皮膚科

梅 毒梅毒是蒼白螺旋體所引起的一種慢性經(jīng)典的性傳播疾病，幾乎可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。梅毒也可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)。梅毒主要通過性交傳染，也可通過胎盤傳給下一代而發(fā)生胎傳梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)的梅毒，包括一期、二期和早期潛伏梅毒，一、二期梅毒可以重疊出現(xiàn)；晚期梅毒是指病程在兩年以上，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期潛伏梅毒等。神經(jīng)梅毒可在梅毒早晚期均可見。先天（胎傳）梅毒也分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)?。┫忍烀范?。梅毒實驗室見檢查：非梅毒螺旋體抗原血清實驗：RPR、TRUST、VDRL、USR、ART梅毒螺旋體抗原血清實驗：TPPA、TPHA、TP-ELISA、FTA-Abs我國常用的是RPR和TPPA。非梅毒螺旋體試驗（RPR）的抗體滴度常與疾病的活動性相關，可作為療效判定的指標。通常在治療后一定時間，RPR結果轉(zhuǎn)為陰性；但在某些患者中，非螺旋體抗體可以長時間內(nèi)維持在較低的滴度上，甚至伴隨終生，這種現(xiàn)象叫“血清固定反應”。螺旋體試驗抗體滴度（TPPA）與疾病活動性之間的相關性較差，因此不作為評估療效的指標。對大多數(shù)患者，無論治療與否或疾病活動性如何，一旦TPPA陽性，其將終身都陽性。關于神經(jīng)梅毒的診斷不能僅憑某一項試驗，診斷標準應該包括梅毒血清血檢查陽性（RPR、TPPA均陽性），腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定結果異常，腦脊液性VDRL試驗陽性伴或不伴臨床表現(xiàn)。其中腦脊液VDRL試驗是腦脊液的標準血清試驗，在排除血液污染的情況下，其結果陽性可以診斷神經(jīng)梅毒。但是，腦脊液的VDRL試驗特異性很高，但敏感性低，有時會出現(xiàn)假陰性的結果（注：如果腦脊液VDRL陽性，就是神經(jīng)梅毒；如果腦脊液VDRL陰性，也不能夠排除神經(jīng)梅毒）。1、TPPA陽性，RPR陰性。這個結果存在三種可能：1、過去感染的，現(xiàn)在已經(jīng)好了；2、剛剛感染；3、沒有感染，假陽性結果。這種情況一定一個月以后復查。如果TPPA仍陽性，RPR轉(zhuǎn)為陽，提示剛剛感染梅毒；如果TPPA轉(zhuǎn)陰，RPR仍陰，提示假陽性；如果TPPA仍陽性，RPR仍陰，提示為既往感染過梅毒，或者假陽性。2、TPPA陽性，RPR陽性（1：8，1：16，1：32等）。這種情況基本可以確診梅毒，積極治療，同時要求患者性伴侶做相關檢查。3、TPPA陽性，RPR陽性（1：1～1：4）。面對RPR低滴度的情況，可能性就比較多了。第一，如果首次查出，并且未經(jīng)過正規(guī)青霉素抗梅毒治療，建議正規(guī)青霉素治療。第二，如果患者是經(jīng)過梅毒規(guī)范治療后，復查發(fā)現(xiàn)TPPA陽性，RPR1：1～1：4，不要武斷認為就是治療失敗了，建議多次復查，如果RPR還是在1：1～1：4，就是血清固定現(xiàn)象，并不需要再次治療，但如果復查RPR變?yōu)楦叩味龋ā?：8），這基本就是治療失敗了，建議重新行梅毒規(guī)范治療（注：梅毒的復查是一個長期的過程，復查過程中任意一次復查發(fā)現(xiàn)RPR增加，并且滴度》1：8，本人建議重新治療）。以上普通梅毒治療：芐星青霉素：240萬u，分雙側臀部肌肉深部注射，每周1次，為一個療程，連續(xù)3-4個療程。4、對于準備懷孕或者已經(jīng)懷孕的婦女，建議及早檢查梅毒（RPR、TPPA）并治療。原因很簡單，排除潛伏梅毒的存在。潛伏梅毒又叫隱形梅毒，臨床無任何表現(xiàn)，很容易被大家忽略。懷孕后發(fā)現(xiàn)梅毒，治療就相對麻煩，對胎兒也可能造成影響。已經(jīng)懷孕的，及早發(fā)現(xiàn)并治療梅毒，減少早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形以及死胎的發(fā)生，降低新生兒先天型梅毒發(fā)生概率。5、妊娠梅毒該如何治療。芐星青霉素深部肌肉注射，240萬U/次，每周一次，連續(xù)3周為一個療程?；蛘咂蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，80萬U/日，肌肉注射，連續(xù)注射10日為一個療程。初期妊娠患者：妊娠初3個月和末3個月各治療一個療程。中期妊娠患者：確診后立即治療一個療程，妊娠末在治療一個療程。末期妊娠患者確診后立即治療，能夠滿足兩個療程盡可能滿足兩個療程的治療。注意：妊娠梅毒治療后必須每個月做一次梅毒檢查，即TPPA、RPR。6、新生兒胎傳梅毒如何確診。潛伏孕婦梅毒臨床無梅毒的任何表現(xiàn)，很多孕婦在產(chǎn)檢前完全不知道自己得了梅毒，產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)自己得了梅毒；或者孕婦知道自己曾經(jīng)得過梅毒，并且經(jīng)過系統(tǒng)抗梅毒治療，現(xiàn)在處于準備懷孕或者以及懷孕的狀態(tài)。這個時候我想對于患者以及患者家庭，考慮的最多的便是孕婦肚子里面的寶寶，那么就讓我們來仔細了解一下胎傳梅毒。首先，明確一個概念，梅毒不是遺傳的，而是傳染而來。所以孕婦梅毒經(jīng)過治療后，胎兒可以不發(fā)生梅毒。對胎傳梅毒診斷有價值診斷依據(jù)：①、嬰兒皮膚黏膜、胎盤以及臍帶等組織中取材，在暗視野顯微鏡下發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體。②、血清學檢查：TPPA、RPR、TP-IgM抗體。（其中TPPA和ELISA的意義類似，RPR和TRUST意義類似，不同醫(yī)院檢查的項目不一樣，但意義基本一樣，下面分析中以TPPA、RPR為準）。③、臨床癥狀與體征：無明顯誘因的淋巴結腫大；皮膚以及黏膜的損害（梅毒性鼻炎，皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、脫屑等）；骨損害（X線檢查長骨骨骺增大、變寬，有不規(guī)則的骨骺線，骨干骺端的遠端暫時性鈣化帶而呈不規(guī)則的“鋸齒狀”；也可發(fā)生骨膜炎）等。本人結合上面的診斷依據(jù)，具體情況具體分析。1）、嬰兒皮膚黏膜、胎盤以及臍帶等組織中取材，在暗視野顯微鏡下發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體。這種情況下基本可以確診為胎傳梅毒。建議嬰兒檢查血清梅毒治療（TPPA、RPR）以及做腦脊液檢查。然后針對性的治療。2）、然而很多醫(yī)院并沒有實驗室條件取材后發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，或者說連續(xù)取材檢查后沒有發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，這無法排除胎傳梅毒。①、嬰兒有臨床癥狀和體征；血清學檢查TPPA陽性，RPR高低度或者RPR的滴度高于母親滴度的4倍（注RPR高低度就是》1：8）。這個情況基本確診胎傳梅毒。建議完善腦脊液檢查并立即治療。②、嬰兒沒有任何臨床癥狀和體征；血清學檢查TPPA陽性，RPR高低度或者RPR的滴度高于母親滴度的4倍（注RPR高低度就是》1：8）。這種情況也基本確診胎傳梅毒。建議完善腦脊液檢查并立即治療。③、如果嬰兒沒有任何臨床癥狀和體征；血清學檢查TPPA陽性，RPR表現(xiàn)為低滴度（1:1或者1：2或者1:4），并且RPR滴度不高于母親滴度的4倍。這種情況個人建議完善TP-IgM抗體以及腦脊液的檢查。檢查結果腦脊液陽性，立即治療。腦脊液陰性，TP-IgM陽性本人建議治療。最后一種情況存在不確定性，也就是嬰兒腦脊液陰性，TP-IgM陰性，無臨床癥狀和體征，TPPA陽性，RPR低滴度。面對這樣的情況，本人主要根據(jù)母親的治療情況來確定治療方案。如果母親未經(jīng)過治療或治療不充分，或者用紅霉素或其他非青霉素治療，或母親分娩前4周才接受治療，建議治療。如果母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，且治療時間充足，或者母親在妊娠前經(jīng)過充分治療，并且母親非螺旋體抗體滴度在妊娠之前、妊娠期間以及分娩時均維持在較低的水平上（RPR<1:4）?？梢云S星青霉素G，5萬U/kg，單劑肌肉注射；或者無需治療，但規(guī)范復查梅毒，如果復查RPR滴度一直為低滴度，后期轉(zhuǎn)陰，說明該嬰兒沒有梅毒；如果復查中RPR滴度增高，并高于1:8，建議立即治療。3）、嬰兒各項檢查指標均為陰性，基本排除胎傳梅毒，也就是該嬰兒沒有梅毒。但是一樣需要規(guī)范復查，以確保嬰兒安全。7、新生兒胎傳梅毒的治療。腦脊液檢查異常者：水劑青霉素G，每日10萬-15萬u/kg，出生后7日內(nèi)的新生兒，每次5萬u/kg，靜脈滴注，每12小時1次；出生后7日后的嬰兒每8小時1次，連續(xù)10-14天?；蛘咂蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，每日5萬u/kg，肌肉注射，連續(xù)10-14天。腦脊液正常者：芐星青霉素G，每日5萬u/kg，分兩側臀部肌肉深部注射，連續(xù)10-14天。注：沒有條件檢查腦脊液者，建議按腦脊液異常治療方案治療。8、對青霉素過敏的患者如何治療梅毒。普通梅毒患者:鹽酸四環(huán)素：500mg，每日4次，口服，連服15日（肝腎功能不全者禁用）?；蚣t霉素：用量用法同鹽酸四環(huán)素?；蚨辔鳝h(huán)素：100mg，每日2次，口服，連服15日。或頭孢曲松：250-500mg，每日1次，肌肉注射，連續(xù)10日；或者1g，每日一次，肌肉注射，連續(xù)10日。或阿奇霉素：500mg，每日一次，口服，連服10日。孕婦梅毒者：孕婦梅毒患者不能夠用鹽酸四環(huán)素，避免對胎兒影響。紅霉素：500mg，每日4次，口服，連服15日?；蝾^孢曲松：250-500mg，每日1次，肌肉注射，連續(xù)10日?；虬⑵婷顾兀?00mg，每日一次，口服，連服10日。注意：孕婦梅毒患者，未經(jīng)過青霉素治療，其所生的嬰兒均應考慮先天梅毒。胎傳梅毒：胎傳梅毒就建議青霉素治療，出現(xiàn)過敏的情況少。9、開始治療梅毒注意避免“吉海反應”。吉海反應：就是首次抗梅毒后出現(xiàn)流感樣的癥狀，例如發(fā)燒、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振等，梅毒性損害會暫時加重。為預防吉海反應，建議潑尼松片，每日30-40mg，連續(xù)服用三天。吉海反應的癥狀可輕可重，希望大家務必引起重視。湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院 2016.06.20張小為

黃褐斑是一種面部出現(xiàn)的黃褐色色素沉著斑的色素異常性皮膚病。俗稱“肝斑”、“妊娠斑”。中醫(yī)又叫“黧黑斑”、“面塵”、“蝴蝶斑”。本病男女均可發(fā)病，以女性多見。皮損主要發(fā)生于顏面部，以顴部、兩面頰部多見，亦可累及到眉弓、眼周、鼻背鼻翼以及上唇、下唇等部位，偶爾也發(fā)生于前臂，乳暈、外生殖器、腋窩以及腹股溝等部位。黃褐斑發(fā)病因素較多，具體病因難以明確，多數(shù)與內(nèi)分泌有關，雌激素和孕激素在體內(nèi)增多，刺激黑素細胞分泌黑素，使黑色素沉著堆積皮膚所致。例如懷孕期間面部的“妊娠斑”，屬于生理反應性雌激素增多所致。月經(jīng)不調(diào)、卵巢和子宮疾病、慢性肝腎疾病、結核病、慢性酒精中毒等，以及長期服用避孕藥、氯丙嗪、苯妥英鈉等亦可以誘發(fā)本病。其他因素，例如日光照射、化妝品的不當使用、精神情緒因素以及遺傳因素與本病的發(fā)生也有密切關系。中醫(yī)認為黃褐斑的發(fā)生主要與肝、脾、腎有密切關系。情志不暢，肝氣郁滯，郁久化熱，熏蒸于面，致使顏面氣血失和而生斑；飲食不節(jié)，憂思傷脾胃，脾失健運，濕濁內(nèi)生，蒙蔽頭面而致；沖任失調(diào)，或慢性疾病日久，氣血不足，面失所養(yǎng)所致。黃褐斑西醫(yī)治療辦法不多，主要包括藥物治療和物理治療兩個方面。其中藥物治療包括內(nèi)服藥物以及外用藥物。內(nèi)服藥物主要有：口服或靜脈滴注大劑量的維生素C，每天用量1-3g，療程2-3個月，同時可以聯(lián)合維生素E、或谷胱甘肽以加強療效。外用藥有氫醌霜、壬二酸、熊果苷霜等。物理治療主要有：短脈沖二氧化碳激光、510nm脈沖染料激光、Q開關Nd：YAG激光、Q開關紅寶石激光等，其主要在于破壞真皮上部的黑素顆粒，達到褪斑的作用。隨著時代不斷更迭發(fā)展，人們對生活要求越來越高，轉(zhuǎn)化到醫(yī)學領域便是要求快速有效的治療疾病。具體到黃褐斑，臨床大部分患者都選擇激光治療，然而激光治療也有不足之處。激光治療本身就是一種破壞性治療，或破壞表皮使表皮脫落，或直接破壞黑素細胞，破壞性治療本身就容易形成色素沉著斑，而且激光治療后期存在一個可能復發(fā)的問題。中醫(yī)治療可以很好的解決這一問題，下面本人重點給大家介紹下中醫(yī)治療。中醫(yī)治療黃褐斑歷史悠久，是一種確定有效的治療方法。中醫(yī)治療黃褐斑主要是從肝、脾、腎三臟以及氣血陰陽失和論治，以疏肝理氣、活血化瘀、補益肝腎以及調(diào)和氣血為主要治療方法。本人臨床工作中亦以中醫(yī)治療為主，其中的經(jīng)驗體會與大家分享。本人以六味地黃丸合逍遙散為主方，意以補益肝腎、疏肝理氣達到消斑的目的。其具體方藥為：生地黃20g、熟地黃20g、山藥15g、山茱萸15g、茯苓15g、丹皮15g、澤瀉15g、柴胡15g、當歸15g、白術12g、薄荷10g。伴情志不暢者，加用香附、郁金以疏肝理氣；伴失眠多夢者，加用珍珠母、合歡花以安神定志；伴便秘者，加大黃、枸杞子以通便；伴月經(jīng)不調(diào)者，加益母草、澤蘭以調(diào)經(jīng)；伴食欲不振、少氣懶言者加黨參、黃芪以扶助正氣等。當然，中醫(yī)講究辯證論治，不可拘泥一方，例如明顯月經(jīng)不調(diào)伴痛經(jīng)、經(jīng)血血塊者，以桃紅四物湯（桃仁12g、紅花12g、當歸15g、川芎12g、熟地黃15g、白芍12g）為主方為益；明顯怕寒體質(zhì)，容易反復感冒者，以桂枝湯合玉屏風散（桂枝12g、白芍12g、生姜10g、大棗12g、甘草10g、黃芪15g、白術12g、防風12g）為主方為益。除了口服中藥湯劑外，還要很多中成藥也對黃褐斑治療有效，現(xiàn)總結如下。復方木尼孜顆粒、六味地黃丸、逍遙丸等。對于中醫(yī)外治療法，本人主要建議中藥面膜聯(lián)合面部按摩療法，其中中藥面膜為：珍珠粉10g、白芷10g、白附子10g、白僵蠶15g、當歸15g、益母草20g、白茯苓12g，共研磨成粉入水調(diào)成面膜，每次30min；面部按摩為沿面部皮膚紋理方向按摩，并按壓穴位。以上便是本人臨床中醫(yī)治療黃褐斑的一整套方案，治療療程一般2-3個月，以中藥湯劑內(nèi)服為主，配合中藥面膜以及面部按摩為輔助，標本兼顧，內(nèi)外同治，臨床療效滿意，能夠明顯淡化、消退黃褐斑，并且基本不會復發(fā)。黃褐斑的預防與調(diào)護也非常重要，是減少黃褐斑發(fā)生重要手段。第一、保持心情舒暢，樂觀情緒，避免憂思惱怒。第二、注意勞逸結合，睡眠充足，避免過度勞累。第三、避免日光暴曬，在春夏季節(jié)外出時適當涂擦防曬霜，慎用含香料的化妝品，忌用刺激性藥物以及激素類藥物。第四、多食含維生素C的蔬菜、水果，戒煙酒。