磁縣中醫(yī)院

B型超聲是現(xiàn)代臨床醫(yī)學中不可缺少的診斷方法。它可以清晰地顯示各臟器及周圍器官的各種斷面像，由于圖像富于實體感，接近于解剖的真實結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)用超聲可以早期明確診斷。 因此也是門診中較為常見的一項檢查手段。今天我們就說一說這項檢查有哪些作用？究竟有沒有副作用？ 1 超聲有副作用嗎？ B超檢查應(yīng)該是準媽媽們查閱各種資料中發(fā)現(xiàn)的最多的詞，一些早孕媽媽尤其的擔心 會不會影響我的寶寶呢?B超也是物理檢測超聲波會不會引起畸形呢? 答：從B超原理上分析，B超是超聲傳導，是一種聲波傳導，這種聲波對人體組織沒有什么傷害。 B超對于人體是否安全的關(guān)鍵在于超聲的劑量，就是超聲的強度和照射時間的乘積，聲波密集在某一固定地方，又聚集很長的時間的話，就會有熱效應(yīng)，這種熱效應(yīng)達到一定程度時，可能會對人體組織產(chǎn)生不良的影響，影響細胞內(nèi)的物質(zhì)，包括染色體。 但是正規(guī)B超設(shè)備對于超聲的輸出功率有嚴格的控制，而且還有醫(yī)生時刻控制著超聲的劑量，在這樣的條件下，B超用于婦科檢查是安全的。到目前為止，正常的B超沒有產(chǎn)生任何明顯的不良反應(yīng)，也未有過超聲檢查引起胎兒畸形的報道。 2可以經(jīng)腹部做為什么還要做陰道B超呢？ 答：婦科B超分為經(jīng)腹B超和腔內(nèi)B超，腔內(nèi)又分為經(jīng)陰道B超和經(jīng)直腸B超。 經(jīng)腹B超因為需要憋尿很麻煩，我院每天來做B超檢查的患者非常多，每位患者都在診室門口憋尿是一件非常麻煩的事情，而陰道及直腸B超就相對簡單，不需要憋尿，可免去大量飲水、憋小便之苦惱，相對節(jié)省時間，只需將小便排空即可。 兩種檢查方法各有優(yōu)勢：經(jīng)陰道及直腸B超使用高頻探頭，由于更接近子宮和卵巢，圖像清晰分辨率高，因此檢查結(jié)果較準確，特別適合用于檢查子宮內(nèi)膜細小病變，檢測卵泡發(fā)育的大小，宮外孕的判斷以及比較小的巧克力囊腫的診斷等。 而經(jīng)腹部B超則適合范圍更大的病變，掃查的范圍更廣，一般來說，把二者結(jié)合起來，將會達到最好的診斷效果。 3.經(jīng)陰道B超在哪些疾病的診斷方面更有優(yōu)勢呢？ 剛懷孕的媽媽們碰到陰道超聲都很恐懼，尤其是剛懷孕的媽媽們，總是有患者問醫(yī)生這樣對寶寶有影響嗎？我的孩子是要的也可以做嗎？很多準媽媽做陰超時多有顧慮：這個陰超探頭伸進來，會傷害到我的寶寶嗎？ 答：其實，陰超的探頭只是伸到陰道里，也就是陰道的中上段和子宮頸交接的地方，并不會伸進宮頸，更不會進入子宮腔，所以更不用說寶寶了。 懷孕早期若有先兆流產(chǎn)現(xiàn)象，陰道出血或者腹痛等癥狀，更需要陰道B超來確認是宮內(nèi)孕還是宮外孕，并需判斷孕囊位置，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育的速度是否正常，了解胚胎是否存活，是否有必要繼續(xù)保胎，還需排除滋養(yǎng)細胞疾病的可能。 因此，無論是婦科體檢，或是對于子宮肌瘤及卵巢囊腫等疾病的復查，亦或是早孕期的B超檢查，建議各位患者選擇頻率高、分辨率高、圖像更清晰的陰道B超，可以降低誤漏診的風險。

宮腔鏡檢查是診斷和治療宮頸內(nèi)膜、宮腔和輸卵管結(jié)構(gòu)異常的金標準。 1、適應(yīng)證 宮腔鏡檢查的最常見指征是異常子宮出血（AUB），其次是不孕不育或疑似 Müller 患者。 AUB 患病率普遍，70% 以上圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后患者會出現(xiàn) AUB，AUB 患者中有近 50% 存在子宮內(nèi)異常。 門診宮腔鏡檢查可以采用「檢查和治療」的方法識別異常區(qū)域，同時取樣或去除，增強診斷的準確性，并且可以進一步治療 AUB 的潛在惡性。此外，在宮腔鏡檢查過程中，能實時顯示患者子宮頸管和子宮腔圖像，方便與患者溝通。 門診宮腔鏡檢查不需要全身麻醉，并允許患者保持熟悉和舒適的環(huán)境, 而且患者通?？梢宰孕羞M入或離開檢查室，時間短，手術(shù)成本顯著降低。此外，有研究發(fā)現(xiàn) 81% 的 AUB 患者傾向于門診檢查。在進行門診手術(shù)后 6 個月對門診手術(shù)患者進行的隨訪中未發(fā)現(xiàn)差異，提示門診手術(shù)與住院手術(shù)同樣有效。 2、患者篩選 有證據(jù)表明，未選擇門診宮腔鏡的主要限制因素是疼痛。因此，選擇適當?shù)幕颊咧陵P(guān)重要。 患有慢性盆腔痛、嚴重痛經(jīng)和/或有焦慮病史，未生育者或已經(jīng)進行剖宮產(chǎn)分娩的患者通常在門診檢查過程中對疼痛的耐受度差，慎重選擇。 已知懷孕、有活動性皰疹或生殖道感染的患者是檢查禁忌證。 3、進行檢查前的準備工作 檢查時間最好選擇在月經(jīng)結(jié)束后立即進行，如果患者使用某種形式的月經(jīng)抑制或激素避孕，時間并不重要。 對可能患有宮頸狹窄風險的患者，使用米索前列醇對擴張宮頸有益。與口服給藥相比，陰道給藥導致副作用較少。手術(shù)前 12 小時施用米索前列醇的方案在絕經(jīng)前患者宮的頸擴張方面更有效。研究發(fā)現(xiàn)在門診宮腔鏡前 12 小時陰道給予米索前列醇 400 μg，可以顯著降低未成年患者的手術(shù)相關(guān)疼痛。 對于絕經(jīng)后患者使用米索前列醇似乎對宮頸擴張或減輕疼痛沒有明顯效果，因此不建議對該類患者進行預處理。 4、疼痛的控制 由于手術(shù)相關(guān)的疼痛是使用門診宮腔鏡檢查的最大障礙之一，但目前對疼痛管理進行的研究數(shù)據(jù)有限，包括以下措施： 在門診宮腔鏡檢查期間，手術(shù)期間和術(shù)后 30 分鐘內(nèi)進行局部麻醉（主要是椎間盤阻滯麻醉）?？诜晴摅w抗炎藥物或阿片劑益處。 在開始手術(shù)前 10 分鐘進行宮頸阻滯麻醉能顯著減輕疼痛。 降低患者手術(shù)相關(guān)焦慮癥、在手術(shù)過程中播放音樂、減少預后等待時間、簡化程序并提供視頻監(jiān)視器，可以通過程序與患者交談，這些也可以改善疼痛，提高患者滿意度和門診宮腔鏡檢查的成功率。 5、膨脹介質(zhì) 門診宮腔鏡最常用的是二氧化碳氣體和含電解質(zhì)的液體如生理鹽水。 二氧化碳氣體只能用于診斷目的，應(yīng)限制在 100 mL / min 的流速和小于 100 mm Hg 的宮內(nèi)壓力，以減少氣栓栓塞的風險。 生理鹽水是最常用的膨脹介質(zhì)，可以施行「檢查和治療」，檢查的同時進行治療。一般檢查用量大約為 2500 毫升，在此期間應(yīng)監(jiān)測宮腔鏡液體的輸入/輸出。 6、可供門診使用的宮腔鏡類型 硬性和柔性宮腔鏡都可使用，還可用于手術(shù)切口。 硬性宮腔鏡的尺寸范圍為 3 至 5 毫米，那些尺寸為 3.5 mm 或更小的通常被稱為「小型宮腔鏡」。使用這些較小口徑的宮腔鏡可以與減少手術(shù)相關(guān)的疼痛，而不會影響診斷準確性。 柔性宮腔鏡可能對減輕疼痛更有效，但迄今為止還沒有公布比較研究。最近發(fā)布了一個小型手持式柔性宮腔鏡（Endosee; CooperSurgical），其中包括一個柔性尖端，直徑小于 5 毫米，以及內(nèi)置 3.5 視頻監(jiān)視器的可重復使用的手持部件。 7、經(jīng)陰道方法 傳統(tǒng)上，在全身麻醉下進行宮腔鏡檢查是通過使用窺器和檢查器來觀察和穩(wěn)定子宮頸。現(xiàn)在大多數(shù)研究已經(jīng)使用了 Bettocchi 提出的陰道技術(shù)。將宮腔鏡插入陰道口，并指向后穹窿。用鹽水擴張陰道，然后將宮腔鏡稍微抽出，觀察宮頸情況后再進入。這種方法可以明顯減少疼痛。 陰道鏡方法也存在潛在局限性。如果必須使用局部麻醉或需要子宮內(nèi)膜取樣，則不能使用這種方法，但目前這種方法應(yīng)被視為門診宮腔鏡檢查的一線方法。 8、門診宮腔鏡手術(shù)類型 宮腔鏡子宮內(nèi)膜取樣，子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，子宮肌瘤切除術(shù)，粘連裂解和輸卵管絕育都可以通過門診宮腔鏡進行。小于 2 cm 的息肉或粘膜下平滑肌瘤去除效果較為理想。使用鎳鈦線圈微插管可進行輸卵管絕育術(shù)。

細菌性陰道病是育齡期女性（妊娠和非妊娠）中最常見的下生殖道感染性疾病，也是導致陰道分泌物增多及惡臭癥狀最常見的原因。其與早產(chǎn)和胎膜早破性早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口感染、術(shù)后感染以及亞臨床盆腔炎等婦產(chǎn)科并發(fā)癥顯著相關(guān)。 微生物學 正常情況下，陰道里的需氧菌和厭氧菌按一定比例組成陰道正常菌群，其中乳桿菌是正常菌群中的主要組成成分（占95％以上）。乳桿菌通過維持陰道中的酸性pH和保障生殖道環(huán)境過氧化氫的濃度，發(fā)揮著預防感染的作用。相比之下，細菌性陰道病是一種多菌群失調(diào)綜合征，主要由乳桿菌濃度降低和機會致病菌增加（主要是厭氧或微型厭氧菌）所致。機會致病菌主要包括陰道加德納菌、動彎桿菌、類桿菌、普雷沃菌和支原體。 患病率和流行病學 細菌性陰道病非常常見，確切的患病率在很大程度上取決于患病人群。在一項私密調(diào)查報告中顯示細菌性陰道病的患病率在4％-17％之間，然而在婦科診所（低收入和無保險女性占比例較高）卻高達23%。大學發(fā)病率在4%-25%，然而，在參加性病門診的婦女中，發(fā)病率高達61％。有研究報道，妊娠女性發(fā)病率為6%-32%，與非妊娠女性人群發(fā)病率相似。另外，加拿大一項妊娠患者的研究顯示，細菌性陰道病的總發(fā)病率為14％。細菌性陰道病發(fā)病具有多種危險因素。種族、吸煙、性生活和陰道沖洗與細菌性陰道病密切相關(guān)，在黑人女性、性生活活躍女性以及使用陰道沖洗女性中更為常見。 診斷 細菌性陰道病是一種可以通過臨床表現(xiàn)和病原學診斷的綜合征，至今仍采用是Amsel等人在1983年出版的診斷標準，其中妊娠和非妊娠女性診斷標準相同。如果出現(xiàn)以下四種癥狀中的三種，則可臨床確診細菌性陰道?。? 1.陰道分泌物均勻且粘稠 2.陰道pH值大于4.5 3.檢測到線索細胞（陰道粘膜上皮細胞覆有一層很厚的細菌，以致細胞外圍邊界模糊不清） 4.加入氫氧化鉀后的胺味（胺味實驗陽性） 陰道分泌物革蘭氏染色是細菌性陰道病最廣泛和最常用的微生物診斷方法。革蘭氏染色過程是將陰道分泌物收集在載玻片上，使其風干，在實驗室中染色，并在油浸下檢查細菌的存在。大多數(shù)實驗室均采用相應(yīng)客觀的診斷方案對乳桿菌和致病菌進行量化計數(shù)和評分，根據(jù)評分確定感染是否存在。最常用的評分系統(tǒng)是Nugent評分。 細菌性陰道病的標準是大于等于7分， 4-6分認為是介于感染與正常之間，0-3分認為是正常。 篩查和管理 在妊娠過程中常出現(xiàn)陰道分泌物增多，可能是生理性的也可能是病理性的。當出現(xiàn)持續(xù)性令人困擾的陰道分泌物增多時，推薦進行下生殖道（宮頸和陰道）感染性疾病的篩查。如果確診細菌性陰道病，則需要進行治療。加拿大公共衛(wèi)生署（PHAC）2006年出版的“加拿大性傳播疾病指南”建議，每天口服甲硝唑500 mg，每日兩次，連續(xù)一周，或口服克林霉素300 mg，每日兩次，連續(xù)一周。指南還表明，在妊娠期使用甲硝唑是安全的，因為沒有證據(jù)表明甲硝唑具有致畸或致突變性。盡管局部用藥治愈率與口服治療效果相似，但是對于早產(chǎn)預防沒有效果（下文討論），故不建議采用局部用藥。有些婦女的治愈率較高，但復發(fā)率也高，故治療一個月后需要再次復查，以確保是否治愈。 細菌性陰道病被公認為是妊娠不良結(jié)局（如早產(chǎn)和分娩、胎膜早破早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后感染如子宮內(nèi)膜炎和剖宮產(chǎn)傷口感染）的危險因素。盡管細菌性陰道病與這些不良妊娠結(jié)局相關(guān),但是一項對低危妊娠女性進行篩查和治療的大規(guī)模研究中表明，不良妊娠結(jié)局早產(chǎn)的發(fā)病率并未降低。USPSTF（美國預防服務(wù)工作組）在2001年發(fā)表了一份聲明，認為現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦或反對對高危早產(chǎn)婦女進行細菌性陰道病篩查，并且建議不需要對常規(guī)風險的妊娠女性進行篩查。HCGSTI（加拿大衛(wèi)生部性傳播感染指南）建議不需要對無癥狀或低風險女性進行篩查或治療，但指出有證據(jù)支持對高危女性在妊娠12-16周進行篩查和治療。 這些研究均探討了妊娠期細菌性陰道病的篩查和治療，評估了各種治療方案的有效性，如探討口服和陰道栓用甲硝唑和克林霉素在實現(xiàn)和維持治愈陰道炎中的效果。更甚，研究者對陰道菌群進行研究，探討陰道菌群是否能降低早產(chǎn)以及改善細菌性陰道病相關(guān)的妊娠不良結(jié)局。這些研究結(jié)果有時難以解釋，甚至相互矛盾。 妊娠期細菌性陰道病的干預后的效果 由于當前發(fā)表關(guān)于細菌性陰道病的治療研究中，對治愈定義尚未統(tǒng)一，以致治療的有效率差異很大。此外，對其病史研究發(fā)現(xiàn)，妊娠及非妊娠病人的復發(fā)率與隨訪時間相關(guān)，治愈率取決于隨訪評估的時間。 在口服治療研究中，治愈率一直高于70％。Hauth等發(fā)現(xiàn)，細菌性陰道病病人口服甲硝唑和紅霉素治療2-4周后，70％的病人細菌性陰道病消除。McDonald等研究顯示，每次口服甲硝唑400mg，每日2次，2天為1療程，4周后治愈率為76％。Carey等人研究表明，口服甲硝唑劑量達2g后，78%的病人中陰道分泌物革蘭氏染色顯示陰道菌群正?；?。Klebanoff及其同事報道，接受口服甲硝唑劑量達2g后，有78％的患者治愈。 在使用口服克林霉素的研究中，McGregor等表明，治療2-4周后治愈率達92.5％。而Ugwumadu等發(fā)現(xiàn)，使用口服克林霉素300毫克每次，每日2次，連續(xù)五天，治愈率達到90％。