除唑吡坦外，絕大部分不屬于精神藥品管理范圍，臨床處方時受限制小，使用較為安全。如何選擇苯二氮卓類藥物還需辨證看待。傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物在老年人群中使用時可能會因其肌松作用和認(rèn)知損害等不良反應(yīng)而導(dǎo)致跌倒，造成嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)師在處方時需向患者闡明。妊娠期或哺乳期婦女、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者，以及其他通氣功能障礙患者在出現(xiàn)失眠時禁用傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物，可以依據(jù)具體情況和藥物適應(yīng)證選擇新型苯二氮卓類藥物?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床安全考慮，以新型苯二氮卓類藥物作為治療失眠的首選藥物，但這并不是否定傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物，后者在臨床實踐中仍有應(yīng)用價值，例如，合并焦慮癥的失眠患者在服用傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物時，因其較強(qiáng)的抗焦慮作用而發(fā)揮綜合治療作用，而選用新型苯二氮卓類藥物則有可能需要同時加服其他抗焦慮藥，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和潛在的藥物不良反應(yīng)。（4）間歇用藥和按需用藥：間歇用藥和按需用藥是基于安全和依從性方面考慮提出的服藥方式，特別適用于慢性失眠患者。目前臨床治療失眠的間歇按需用藥模式均選用新型苯二氮卓類藥物。該模式是，患者在接受治療時不必像傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物需每晚服用，而是可以根據(jù)自身需要（按需）每周選擇 3～7 晚睡前服用新型苯二氮卓類藥物，這樣仍然能夠達(dá)到較好的治療效果?；谶蜻撂咕忈寗┑难芯匡@示，慢性失眠患者連續(xù) 6 個月間歇按需服藥可以明顯改善失眠癥狀，提高白天工作效率，且無間歇期的反彈性失眠。就目前的資料來看，間歇按需服藥治療失眠并不是最佳推薦，仍待更多的隨機(jī)對照臨床試驗加以驗證。臨床醫(yī)師若推薦慢性失眠患者采用該模式治療時，需同時要求患者記錄睡眠日記，包括是否服藥、睡眠體驗及日間情況，在復(fù)診時反饋給醫(yī)師，以便進(jìn)一步的臨床決策。（5）苯二氮卓類藥物的療程：美國食品與藥品管理局（FDA）曾對鎮(zhèn)靜催眠類藥物進(jìn)行用藥周期的限制，要求在藥品說明書上標(biāo)明「短期應(yīng)用」，但 2005 年又取消了這一限制。然而，無論是傳統(tǒng)還是新型苯二氮卓類藥物均存在藥物依賴風(fēng)險，臨床醫(yī)師在處方時需堅持最小有效劑量的原則，從小劑量開始給藥，在滿足臨床治療的前提下，盡可能縮短療程。新型苯二氮卓類藥物在長期治療的觀察中較為安全，可以作為治療慢性失眠的長期用藥首選方案。在選擇苯二氮卓類藥物治療的同時必須積極針對引起失眠的病因進(jìn)行治療，選擇合適的非藥物治療方法，提高藥物治療的依從性，減少藥物不良反應(yīng)，縮短整體用藥時間。（6）褪黑素類藥物：外源性褪黑素與機(jī)體內(nèi)源產(chǎn)物不同，治療失眠的效果尚不確定，不推薦用于治療失眠。褪黑素受體激動藥無藥物依賴性，不產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)作為失眠的長期治療藥物，既可作為慢性失眠治療的首選藥物之一，亦可作為苯二氮卓類藥物治療無法依從后的替代選擇。（7) 藥物治療失眠的進(jìn)展：2011 年 11 月，美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)酒石酸唑吡坦（intermezzo）舌下含服治療夜間蘇醒后再次入睡困難的失眠患者，以避免臨床實踐中為達(dá)維持整夜睡眠目的而增加睡前藥物服用劑量產(chǎn)生的次日嗜睡效應(yīng)。需要注意的是，該藥不能與酒精飲料同時使用，且必須確保服用者保持臥床至少 4 小時。新藥 Suvorexant 近期獲美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)用于治療失眠，該藥為 Hypocretin ( Hcrt）/Orexin 阻滯藥，與覺醒相關(guān)。臨床數(shù)據(jù)顯示，該藥治療失眠安全有效。新型藥物為臨床醫(yī)師提供了更多選擇，但長期效果尚需在臨床實踐中繼續(xù)觀察與總結(jié)。3. 非藥物治療非藥物治療的方法眾多，其中針對失眠的認(rèn)知行為療法具有較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，在臨床實踐中應(yīng)優(yōu)先考慮。從現(xiàn)實情況看，目前我國能夠從事認(rèn)知行為療法的專業(yè)資源相對匱乏，特別是在非一線城市中具有這方面專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，推廣尚需時日。在失眠的非藥物治療領(lǐng)域中有一些方法，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等目前均缺乏令人信服的隨機(jī)對照臨床試驗證據(jù)，因此不推薦在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。雖然一些臨床研究證明針灸治療失眠有效，但這些研究大多不符合嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床試驗設(shè)計，因此所得結(jié)論仍需謹(jǐn)慎對待。生物反饋技術(shù)用于治療失眠已有數(shù)十年，通過神經(jīng)反饋糾正日間功能異常，緩解高度覺醒狀態(tài)所誘發(fā)的失眠，主要用于慢性失眠患者的治療。生物反饋技術(shù)治療失眠的結(jié)果因人而異，不能作為高級別的治療方式推薦，僅能作為一種可替代的方式供臨床醫(yī)師在治療慢性失眠時進(jìn)行選擇。就失眠的非藥物治療而言，所有患者均適用認(rèn)知行為療法。在無法提供此類治療，或患者不能耐受，或治療效果欠佳時，可以選擇其他非藥物治療方式，雖然有些非藥物治療療效還需驗證，但是這些方法不會對患者造成不良影響，因此并不禁止。頑固失眠使人非常痛苦，需要盡快治療。