普外科

什么情況下需要切除膽囊？（1）結(jié)石直徑≥3cm，即使沒(méi)有癥狀；（2）合并需要開腹的手術(shù)；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結(jié)石；（7）合并糖尿??；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。（11）有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石：如曾發(fā)生過(guò)膽管炎、膽源性胰腺炎，黃疸、膽囊消化道瘺等。（12）反復(fù)發(fā)作膽絞痛，影響生活工作者（13）膽囊頸部結(jié)石嵌頓者（14）結(jié)石充滿膽囊（15）膽囊萎縮首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)前面說(shuō)過(guò)，膽囊結(jié)石并不一定需要切除膽囊，但對(duì)于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應(yīng)該接受膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應(yīng)手術(shù)切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊炎的首選術(shù)式。什么時(shí)候適合切除膽囊由于急性膽囊炎發(fā)作時(shí)膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前大多不主張?jiān)诩毙云谛心懩仪谐g(shù)，而采取保守治療的方法渡過(guò)急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個(gè)月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。當(dāng)然，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過(guò)后的膽結(jié)石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知這樣做，相當(dāng)于在自己身上埋下一枚“定時(shí)炸彈”，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長(zhǎng)急劇增加。一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來(lái)很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石（尤其是反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學(xué)顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結(jié)石患者，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)接受膽囊切除術(shù)是明智的。膽囊切除手術(shù)中的特殊情況需知曉1. 行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)（1）術(shù)前高度懷疑膽總管梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。2.術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有較大息肉，需要性冰凍病理檢查，病理結(jié)果如果提示有癌變，需要改行開腹擴(kuò)大手術(shù)范圍，行膽囊癌根治術(shù)膽囊切除后要注意什么膽囊的功能是儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類食物的消化和吸收。切除膽囊后上述功能肯定會(huì)受影響，主要表現(xiàn)在大量進(jìn)食脂肪類食物后會(huì)腹瀉。但隨著時(shí)間的推移，機(jī)體會(huì)使膽管擴(kuò)張來(lái)部分代償膽囊功能，一般2~3個(gè)月后就能夠正常消化吸收食物。因此膽囊切除術(shù)后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律。

膽結(jié)石分好多種，平時(shí)大家常說(shuō)的“膽結(jié)石”是指膽囊結(jié)石，即膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病。在中國(guó)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個(gè)人中大約就有1個(gè)人患有結(jié)石。目前還沒(méi)有預(yù)防結(jié)石發(fā)生的有效方法，但是通過(guò)合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和健康的生活習(xí)慣，是可以減少或減緩結(jié)石發(fā)展的。為什么會(huì)形成膽結(jié)石？膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結(jié)石。目前已知與膽結(jié)石形成相關(guān)的因素包括：1. 年齡因素膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加；2. 性別差異研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結(jié)石，可能與性激素差異相關(guān)；3. 肥胖因素肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍；4. 飲食因素飲食習(xí)慣是影響膽結(jié)石形成的主要因素，進(jìn)食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會(huì)建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結(jié)石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對(duì)膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機(jī)率。膽囊結(jié)石有哪些表現(xiàn)？其實(shí)大多數(shù)膽囊結(jié)石的患者可以沒(méi)有任何臨床癥狀，即所謂的“無(wú)癥狀膽囊結(jié)石”，多為體檢時(shí)影像檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為：1. 右上腹（右側(cè)肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；2. 一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現(xiàn)壓痛，有時(shí)還能摸到腫大的膽囊；3. 化驗(yàn)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血象升高、肝功能可能輕微異常；4. 影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石等，即可確診急性膽囊炎。很多急性膽囊炎患者發(fā)作時(shí)伴便秘、腹脹等表現(xiàn)，有時(shí)通便治療后腹痛也會(huì)好轉(zhuǎn)，給確診帶來(lái)一定的干擾，此時(shí)主要依靠血像變化和B超等影像學(xué)改變確診膽囊炎。5. 慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為與進(jìn)食相關(guān)的右上腹不適，有時(shí)夜間也會(huì)發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內(nèi)有結(jié)石等征象。膽囊結(jié)石的危害有哪些？1. 發(fā)展為膽總管結(jié)石；2. 引起膽源性胰腺炎；3. 可誘發(fā)膽囊癌。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，該怎么辦？膽囊結(jié)石的發(fā)生率非常高，但大多數(shù)沒(méi)有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。膽結(jié)石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療幾類，具體應(yīng)采取何方式需根據(jù)患者具體情況決定。1. 飲食控制，定期復(fù)查！首先，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石可以不做任何治療，很多人終生帶結(jié)石，并不引發(fā)癥狀。對(duì)血脂高或脂肪性食物攝入過(guò)多的人，可以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，少食油膩、多運(yùn)動(dòng)，有時(shí)結(jié)石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時(shí)會(huì)常規(guī)做），觀察結(jié)石大小、膽囊大小和囊壁變化。如果復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，此時(shí)不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術(shù)切除膽囊。還有一種情況，在患者因其它疾病需要進(jìn)行上腹部手術(shù)（如胃切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)等）時(shí)，一般醫(yī)生會(huì)建議同時(shí)切除有結(jié)石的膽囊（即使是無(wú)癥狀的）。這是因?yàn)椋菏中g(shù)干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會(huì)增加，而且經(jīng)過(guò)手術(shù)操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會(huì)增加膽囊切除手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。2. 藥物溶石，危及生命？藥物治療膽結(jié)石，是針對(duì)那些經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。這些患者在沒(méi)下定決心切除膽囊之前，可以通過(guò)口服消炎利膽類藥物暫時(shí)控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過(guò)調(diào)整膽汁酸成分達(dá)到穩(wěn)定結(jié)石目的。需要指出的是：目前并不主張對(duì)膽囊結(jié)石采取“溶石”甚至碎石等治療。因?yàn)樽冃〉哪懩医Y(jié)石更容易下行進(jìn)入膽總管里，而膽總管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于膽囊結(jié)石，治療也更復(fù)雜。因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。3. 保膽取石，可不可以？在門診上，病人問(wèn)的最多的問(wèn)題就是“是否可以保膽取石？”保膽取石與開腹膽囊切除術(shù)一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復(fù)發(fā)率而在20世紀(jì)末被逐漸淘汰，目前在國(guó)外基本沒(méi)有這種手術(shù)。研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石，因此對(duì)這個(gè)問(wèn)題的答案是否定的。如果膽結(jié)石確實(shí)需要手術(shù)治療的話，膽囊切除術(shù)是最佳的選擇。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數(shù)患者可以良好適應(yīng)。因此只要手術(shù)指征明確，手術(shù)切除膽囊是安全可行的。

　腹股溝疝手術(shù)相對(duì)規(guī)范成熟，總體手術(shù)效果良好，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)安全，術(shù)后注意事項(xiàng)： 一、術(shù)后住院期間： 1、術(shù)后酌情給予鎮(zhèn)痛處理，日?；顒?dòng)不受限制?？勺孕姓玖⑴拍?，但避免行動(dòng)過(guò)于劇烈引起體位性低血壓。 2、術(shù)后平臥位，家屬可揉捏雙小腿，屈膝，患者能自主活動(dòng)后可自行伸屈雙下肢，將陰囊墊高，防止雙下肢靜脈血栓形成及陰囊水腫。 3、部分患者醫(yī)生可能會(huì)在切口處置小沙袋切口下方出血積血，這點(diǎn)對(duì)于術(shù)前口服抗凝藥物的患者尤為重要。 4、一般術(shù)后6~12小時(shí)，如無(wú)惡心、嘔吐，患者可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步改為半流質(zhì)飲食、軟食、普食。 5、忌抽煙，注意保暖，防止受涼引起咳嗽、噴嚏，保持大便通暢，若有便秘需用通便藥物。 6、如果術(shù)前您需要長(zhǎng)期服用的藥物，因手術(shù)暫停的藥物，出院前征詢醫(yī)生意見恢復(fù)，出院后則應(yīng)恢復(fù)術(shù)前用藥，比如腸溶阿司匹林、華法林、氯吡格雷等都可以恢復(fù)正常服用。 二、出院后注意事項(xiàng)： 1、離院及到家時(shí)盡量避免走樓梯，以免運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大導(dǎo)致傷口開裂出血。 2、術(shù)后2—3天更換傷口敷料一次，保持傷口干潔，不可洗澡。 3、飲食可以恢復(fù)正常飲食，初期建議清淡飲食，多吃蔬菜水果等高纖維食物，避免便秘。如果患者因自身特殊體質(zhì)或疾病需要禁忌的食物還是按照術(shù)前要求。 5、手術(shù)一周可來(lái)門診復(fù)診拆線，拆線后3天可洗澡，我們建議淋浴，不推薦泡澡，另外傷口表面的痂皮不要自己揭掉，待其自然脫落，以免引起感染。 6、若出現(xiàn)包塊復(fù)發(fā)，及時(shí)復(fù)診，并不一定是疝復(fù)發(fā)，可能為遠(yuǎn)端疝囊積液，需醫(yī)生處理。 7、術(shù)后一月內(nèi)避免負(fù)重，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，不建議力量訓(xùn)練。 8、術(shù)后仍應(yīng)積極治療咳嗽、便秘、前列腺增生等增加腹內(nèi)壓的合并癥，這樣可以避免另一側(cè)腹股溝疝的形成及降低同側(cè)疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率。