延邊第二人民醫(yī)院

作者：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是生育年齡婦女的常見(jiàn)病[1-2]。近10年來(lái)，對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展及診治有了新的認(rèn)識(shí)，從生育年齡婦女的常見(jiàn)病到世界范圍內(nèi)的社會(huì)問(wèn)題、健康問(wèn)題；從經(jīng)典的經(jīng)血逆流理論到在位內(nèi)膜決定論[3]再到“源頭治療”[2]，多種學(xué)說(shuō)互為補(bǔ)充；從根治性的手術(shù)到“緩解疼痛，改善生育，綜合治療，長(zhǎng)期管理”的治療理念[4]，這些變化體現(xiàn)了對(duì)生命、對(duì)器官、對(duì)生育、對(duì)人性、對(duì)個(gè)體的觀念的改變和進(jìn)步，而改善患者的生命質(zhì)量成為內(nèi)異癥治療的核心內(nèi)容[5]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組組織專家多次討論制定了本共識(shí)，旨在以2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]為基礎(chǔ)、在新的診治觀念的背景下強(qiáng)調(diào)、重視、推廣和規(guī)范內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理策略，以提高中國(guó)的內(nèi)異癥診治水平。一、內(nèi)異癥為什么需要長(zhǎng)期管理？1. 內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見(jiàn)，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)、難以根治[7]。2. 內(nèi)異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。3. 內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，可以危及患者的生命。4. 內(nèi)異癥應(yīng)被視為“慢性病”，需要長(zhǎng)期管理計(jì)劃，使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)操作[4,7-11]。二、內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的原則和目標(biāo)1. 堅(jiān)持以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療。2. 長(zhǎng)期管理的目標(biāo)：重在減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量。3. 規(guī)范手術(shù)的時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇，重視術(shù)后的綜合治療、長(zhǎng)期管理，使患者的手術(shù)獲益最大化、手術(shù)損傷最小化。4. 提高患者的生命質(zhì)量，分年齡階段管理，解決不同年齡階段最主要的臨床問(wèn)題。三、青春期內(nèi)異癥患者的長(zhǎng)期管理青少年內(nèi)異癥也是1種進(jìn)展性的疾病，影響青少年患者的生命質(zhì)量及未來(lái)的生育能力[12]。對(duì)于青少年內(nèi)異癥患者，要警惕合并梗阻性生殖器官畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征。1. 臨床特點(diǎn)：痛經(jīng)或周期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱癥狀，可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，但深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）少見(jiàn)。2. 長(zhǎng)期管理：青少年內(nèi)異癥主要的問(wèn)題是疼痛和卵巢囊腫。長(zhǎng)期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)[13]。（1）疼痛：疼痛的控制以藥物治療為主[14]。藥物選擇應(yīng)考慮青少年的發(fā)育特點(diǎn)?？诜茉兴幨乔嗌倌陜?nèi)異癥患者的一線治療藥物，對(duì)于年齡<16歲的內(nèi)異癥患者也是安全、有效的。孕激素治療有效，但長(zhǎng)期使用需要警惕骨質(zhì)丟失，因此，青少年內(nèi)異癥患者應(yīng)慎用單一的孕激素類藥物。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）是目前公認(rèn)的治療成年內(nèi)異癥最有效的藥物，也用于青少年內(nèi)異癥的治療。但由于可引起骨質(zhì)丟失，對(duì)于尚未達(dá)到骨密度峰值的青少年內(nèi)異癥患者，應(yīng)用GnRH-a對(duì)骨質(zhì)的沉積有一定的影響，因此建議，對(duì)年齡≤16歲的青少年內(nèi)異癥患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案[15-17]，>16歲的患者可考慮使用GnRH-a[17]。（2）囊腫：青少年內(nèi)異癥患者的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)方式首選腹腔鏡手術(shù)，但要注意掌握手術(shù)指征。單側(cè)卵巢囊腫，直徑<4 cm，可經(jīng)驗(yàn)性使用非甾體類抗炎藥（NSAID）和（或）口服避孕藥緩解疼痛，減緩疾病進(jìn)展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長(zhǎng)期藥物治療；需每6個(gè)月隨訪影像學(xué)、婦科檢查、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等。如疼痛未緩解，建議行影像學(xué)檢查除外其他疾病，必要時(shí)行腹腔鏡檢查評(píng)估。對(duì)于雙側(cè)卵巢囊腫，手術(shù)可能影響卵巢儲(chǔ)備功能，且有囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行診治。需充分告知患者手術(shù)的利弊，術(shù)后需要輔助藥物治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)，保護(hù)生育功能，并根據(jù)青少年的特點(diǎn)進(jìn)行心理治療和健康教育。對(duì)合并有梗阻性生殖器官畸形的患者，應(yīng)及時(shí)解除梗阻。（3）青少年內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的隨訪：建議青少年內(nèi)異癥患者每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、有卵巢囊腫者應(yīng)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，同時(shí)應(yīng)對(duì)青少年患者及其家屬進(jìn)行健康教育。四、育齡期內(nèi)異癥患者的長(zhǎng)期管理育齡期內(nèi)異癥的臨床特點(diǎn)：集中了內(nèi)異癥的主要臨床表現(xiàn)——疼痛和不孕。最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門(mén)墜痛、排便痛、疼痛過(guò)敏以及中樞性疼痛等。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)中也可有月經(jīng)異常。40%～50%的患者合并不孕，17%～44%的患者合并盆腔包塊。育齡期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的目標(biāo)：（1）控制疼痛；（2）保護(hù)、指導(dǎo)和促進(jìn)生育；（3）預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的長(zhǎng)期管理1. 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療原則[6]：（1）未合并不孕及附件包塊直徑<4 cm的疼痛患者，首選藥物治療；（2）合并不孕或附件包塊直徑≥4 cm者，有手術(shù)指征，首選腹腔鏡手術(shù)治療；（3）藥物治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療。內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的診治流程參見(jiàn)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》（2015年）[6]。2. 關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性藥物治療：全世界范圍內(nèi)，內(nèi)異癥均存在不同程度的診斷延遲[10,18]，從癥狀首發(fā)到確診內(nèi)異癥平均需要7.5年。目前各國(guó)的指南已經(jīng)認(rèn)識(shí)到對(duì)于年輕女性，結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查對(duì)盆腔痛進(jìn)行診斷的過(guò)程中，應(yīng)該盡早考慮內(nèi)異癥的可能，及時(shí)診斷[9,19]。內(nèi)異癥的非手術(shù)診斷已被證實(shí)高度可信，盡管腹腔鏡檢查是內(nèi)異癥的最后決定性診斷，經(jīng)驗(yàn)性藥物治療已經(jīng)不僅被用于治療癥狀，同時(shí)有助于內(nèi)異癥的推定診斷?？蛇x擇的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療的一線藥物包括NSAID、口服避孕藥及高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮等）；二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無(wú)效改二線藥物，如依然無(wú)效，可以考慮手術(shù)治療。痛經(jīng)也可考慮中醫(yī)中藥治療。3. 手術(shù)治療：合并盆腔包塊直徑≥4 cm或不孕或藥物治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)以腹腔鏡為首選[6]。應(yīng)有仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，良好的手術(shù)設(shè)備，合理的手術(shù)方式，熟練的手術(shù)技術(shù)，以及合適的術(shù)后處理方案[20]。手術(shù)切除內(nèi)異癥病灶特別是DIE可有效緩解疼痛癥狀。對(duì)于DIE，應(yīng)盡可能切凈病灶，但應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利弊。病灶切除不徹底者疼痛復(fù)發(fā)率高，但完全切凈病灶可能增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)如腸管或輸尿管的損傷。侵犯至結(jié)直腸的DIE，手術(shù)方式包括病灶削切術(shù)（shaving）[21]、碟形切除（disc excision）[21-23]及腸段切除加吻合術(shù)（segmental excision and re-anastomosis）[6]。4. 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的術(shù)后長(zhǎng)期管理：（1）對(duì)于有生育要求的患者，指導(dǎo)和幫助妊娠是長(zhǎng)期管理中的重要內(nèi)容，應(yīng)該明確建議患者積極妊娠。其中合并不孕的內(nèi)異癥患者的生育管理見(jiàn)后文。（2）無(wú)生育要求的患者的術(shù)后長(zhǎng)期管理應(yīng)該是綜合治療，包括藥物治療、定期隨訪、健康教育、心理問(wèn)題的咨詢，長(zhǎng)期管理中也應(yīng)該注意藥物副作用的管理。（3）藥物治療的建議[24]：一線藥物：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮等）[10,25]。薈萃分析（Meta分析）的證據(jù)顯示，內(nèi)異癥術(shù)后長(zhǎng)期口服避孕藥（>12個(gè)月）不僅可以控制痛經(jīng)，還可以減少?gòu)?fù)發(fā)[26]。但口服避孕藥對(duì)于40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史、吸煙）的患者，要警惕血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。二線藥物包括GnRH-a[6,10]、LNG-IUS[10,25]，以及中醫(yī)中藥。目前，GnRH-a仍然是內(nèi)異癥藥物治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上常見(jiàn)的GnRH-a有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林等。Meta分析的證據(jù)支持內(nèi)異癥保守性手術(shù)后GnRH-a的長(zhǎng)程（6個(gè)月）治療比短程用藥更能顯著降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[27]，同時(shí)成本效益分析也顯示，6個(gè)月的GnRH-a治療對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)具有較好的成本效益比[28]。GnRH-a是目前所有治療內(nèi)異癥的藥物中能夠徹底降低血雌激素水平的藥物，因此，GnRH-a可以在內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用，發(fā)揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用。已有證據(jù)顯示，術(shù)后GnRH-a聯(lián)合口服避孕藥、或GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS長(zhǎng)期管理可以有效預(yù)防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。GnRH-a的主要副作用為低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失。GnRH-a使機(jī)體處于低雌激素狀態(tài)，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期癥狀，如：潮熱、陰道干燥、性欲下降、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙等[5-6,10,29]；長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨密度下降，應(yīng)用6個(gè)月以上，可致骨量丟失達(dá)4%～6%[5-6,10,29]。反向添加被推薦用于長(zhǎng)期使用GnRH-a 時(shí)，以維持療效并能降低潛在的副作用[6,29]，增加患者的順應(yīng)性。①GnRH-a治療的反向添加：反向添加的理論基礎(chǔ)是“雌激素窗口理論”學(xué)說(shuō)，不同組織對(duì)雌激素的敏感性不一樣，將體內(nèi)的雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長(zhǎng)而又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍（雌二醇水平在146～183 pmol/L 之間），則既不影響治療效果，又可減輕副作用。我國(guó)最新的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]中認(rèn)為，何時(shí)開(kāi)始反向添加尚無(wú)定論，可以根據(jù)患者的癥狀決定何時(shí)添加，GnRH-a 6個(gè)月以上的治療建議反向添加以減少患者的骨質(zhì)丟失；應(yīng)用反向添加可以延長(zhǎng)GnRH-a的使用時(shí)間；劑量應(yīng)個(gè)體化，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)雌激素水平[6]。2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]推薦的反向添加（add-back）方案為：（1）雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。戊酸雌二醇0.5～1.5 mg/d，或結(jié)合雌激素0.3～0.45 mg/d，或半水合雌二醇貼每7天1/2～1帖，或雌二醇凝膠1.25 g/d經(jīng)皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羥孕酮2～4 mg/d。也可采用復(fù)方制劑雌二醇屈螺酮片，每天1片。（2）單用孕激素方案：每天醋酸炔諾酮1.25～2.5 mg。（3）連續(xù)應(yīng)用替勃龍：推薦1.25～2.5 mg/d。②GnRH-a治療的聯(lián)合調(diào)節(jié)管理：反向添加治療雖然可以有效緩解圍絕經(jīng)期癥狀，但可能引起陰道流血，患者的依從性不高。因此，不影響GnRH-a治療期間的雌激素水平、又能改善圍絕經(jīng)期癥狀的聯(lián)合調(diào)節(jié)管理逐漸成為GnRH-a副作用管理的又一途徑。黑升麻可能通過(guò)受體介導(dǎo)或受體調(diào)控（如5-羥色胺、γ-氨基丁酸或多巴胺受體）作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有穩(wěn)定體溫中樞及情緒中樞，緩解圍絕經(jīng)期癥狀的作用故而用于聯(lián)合調(diào)節(jié)。2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]也在常用藥物治療方案中提出了“聯(lián)合調(diào)節(jié)管理”用于防治GnRH-a副作用（雌激素水平劇烈變化而導(dǎo)致的圍絕經(jīng)期癥狀），具體為：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物，每天2次，每次1片[6]。聯(lián)合調(diào)節(jié)長(zhǎng)期使用時(shí)，由于不能阻止骨質(zhì)丟失，需要加用活性鈣。高效孕激素，包括口服孕激素以及子宮局部作用的LNG-IUS。藥物的具體使用方法和注意事項(xiàng)詳見(jiàn)2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]。（4）育齡期內(nèi)異癥患者術(shù)后隨訪建議：建議術(shù)后半年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，半年后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容的重點(diǎn)在于藥物治療、藥物副作用的管理、病情的監(jiān)測(cè)、生育問(wèn)題的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)、CA125等。（二）內(nèi)異癥合并不孕的長(zhǎng)期管理1. 內(nèi)異癥合并不孕的長(zhǎng)期管理應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：（1）內(nèi)異癥的發(fā)生機(jī)制不清，內(nèi)異癥相關(guān)的不孕常常是多因素共同作用的結(jié)果。（2）治療時(shí)機(jī)主張積極治療，不宜等待。（3）治療方案應(yīng)根據(jù)男方精液的檢查情況、患者年齡、病情程度、既往治療過(guò)程、卵巢囊腫大小、卵巢儲(chǔ)備功能及子宮情況等充分評(píng)估，制定個(gè)體化的方案?！簟簟簟簟?. 內(nèi)異癥合并不孕的長(zhǎng)期管理：（1）內(nèi)異癥合并不孕的長(zhǎng)期管理，首先應(yīng)該按照不孕癥的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他的不孕因素。（2）臨床上可疑合并不孕的內(nèi)異癥患者，建議腹腔鏡探查，以確定內(nèi)異癥的診斷、類型、分期并行生育能力的全面評(píng)估[ 內(nèi)異癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）][6,30-31]，同時(shí)行內(nèi)異癥病灶清除，術(shù)中大量生理鹽水清洗盆腔以改善盆腔微環(huán)境，提高術(shù)后妊娠率。由于手術(shù)有可能對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生損害[32-33]，因此，術(shù)前需行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估，尤其是對(duì)于年齡大（>35 歲）、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[32]、術(shù)前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲(chǔ)備功能低下者，不宜手術(shù)應(yīng)直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。（3）腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式[34]。手術(shù)前需要評(píng)估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評(píng)分，可評(píng)估內(nèi)異癥病變的嚴(yán)重程度并評(píng)估生育預(yù)后，根據(jù)EFI評(píng)分給予患者生育指導(dǎo)[35]。年輕、輕中度內(nèi)異癥、腹腔鏡探查EFI評(píng)分≥5分者，可于術(shù)后在生育指導(dǎo)下自然試孕，如果未孕，建議行促排卵加宮腔內(nèi)人工授精（IUI）3～4個(gè)周期治療。EFI評(píng)分≤4分，有高危因素者（年齡在35 歲以上、不孕年限超過(guò)3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、病灶切除不徹底者；輸卵管不通暢者）、男方因素不孕以及促排卵加IUI治療3～4個(gè)周期未孕者，建議行IVF-ET。（4）腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后GnRH-a藥物治療停藥半年內(nèi)，是內(nèi)異癥不孕患者的最佳妊娠時(shí)間，應(yīng)對(duì)患者給予妊娠指導(dǎo)。（5）復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕者不主張反復(fù)手術(shù)，此時(shí)手術(shù)不能提高患者的生育能力，反而有可能加重卵巢儲(chǔ)備功能的損害，臨床評(píng)估卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無(wú)惡變的前提下，建議經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺治療、GnRH-a 2～3個(gè)月預(yù)處理及IVF-ET。如果出現(xiàn)如下的手術(shù)指征：疼痛癥狀嚴(yán)重或可疑卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變、囊腫逐漸增大無(wú)法穿刺、穿刺無(wú)效、IVF-ET治療反復(fù)失敗者，仍需腹腔鏡探查、手術(shù)，病理檢查確診，手術(shù)本身不能明顯改善術(shù)后妊娠率。（6）對(duì)于DIE合并不孕的患者，手術(shù)可能不會(huì)增加術(shù)后妊娠率，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，如疼痛癥狀不明顯的患者，首選IVF-ET 治療不孕，手術(shù)作為IVF-ET失敗的二線治療方法。（7）子宮腺肌病是影響術(shù)后妊娠率的獨(dú)立因素，子宮腺肌病術(shù)后的長(zhǎng)期管理見(jiàn)后文。（8）內(nèi)異癥合并不孕的診治流程詳見(jiàn)2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]。（9）內(nèi)異癥合并不孕患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議：建議每3～6個(gè)月隨訪1次，隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、對(duì)子宮腺肌病及卵巢囊腫的監(jiān)測(cè)以及再次生育的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)等。（三）內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期管理1. 治療原則：（1）內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期管理重在初治規(guī)范、預(yù)防復(fù)發(fā)。（2）藥物治療后痛經(jīng)復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療；術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)，若藥物治療無(wú)效，也應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮根治性手術(shù)。（3）對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，若患者無(wú)生育要求可手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后給予GnRH-a治療，之后換用其他藥物行長(zhǎng)期維持治療。對(duì)于有生育要求或合并不孕的患者建議先進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能和生育能力評(píng)估，若卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)下降可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺。（4）反復(fù)手術(shù)會(huì)進(jìn)一步降低卵巢儲(chǔ)備功能，甚至導(dǎo)致卵巢功能衰竭。對(duì)復(fù)發(fā)者行IVF-ET其妊娠率是再次手術(shù)后的2倍（分別為40%、20%）。（5）未合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的不孕患者，行GnRH-a治療3個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET。對(duì)于DIE復(fù)發(fā)伴不孕的患者，手術(shù)治療時(shí)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，且無(wú)確切證據(jù)表明DIE復(fù)發(fā)的手術(shù)可以提高妊娠率，故也建議GnRH-a治療后進(jìn)行IVF-ET。若患者疼痛癥狀嚴(yán)重影響日常生活及性生活則建議先手術(shù)緩解癥狀。2. 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)長(zhǎng)期管理的隨訪建議：建議對(duì)于內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的患者無(wú)論是癥狀復(fù)發(fā)還是卵巢囊腫的復(fù)發(fā)，每3～6個(gè)月隨訪1次。隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、生命質(zhì)量、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性質(zhì)的監(jiān)測(cè)、藥物副作用以及生育的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括：婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能等，對(duì)于連續(xù)使用GnRH-a6個(gè)月以上的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度。五、圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者的長(zhǎng)期管理圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理需關(guān)注與內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤，特別是警惕內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)。臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變：（1）圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者的疼痛節(jié)律改變；（2）卵巢囊腫過(guò)大、增長(zhǎng)過(guò)快、直徑>10 cm；（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，病灶血流豐富，阻力指數(shù)低；（4）血清CA125水平過(guò)高>200 kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?。圍絕經(jīng)期卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者出現(xiàn)以上情況時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療，可行患側(cè)附件切除或子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)，對(duì)DIE病灶最好一并切除、或至少活檢行病理檢查。內(nèi)異癥有惡變的風(fēng)險(xiǎn)[36]，主要的惡變部位在卵巢，卵巢囊腫惡變率文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%~1.0%[37]，稱為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（EAOC）[37-38]；其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會(huì)陰切口內(nèi)異癥惡變較少。目前的證據(jù)顯示，內(nèi)異癥增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。EAOC治療應(yīng)遵循卵巢癌的治療原則。由于EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非EAOC好[38]。對(duì)于既往有內(nèi)異癥病史的圍絕經(jīng)期患者如何管理圍絕經(jīng)期癥狀目前還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，激素補(bǔ)充治療對(duì)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險(xiǎn)目前還未知[39]。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議：建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3～6個(gè)月隨訪1次。隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性質(zhì)的監(jiān)測(cè)以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等。六、子宮腺肌病患者術(shù)后的長(zhǎng)期管理細(xì)則1. 如患者要求生育可直接給予4～6 個(gè)月的GnRH-a治療，在停藥后可直接行IVF-ET或自然妊娠[40]。2. 如患者不要求生育，則在GnRH-a治療6個(gè)月后放置LNG-IUS或口服避孕藥或孕三烯酮或高效孕激素（地諾孕素）等治療，進(jìn)行序貫或交替治療以獲得長(zhǎng)期治療的目的。子宮腺肌病具體的診治流程詳見(jiàn)2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]。3. 子宮腺肌病患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議：建議對(duì)于子宮腺肌病患者，每6個(gè)月隨訪1次。隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：子宮腺肌病癥狀的控制、生命質(zhì)量、藥物副作用以及生育的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、CA125、血常規(guī)等，對(duì)于連續(xù)使用GnRH-a 6個(gè)月以上的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度。七、內(nèi)異癥患者的教育細(xì)則1. 內(nèi)容：月經(jīng)相關(guān)的生理知識(shí)；內(nèi)異癥的癥狀、高危因素等；各項(xiàng)檢查的必要性；各種治療方案及其優(yōu)缺點(diǎn)；心理健康輔導(dǎo)。2. 方式：健康講堂；術(shù)前宣教，術(shù)后教育；建立健康教育宣傳欄；制作健康教育宣傳手冊(cè)；播放科普視頻；鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者記錄自己的疼痛及其他癥狀的變化。3. 途徑：醫(yī)院門(mén)診、病房；走進(jìn)校園；通過(guò)自媒體進(jìn)行健康教育，如即時(shí)通信軟件QQ、微信群、微信公眾號(hào)、微博等；醫(yī)患之間的沙龍等。對(duì)患者的健康教育，不僅可以增加與患者之間的交流，相互消除不良情緒，相互補(bǔ)充對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)便于即時(shí)了解患者的狀態(tài)，找尋更佳的治療方法。內(nèi)異癥被認(rèn)為是慢性病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理。不同年齡階段的內(nèi)異癥患者的需求和問(wèn)題存在個(gè)體化差異，只有充分理解，真正做好分階段處理，分層次治療，才能面對(duì)內(nèi)異癥錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床問(wèn)題始終保持思路清晰，才能在患者的各個(gè)年齡階段給予最需要的幫助。參與本共識(shí)制定及討論的專家：崔恒（北京大學(xué)人民醫(yī)院），崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），戴毅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），方小玲（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），郭紅燕（北京大學(xué)第三醫(yī)院），葛春曉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），郎景和（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），冷金花（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），李華軍（北京大學(xué)第三醫(yī)院），馬利國(guó)（深圳市人民醫(yī)院），錢永紅（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院），王剛（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院），王國(guó)云（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），王建（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），汪期明（浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院），薛晴（北京大學(xué)第一醫(yī)院），徐冰（北京大學(xué)第三醫(yī)院），楊清（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），姚吉龍（深圳市婦幼保健院），姚書(shū)忠（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），張俊吉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），張信美（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），張震宇（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），趙紹杰（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院），周應(yīng)芳（北京大學(xué)第一醫(yī)院），朱穎軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）秘書(shū)：戴毅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前注意事項(xiàng)： 1.術(shù)前3日避免性生活、盆浴，以防感染。 2.術(shù)前1天洗澡（淋?。?，手術(shù)當(dāng)天清洗外陰，并攜帶身份證、衛(wèi)生巾等。 3.來(lái)院前換好干凈的內(nèi)衣、內(nèi)褲。 4.無(wú)痛人流手術(shù)當(dāng)天空腹來(lái)院。并準(zhǔn)備術(shù)后飲食。 5.體溫超過(guò) 37.5℃ ，暫緩手術(shù)。6.有家屬陪同，請(qǐng)勿攜帶貴重物品進(jìn)手術(shù)室。受術(shù)者在觀察室休息半～1小時(shí)，注意陰道出血及一般情況，無(wú)異常方可離去。7.如有疑問(wèn)，及時(shí)致電咨詢。注：特殊意外不能進(jìn)行人流者與醫(yī)生商議其他日子。