武漢中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

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好醫(yī)術 今天 腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 是臨床常見病和多發(fā)病，嚴重危害病人身心健康。雖然國內外已有LDH診療相關的指南或共識發(fā)表，但臨床上尚缺少一個系統(tǒng)介紹LDH 診療的指南或共識。中華醫(yī)學會疼痛學分會脊柱源性疼痛學組專門組織本領域專家，通過查閱文獻、征求建議，反復討論形成《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》。 臨床醫(yī)師在參照專家共識內容的基礎上，結合具體情況對LDH 病人采取有針對性的個體化診療管理策略。本共識檢索數據庫包括PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang Data、The Cochrane Library、UpToDate 等數據庫，以“腰椎間盤突出” (lumbar disc herniation) 和“腰骶神經根病”(lumbosacral radiculopathy) 作為主要關鍵詞進行檢索，以“腰痛”(low back pain) 和“坐骨神經痛”(sciatica) 作為次要關鍵詞進行檢索，只選擇針對臨床病人的隨機對照試驗研究論文、隊列研究論文、Meta 分析論文等，并排除明確的非椎間盤源性致痛原因（如椎管狹窄、炎癥、腫瘤等）研究資料。本共識根據牛津循證醫(yī)學中心證據分級方法對研究證據進行分級及評價。 （一）定義 LDH 是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。 （二）流行病學 LDH 是臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于成年人。至少95% 的LDH 發(fā)生于L4-5 和L5-S1。國外相關研究顯示LDH 發(fā)病率大約2% ～ 3%，而35 歲以上的男性發(fā)病率約4.8%，女性約2.5% 。 （三）病因 1. 退行性改變 腰椎間盤退行性改變是LDH發(fā)生的基本因素，包括纖維環(huán)和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙。 2. 損傷 體力勞動、久坐久蹲、駕駛、體育運動等造成的積累性損傷是LDH 發(fā)生的重要因素。 3. 腰骶先天異常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形、關節(jié)突不對稱等先天異常，可使腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而導致椎間盤內壓升高，易發(fā)生退變和損傷。 4. 遺傳因素 有色人種發(fā)病率較低。編碼結構蛋白、基質金屬蛋白酶、凋亡因子、生長因子、維生素D 受體等因素與LDH 患病風險增加相關。 5. 其它因素 妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發(fā)生LDH 的危險因素。 （四）發(fā)病機制 1. 椎間盤退變 椎間盤主要由髓核、纖維環(huán)和軟骨板構成。隨著年齡增大等因素導致椎間盤退變時，II 型膠原減少而I 型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更容易受到損傷。椎間盤本身缺乏血液供應，一旦變性、損傷，很難自我修復。 2. 機械應力損傷 久坐、久蹲、長期彎腰、體力勞動等使脊柱處于過度負荷時，椎間盤內的壓力增加，通過細胞凋亡或免疫反應，加速椎間盤退行性改變，最終發(fā)展為LDH。 3. 免疫炎癥 突出的椎間盤可引起各種炎性免疫反應，導致椎間盤發(fā)生變化，加重椎間盤突出，并產生相應的臨床癥狀。髓核可作為一種自身抗原，誘導自身免疫反應，促進LDH 的發(fā)生發(fā)展。 4. 細胞外基質代謝失衡 正常椎間盤中，基質金屬蛋白酶/ 金屬蛋白酶組織抑制劑的表達處于一個動態(tài)平衡，一旦失衡會影響細胞外基質的降解，導致椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。LDH 發(fā)病過程及機制非常復雜，每個病變階段都可能是一個或幾個因素共同作用的結果，而且不同因素在不同階段也可能會相互惡化，加重LDH。 （五）臨床表現（見表1） 1. 癥狀 （1）腰痛：腰痛常為首發(fā)癥狀。疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復發(fā)作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。 （2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴重者可伴相應神經分布區(qū)域感覺異?；蚵槟尽４蟛糠諰DH 發(fā)生在L4-5 和L5-S1，可導致坐骨神經痛，出現下肢后外側放射性疼痛。少數高位LDH，使L2-4神經根受累，引起股神經痛，出現腹股溝區(qū)或下肢前內側疼痛。放射痛的肢體多為一側，極少數病人可表現為雙下肢癥狀。 （3）馬尾神經癥狀：中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。 2. 體征 （1）一般體征：腰椎側凸，跛行。腰部活動受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側椎旁常有壓痛，壓迫時可誘發(fā)遠端放射性不適。 （2）特殊體征： ①直腿抬高試驗及加強試驗： L4-5 和L5-S1 椎間盤突出壓迫坐骨神經，直腿抬高試驗常陽性。如直腿抬高加強試驗陽性通?？蛇M一步排除椎管外病因。若健側直腿抬高試驗陽性常為椎管內突出嚴重的表現； ②股神經牽拉試驗：股神經牽拉試驗陽性常提示L2-4 神經根受累。 （3）神經系統(tǒng)表現： ①感覺障礙：受累脊神經根會出現相應支配區(qū)感覺異常。早期多表現為皮膚感覺過敏，繼而出現麻木、刺痛及感覺減退； ②肌力下降：受累神經根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長者可出現肌萎縮。L5 神經根受累時，踝及趾背伸力下降。S1 神經根受累時，趾及足跖屈力下降； ③反射異常：患側腱反射減弱或消失。膝腱反射異常多見于L4 神經根受壓，跟腱反射減弱或消失常見于S1 神經根受壓。提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降常見于馬尾神經受累。 3. 影像學表現 （1）X 線：腰椎生理曲度發(fā)生變化，側位片可見病變椎間隙變窄或前窄后寬，正位片可有側彎表現，椎間隙患側高度常較健側低。 （2）CT：椎間盤組織向椎管內突出，壓迫神經根或硬膜囊，對局部鈣化或骨性增生的診斷較MRI 明確。 （3）MRI：矢狀位、冠狀位、橫斷位直觀顯示突出物形態(tài)、位置、大小及與神經根壓迫的關系，對于病灶診斷與鑒別診斷更有價值。CT 與MRI診斷LDH 在敏感性和特異性方面無明顯差異，但MRI 對軟組織顯影優(yōu)于CT，且椎間盤信號高低可反映其退變程度。LDH 病人，推薦優(yōu)先考慮MRI檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT 檢查（推薦級別B，證據水平2a）。 （六）診斷與鑒別診斷 1. 診斷 LDH診斷必須結合臨床癥狀、體征和影像學檢查進行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累節(jié)段神經應與MRI 或CT 顯示突出物壓迫的神經支配區(qū)域相符。 （1）診斷標準： ①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應受累神經支配區(qū)域相符； ②下肢感覺異常，相應受累神經支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱； ③直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗陽性； ④腱反射較健側減弱； ⑤肌力下降； ⑥腰椎MRI 或CT 顯示椎間盤突出，壓迫神經與癥狀、體征受累神經相符。前5 項標準中，符合其中3項，結合第6項，即可診斷為LDH （推薦級別A，證據水平1a）。 （2）注意事項： ①腰痛不是診斷LDH 的必要條件，但病人常有腰痛病史； ②單純MRI、CT 等影像學診斷不能作為診斷LDH 依據（推薦級別A，證據水平1a）； ③脊髓造影術為有創(chuàng)操作，不作為常規(guī)推薦（推薦級別B，證據水平2a）； ④神經電生理檢查和紅外熱成像檢查對LDH 診斷意義有限，不做常規(guī)推薦（推薦級別B，證據水平2a）； ⑤對于多節(jié)段LDH，難以明確主要責任椎間盤節(jié)段時，可采用椎間盤造影術和選擇性神經根阻滯術來明確責任節(jié)段。 2. 鑒別診斷 LDH 需要與存在腰腿痛表現的梨狀肌綜合癥、腰椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎感染、馬尾神經瘤、腰椎滑脫癥、強直性脊柱炎、帶狀皰疹等疾病相鑒別。 （七）治療 多數LDH 病人癥狀會隨時間推移而緩解，因而治療應根據病程、臨床表現、椎間盤突出的位置及相應神經根受壓嚴重程度，采取個體化治療方案，包括一般治療、藥物治療、微創(chuàng)治療、手術治療及物理治療等。 非手術治療是大多數LDH 病人一線治療（推薦級別A），一般保守治療至少4 ～ 6 周（推薦級別A），包括休息、物理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、藥物治療等。雖然多數LDH 獲益于保守治療，但有證據表明，早期微創(chuàng)介入治療在疼痛緩解和功能恢復方面優(yōu)于長期保守治療病人（推薦級別B，證據水平2b）。 1. 一般治療 急性發(fā)作期需臥床休息，但不主張長期臥床，鼓勵病人進行適當的、有規(guī)律的日?；顒樱顒訒r可佩帶腰圍。LDH 病人根據情況可進行牽引、推拿、按摩等一般治療。此外，正確的健康宣教，對預防復發(fā)、緩解癥狀等有一定的幫助。 2. 藥物治療 對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（布洛芬、塞來昔布、依托考昔等）（推薦級別A，證據水平Ib）、離子通道調節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林等）、曲馬多、阿片類藥物（羥考酮、芬太尼、丁丙諾啡等）（推薦級別B，證據水平2）、脫水藥物（甘露醇）、糖皮質激素、中樞性肌肉松弛劑（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神經營養(yǎng)劑、改善微循環(huán)及中藥等藥物對LDH 都有一定的療效，臨床上可根據病情選擇使用。 3. 微創(chuàng)手術與治療 （1）軟組織松解術：針刀可松解粘連組織，改善軟組織的血供，并減少組織對神經的卡壓。內熱針、銀質針、撥針等可不同程度改善LDH 癥狀，臨床上可酌情應用。 （2）注射治療：包括硬膜外腔注射、選擇性神經根注射、骶管注射、腰交感神經節(jié)注射等。 硬膜外腔注射：可根據解剖定位或在影像引導下進行操作，經椎間孔、椎板間入路（包含側隱窩入路）或經骶裂孔穿刺，使藥物到達受累神經根周圍。硬膜外糖皮質激素注射治療 (epiduraksteroid injection, ESI) 可在短期內緩解伴有坐骨神經痛的腰痛病人的癥狀（推薦級別A，證據水平1b）。行ESI 治療時，應小劑量使用糖皮質激素，劑量增加并不增加療效；且ESI 仍存在嚴重的并發(fā)癥，特別是由顆粒性糖皮質激素引起的脊髓損傷、腦梗死等，發(fā)生率在腰部區(qū)域比在頸部區(qū)域低[18（] 推薦級別B，證據水平2b）。LDH 合并神經根痛病人局部注射透明質酸、細胞因子抑制劑等治療，仍需更多高質量的RCT 研究證據。 選擇性神經根注射：在大多數情況下，LDH 病人行選擇性神經根注射糖皮質激素，可以減少受壓神經根及周圍組織炎癥，緩解疼痛，部分病人可實現長期疼痛控制，可作為首選治療方法（推薦級別B，證據水平2b）。 骶管注射：骶管注射（可在超聲引導下操作）有助于緩解LDH病人腰骶神經根壓迫引起的疼痛。腰交感神經節(jié)注射：腰交感神經注射常為L2 和L3 交感神經注射，可治療LDH 導致的下肢交感神經相關性疼痛（推薦級別B，證據水平2a）。 腰脊神經后支注射：當腰、骶部因腰椎間盤突出、慢性勞損等使椎間孔或椎管組織水腫，椎間孔徑變窄，肌腱韌帶炎癥、關節(jié)突關節(jié)紊亂等發(fā)生時，均可引起相應節(jié)段脊神經后支的刺激，造成局部或鄰近組織酸脹、僵硬、疼痛、活動受限等癥狀，進行脊神經后支注射是一種有效的治療方法，推薦在超聲等影像引導下操作。 （3）射頻熱凝術：射頻熱凝術可安全有效地應用于LDH 治療，臨床應用要嚴格選擇適應證。 （4）經皮椎間盤臭氧消融術：經皮椎間盤內注射臭氧是一種有效、安全的方法，并發(fā)癥發(fā)生率約0.1%，與神經節(jié)周圍及硬膜外注射糖皮質激素/ 局麻藥產生累加效應，提高總體治療效果（推薦級別C，證據水平4）。 （5）經皮椎間盤等離子消融術：低溫等離子經皮穿刺椎間盤消融術是一種安全有效的LDH 治療技術（推薦級別A，證據水平1a），可明顯緩解疼痛，改善活動能力，臨床應用要嚴格選擇適應證。低溫等離子射頻也可聯合臭氧用于治療LDH（推薦級別B，證據水平2c）。 （6）經皮低能量激光椎間盤修復術：經皮低能量激光椎間盤修復術是在既往經皮激光椎間盤減壓術的基礎上進行改進的技術，采用波長970 nm 的半導體激光，治療過程中向椎間盤內注射少量等滲或高滲的生理鹽水。 （7） 經皮椎間盤膠原酶化學溶解術：對于診斷明確，保守治療無效的LDH 病人進行膠原酶注射治療，療效確切，操作簡單 （推薦級別A，證據水平1a）。膠原酶注射分盤內法、盤外法和盤內盤外聯合法。膠原酶注射應確保避免進入蛛網膜下隙。 （8）經皮椎間盤旋切術：經皮椎間盤旋切術療效確切，可作為腰椎間盤突出伴神經根病的一種治療方法（推薦等級B，證據水平2b），但應嚴格選擇適應證。 （9）經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術：經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術 (percutaneous endoscopic lumbardiscectomy, PELD)，具有與開放手術同等的治療效果，住院時間更短，在疼痛緩解和功能恢復方面，顯示最佳結果（推薦級別B，證據水平2b）。 PELD 包括椎間孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和經椎板間入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 兩類技術，臨床依據病人腰椎間盤突出節(jié)段、突出位置、安全性及術者技術情況綜合選擇。與開放式椎間盤切除術相比，PELD 出血少，住院時間較短（推薦級別A，證據水平1a）。 4. 手術治療 經嚴格正規(guī)的保守治療無效且無法用微創(chuàng)技術處理時，可考慮手術治療。微創(chuàng)手術與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經損害癥狀，而不是治愈椎間盤退變和逆轉椎間盤突出。 5. 物理治療 （1）牽引療法：腰椎牽引是LDH 病人常用的保守治療手段之一，可減輕椎間盤內壓、松解粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)并糾正關節(jié)突關節(jié)紊亂。 （2）體外沖擊波：體外沖擊波治療可有效地減輕腰背痛病人疼痛，改善其功能狀態(tài)及生活質量。 （3）中低頻電療：臨床上常使用的中低頻電療有經皮神經電刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干擾電治療，TENS 可以緩解疼痛，減少功能障礙，改善LDH 病人肌群活化程度，但TENS 療效仍未得到公認。 （4）高能量激光治療 (High-intensity laser therapy, HTLT)：HTLT 可用于治療低功率激光刺激難以覆蓋的部位，如關節(jié)突關節(jié)深部，具有抗炎、消腫和鎮(zhèn)痛的作用。 （八）預防 LDH 預防可以參照慢性疾病三級預防體系來進行，即初次LDH 的預防、LDH 神經根病癥狀復發(fā)的預防以及LDH 術后癥狀性突出復發(fā)的預防。 1. 初次LDH的預防 增強自我職業(yè)保護意識、避免腰部不正確持重姿勢，適當的腰背肌功能訓練可能對急性LDH 有一定預防作用[35]（推薦級別C，證據水平4）。 2. LDH 神經根病癥狀復發(fā)的預防 控制體重、規(guī)律的腰背肌功能鍛煉和糾正不良姿勢（推薦級別C，證據水平4）。 3. LDH 術后癥狀性復發(fā)的預防 術后可通過佩戴腰圍、加強腰背肌功能鍛煉等來預防復發(fā)。 參考文獻（略）