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疾?。? 周圍神經(jīng)病損
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周圍神經(jīng)病損科普知識 查看全部

白蛋白紫杉醇七大不良反應(yīng)及應(yīng)對策略！紫杉類藥物可用于多種腫瘤的治療，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等，是腫瘤化學(xué)治療的基石藥物。中國獲批用于臨床的紫杉類藥物包括紫杉醇注射液、多西他賽、紫杉醇脂質(zhì)體和注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)。紫杉類藥物在提高了腫瘤患者生存率的同時，治療過程中也會帶來多種短期和長期不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對治療結(jié)局產(chǎn)生不利影響。一、周圍神經(jīng)病變紫杉類藥物相關(guān)周圍神經(jīng)病變以感覺癥狀較常見，神經(jīng)病變開始于手指和腳趾的遠(yuǎn)端，然后最終到達(dá)踝部、小腿和手腕，甚至是襪子和手套分布中更近端的位置。此外，患者出現(xiàn)感覺癥狀主要包括：麻木、刺痛、冷誘導(dǎo)的感覺障礙和神經(jīng)病理性疼痛。紫杉醇類藥物也可導(dǎo)致主要影響近端肌肉的運(yùn)動神經(jīng)病，其主要癥狀為肢體遠(yuǎn)端無力、精細(xì)運(yùn)動受損和行走不穩(wěn)等。雖然運(yùn)動癥狀較感覺癥狀罕見，運(yùn)動神經(jīng)病的發(fā)病率低，但運(yùn)動障礙能夠發(fā)展為癱瘓，使患者徹底的失去運(yùn)動能力。其他相對少見的紫杉醇神經(jīng)毒性表現(xiàn)包括：口周麻木、自主神經(jīng)病變(罕見)、紫杉烷相關(guān)急性疼痛綜合征、癲癇發(fā)作、暫時性腦病、幻肢痛等。常于化療幾個療程后出現(xiàn)并進(jìn)行性加重；高劑量時可在用藥24-72小時后出現(xiàn)。輕癥可于停藥后數(shù)月內(nèi)改善或痊愈；嚴(yán)重伴疼痛的神經(jīng)病變恢復(fù)時間長。輸注藥物期間穿戴冷凍手套或者襪子，可有助于預(yù)防以及減輕紫杉醇藥物相關(guān)神經(jīng)病變。另外，B族維生素、葉酸和煙酰胺用于治療感覺異常周圍神經(jīng)病患者。神經(jīng)病理性疼痛的對癥治療使用度洛西汀等抗抑郁藥可緩解疼痛等周圍神經(jīng)毒性癥狀。出現(xiàn)1度或2度感覺神經(jīng)毒性不需要調(diào)整用藥劑量，出現(xiàn)3度神經(jīng)毒性需要停止治療，直到恢復(fù)至2度或小于2度，并在后續(xù)治療中降低用藥劑量。對于260mg/m?的標(biāo)準(zhǔn)劑量，降低劑量的方法為:1，初次出現(xiàn)嚴(yán)重感覺神經(jīng)毒性，后續(xù)療程減量至220mg/m?；2，再次出現(xiàn)嚴(yán)重感覺神經(jīng)毒性，后續(xù)療程減量至180mg/m?。注：100mg/m?單周方案治療非小細(xì)胞肺癌和125mg/m?單周方案治療胰腺癌時。如患者出現(xiàn)重度周圍神經(jīng)病變，建議所有后續(xù)療程的劑量降低25mg/m?。有機(jī)溶劑可能是紫杉類藥物發(fā)生周圍神經(jīng)病變的重要危險因素紫杉醇的溶劑：聚氧乙基代蓖麻油可導(dǎo)致軸突腫脹、變性和脫髓鞘；多西他賽的溶劑：聚山梨酯80(或吐溫80)，可導(dǎo)致神經(jīng)元囊泡變性，誘發(fā)神經(jīng)病變；紫杉醇脂質(zhì)體不使用聚氧乙基代蓖麻油作為溶劑，可在一定程度上避免部分溶劑所致神經(jīng)病變；白蛋白紫杉醇利用人源白蛋白作為載體，白蛋白濃度與人體濃度相似，增加了紫杉醇的吸收利用度減少助溶劑引起的毒性，這可能與其降低神經(jīng)毒性不良反應(yīng)相關(guān)。此外，單次給藥劑量和給藥時間，治療持續(xù)時間和累積劑量水平等亦與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生相關(guān)。二、骨髓抑制這是一種劑量限制毒性，主要是白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。通常發(fā)生在用藥后8~10天。一般很快可恢復(fù)正常。在260mg/m?每3周用藥組，中性粒細(xì)胞最低值常出現(xiàn)在第1周，恢復(fù)至基線的時間常為第3周；在150mg/m?每周用藥組，中性粒細(xì)胞最低值常出現(xiàn)在第2周，恢復(fù)至基線的時間常為第4周；在患者中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至＞1500/mm?且血小板＞100,000/mm?時，可繼續(xù)給藥；治療期間如出現(xiàn)重度的中性粒細(xì)胞減少（低于500/mm?達(dá)7日或更長時間），應(yīng)在后續(xù)治療時將劑量減到220mg/m?；如再次出現(xiàn)上述重度中性粒細(xì)胞減少則應(yīng)再將隨后的劑量進(jìn)一步減到180mg/m?；患者治療前如患者外周血中性粒細(xì)胞數(shù)低于1500/mm?，不應(yīng)給予本藥治療，可考慮運(yùn)用升白藥緩解。三、皮膚反應(yīng)常見皮膚瘙癢和皮疹，多在開始的幾個療程用藥后2-3天出現(xiàn)，通常在數(shù)天后能自行緩解或僅需對癥處理。輕度皮疹：可局部使用復(fù)方醋酸地塞米松軟膏、氫化可的松軟膏；對皮膚干燥伴瘙癢者，可予薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂抹瘙癢局部；2周后再次評估，若情況惡化或無明顯改善則按中度毒性處理。中度皮疹：有瘙癢或其他伴隨癥狀，局部皮損＜50%體表面積，但主觀癥狀輕，對日常生活影響不大；局部使用氫化可的松軟膏、紅霉素軟膏等，并口服氯雷他定；皮膚干燥伴瘙癢者，可予苯海拉明軟膏；有自覺癥狀者應(yīng)盡早口服米諾環(huán)素；2周后再行評估，若情況惡化或無明顯改善則按重度毒性處理。重度皮疹：嚴(yán)重而廣泛的皮損，伴有疼痛、疤痕性毀容≥50%體表面積，或發(fā)生廣泛性表皮剝脫、潰瘍性或大皰性皮炎，或主觀癥狀嚴(yán)重，較大程度影響日常生活。干預(yù)措施基本同中度皮疹，但藥物劑量可適當(dāng)增加；必要時可予沖擊劑量的甲潑尼龍；可暫時停藥，待皮疹改善后繼續(xù)用藥，也可按說明書減量；若合并感染，則選擇合適的抗生素進(jìn)行治療；若2-4周后不良反應(yīng)仍未充分緩解，則考慮暫停用藥或終止治療。四、疼痛紫杉類藥物相關(guān)的疼痛稱為紫杉烷急性疼痛綜合征(taxaneacutepainsyndrome，TAPS)，也稱紫杉醇相關(guān)的急性疼痛綜合征(paclitaxel-associatedacutepainsvndromeP-APS)。TAPS通常在使用紫杉醇之后的1至3天內(nèi)出現(xiàn)，一周內(nèi)癥狀基本消除。通常表現(xiàn)為肌肉、關(guān)節(jié)痛，呈全身彌漫性疼痛。數(shù)據(jù)顯示，紫杉類藥物相關(guān)疼痛發(fā)生率約為2.8%-72%之間。發(fā)生3級TAPS的ROC曲線分析結(jié)果提示：白蛋白紫杉醇劑量的閾值為410.2mg或更高，敏感性為84.2%，特異性為43.1%。因此需要提醒臨床醫(yī)生，接受高劑量nab-PTX的患者，特別是劑量超過410.2mg的患者，可能發(fā)生TAPS。地塞米松連續(xù)給藥3天能預(yù)防TAPS，白蛋白紫杉醇高劑量患者，尤其是劑量≥410mg時，臨床醫(yī)生可考慮同時給予地塞米松連續(xù)3天或更久。經(jīng)驗(yàn)用藥參考：使用白蛋白紫杉醇前預(yù)防性使用塞來昔布，直至用白蛋白紫杉醇后第4天；使用白蛋白紫杉醇時處方上吲哚美辛栓，疼痛時自主用藥，療效可。五、胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和粘膜炎，一般為輕度和中度。癥狀較輕者可不予處理，停藥后自行緩解。癥狀較重者可視情況選擇服用5-HT3受體拮抗劑。六、脫發(fā)化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用。最早見于化療后1~2周，2個月后達(dá)到高峰，在停止化療后約一個半月會重新生長。七、注射部位反應(yīng)靜脈注射藥物和藥物外滲引起的局部炎癥。反應(yīng)較輕微，且不常見。考慮到可能出現(xiàn)藥液外滲，建議在給藥過程中密切觀察注射部位的反應(yīng)。結(jié)語從紫杉樹到紫杉醇，再到白蛋白紫杉醇，科技的發(fā)展、藥物的研發(fā)為腫瘤患者帶來新的治療選擇和治療機(jī)會。也許將來，白蛋白紫杉醇會被更好的藥物替代，但目前大家所期待的，是讓這個納米藥物更充分地完成它的歷史使命。
周圍神經(jīng)病損的康復(fù)一、概述（一）周圍神經(jīng)的概念周圍神經(jīng)（peripheralnerve）：由神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干和神經(jīng)末梢組成，分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，含有感覺纖維、運(yùn)動纖維和自主神經(jīng)纖維。（二）周圍神經(jīng)病損的定義周圍神經(jīng)病損可分為周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)病兩大類：1.周圍神經(jīng)損傷（peripheralnerveinjury）是由于周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷，主要病理變化是損傷遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生Waller變性。2.神經(jīng)?。╪europathy）是指周圍神經(jīng)的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙等引起的病變，舊稱神經(jīng)炎，軸突變性（axonaldegeneration）是其常見的病理改變之一，與瓦勒變性基本相似。（三）周圍神經(jīng)病損的程度按Seddon方法可分為：1.神經(jīng)失用（neurapraxia）：神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導(dǎo)功能暫時喪失。2.神經(jīng)軸突斷裂（axonotmesis）：神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和施萬細(xì)胞完整，神經(jīng)軸突部分或完全斷裂，出現(xiàn)瓦勒變性，運(yùn)動和感覺功能部分或完全喪失。3.神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：指神經(jīng)的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致運(yùn)動和感覺功能完全喪失。（四）周圍神經(jīng)病損的臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動障礙：出現(xiàn)弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮。2.感覺障礙：表現(xiàn)為感覺減退或消失、感覺過敏，主觀有麻木感、自發(fā)疼痛等。3.反射障礙：腱反射減弱或消失。4.自主神經(jīng)功能障礙：皮膚發(fā)紅或發(fā)紺，皮溫低，無汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙變脆等。（五）常見的周圍神經(jīng)病損常見的周圍神經(jīng)病損有臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腕管綜合征、糖尿病性周圍神經(jīng)病、三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（又稱Bell麻痹）、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等。二、康復(fù)評定（一）運(yùn)動功能評定1.肌力評定2.關(guān)節(jié)活動范圍測定3.患肢周徑測量：用尺或容積儀測量受累肢體周徑，并與健側(cè)肢體相對應(yīng)的部位比較4.運(yùn)動功能恢復(fù)等級評定?由英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）提出，將神經(jīng)損傷后的運(yùn)動功能恢復(fù)情況分為六級，簡單易行，是評定運(yùn)動功能恢復(fù)最常用的方法（見下表）周圍神經(jīng)病損后運(yùn)動功能恢復(fù)評定表恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動，包括獨(dú)立的或協(xié)同的運(yùn)動5級（M5）完全正常（二）感覺功能評定周圍神經(jīng)病損后感覺消失區(qū)往往較實(shí)際損傷小，且感覺消失區(qū)邊緣存在感覺減退區(qū)。周圍神經(jīng)病損后感覺功能恢復(fù)的評定可參考英國醫(yī)學(xué)研究會的分級評定表（見下表）恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（S4）感覺達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)5級（S5）完全恢復(fù)（三）反射檢查反射檢查時需患者充分合作，并進(jìn)行雙側(cè)對比。常用反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、肱橈肌反射、膝反射、踝反射等。（四）自主神經(jīng)檢查常用發(fā)汗試驗(yàn)，包括Minor淀粉-碘試驗(yàn)、茚三酮試驗(yàn)。除非很有必要，一般從略。（五）神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）對神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)再生進(jìn)程的判斷有較大意義。周圍神經(jīng)損傷后，近側(cè)斷端可出現(xiàn)再生，再生的神經(jīng)纖維開始呈枝芽狀，無髓鞘，外界的叩擊和加壓可誘發(fā)其分布區(qū)疼痛、放射痛和過電感等過敏現(xiàn)象，即Tinel征陽性。（六）日常生活活動能力評定：Bathel指數(shù)量表評分。（七）電診斷檢查對周圍神經(jīng)病損，電診斷檢查具有重要意義，具有診斷和功能評定的價值，常用方法有：1.?針極肌電圖檢查?可判斷失神經(jīng)的范圍與程度，以及神經(jīng)再生的情況。最好在損傷3周后進(jìn)行肌電圖檢查。2.?神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定?是對周圍神經(jīng)病損最有用的檢查方法之一，可以確定傳導(dǎo)速度、動作電位幅度和末梢潛伏期?？捎糜诟杏X、運(yùn)動神經(jīng)的功能評定，以及確定受損部位。神經(jīng)損傷時，傳導(dǎo)速度減慢。3.?體感誘發(fā)電位檢查?體感誘發(fā)電位（SEP）具有靈敏度高、對病變進(jìn)行定量估計(jì)、對傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。對常規(guī)肌電圖難以查出的病變，SEP可容易做出診斷，如周圍神經(jīng)靠近中樞部位的損傷等。三、康復(fù)治療目的：早期防治各種并發(fā)癥（炎癥、水腫等），晚期促進(jìn)受損神經(jīng)再生，以促進(jìn)運(yùn)動功能和感覺功能的恢復(fù)，防止肢體發(fā)生攣縮畸形，最終改善患者的日常生活和工作能力，提高生活質(zhì)量。（一）早期早期一般為發(fā)病后5～10天。首先要去除病因，減少對神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，為神經(jīng)再生做好準(zhǔn)備。具體措施有：1.?受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持?使用矯形器、石膏托甚至毛巾等2.?受累肢體各關(guān)節(jié)的主被動運(yùn)動?以保持受累關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?.?受累肢體出現(xiàn)腫脹的處理?可采用抬高患肢、彈力繃帶包扎、做輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動活動、冰敷等措施4.?物理因子的應(yīng)用?早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線等溫?zé)岑煼ǎ袟l件時可用水療5.?受累部位的保護(hù)（二）恢復(fù)期1.早期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期，早期的治療措施仍可有選擇地繼續(xù)使用。此期的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。2.可采用神經(jīng)肌肉電刺激療法，肌力訓(xùn)練，ADL訓(xùn)練，作業(yè)治療，感覺訓(xùn)練，藥物及物理因子促進(jìn)神經(jīng)再生，對保守治療無效而又有手術(shù)指征的周圍神經(jīng)病損患者應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。小結(jié)一下：1、周圍神經(jīng)分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，多為混合性神經(jīng)2、周圍神經(jīng)病損周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)病3、臨床表現(xiàn)運(yùn)動障礙，感覺障礙，反射障礙，自主神經(jīng)功能障礙4、康復(fù)評定運(yùn)動、感覺功能，反射檢查，自主神經(jīng)檢查，神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)，日常生活活動能力評定，電診斷檢查5、康復(fù)治療早期受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持及主被動運(yùn)動，處理腫脹，采用溫?zé)岑煼笆芾鄄课坏谋Ｗo(hù)，恢復(fù)期；加用神經(jīng)肌肉電刺激療法，肌力訓(xùn)練，ADL訓(xùn)練，作業(yè)治療，感覺訓(xùn)練，藥物及物理因子，必要時手術(shù)治療