上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院(南院)

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疾?。? 腹膜炎
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腹膜炎科普知識 查看全部

原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎可以分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。此外,還有一種第三類腹膜炎。一、原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎又稱為自發(fā)腹膜炎,是臨床上一種相對少見的急性或亞急性彌漫性細菌性腹膜炎,而腹腔內無明顯的感染源。原發(fā)性腹膜炎多見于兒童,成年人以女性相對多見。容易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的幾種情況有:(1)腎病綜合征:引起的腹膜炎占兒童革蘭陽性菌腹膜炎的三分之二,3%-5%的腎病綜合征的患兒發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。(2)肝硬化腹水:這是成年人原發(fā)性腹膜炎最多見的原因。(3)免疫缺陷:包括惡性腫瘤以及使用免疫抑制劑,或進行器官移植者。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(5)其他部位的感染引起菌血癥者。二、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎是由腹腔內臟器炎癥、外傷、梗阻、血管栓塞或術后并發(fā)癥引起。繼發(fā)性腹膜炎可分為兩種亞型:內臟游離穿孔(最常見于急性闌尾炎穿孔,其次為胃、十二指腸潰瘍穿孔)及無穿孔的包裹性膿腫(如腎周膿腫等)。三、原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎臨床上有何異同點?原發(fā)性腹膜炎起病突然,有腹痛、發(fā)熱及嘔吐,體溫常高達39攝氏度以上,疼痛和壓痛為全腹性,但以中下腹部為顯著,腹肌緊張常不明顯。因此,原發(fā)性腹膜炎一般具有全身中毒癥狀重而腹部體征相對較輕的特點。繼發(fā)性腹膜炎患者急性腹痛是最常見的癥狀,多始于原發(fā)病變處,呈持續(xù)性劇痛而后涉及到鄰近部位乃至全腹,但仍以原發(fā)病變處最為顯著??涨慌K器穿孔引起彌漫性腹膜炎時,為急劇強烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改變體位時腹痛會加劇。多有食欲缺乏,并常伴有惡心和嘔吐;發(fā)熱常見,一般在38-40攝氏度,伴間歇性寒戰(zhàn)。重癥彌漫性腹膜炎有低血壓或休克表現。因此,繼發(fā)性腹膜炎時往往會有典型的腹膜炎三聯征:腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。局限性腹膜炎時,三者局限于原發(fā)病變處,而在彌漫性腹膜炎,全腹有壓痛和反跳痛,甚至出現“板樣強直”,但是極度衰弱患者腹膜刺激征可以很輕微或者缺如。繼發(fā)性腹膜炎的診斷一般不是很難,但在老年人與兒童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原發(fā)感染病灶在盆腔者以及術后仍在使用鎮(zhèn)痛藥物者,由于癥狀和體征不明顯,應該特別注意以免誤診。診斷性腹腔穿刺對于腹膜炎的診斷極為重要。如果為膿性滲液,腹膜炎的診斷即可確立,但是仍然要做細菌學檢查;如果是血性則需要考慮有腸壞死、脾破裂、肝癌結節(jié)破裂等。影像學檢查有助于確定腹膜炎的原發(fā)病變。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎臨床表現相似,但治療措施迥異,需要注意鑒別。l原發(fā)性腹膜炎主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的患者以及嬰幼兒,尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則多無此特點。l原發(fā)性腹膜炎腹部體征中的“腹膜炎三聯征”不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。l腹腔內有無原發(fā)感染病灶,是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關鍵。影像學檢查如發(fā)現膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據。l首次腹水檢測極為重要,原發(fā)性腹膜炎都為單一細菌感染,而繼發(fā)性腹膜炎幾乎都是混合性細菌感染。l恰當的抗生素治療48小時后,隨訪腹水中性粒細胞計數對兩者鑒別診斷也有幫助。原發(fā)性腹膜炎中,治療后中性粒細胞計數較前明顯降低;而繼發(fā)性腹膜炎盡管已經治療,中性粒細胞計數仍然升高。四、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎治療上有何異同?原發(fā)性腹膜炎以非手術治療為主,一旦臨床考慮原發(fā)性腹膜炎,即開始給予經驗性抗菌藥物治療,治療前應詢問近期抗生素的使用史,首選第三代頭孢菌素或第三代喹諾酮類藥物,再根據腹水細菌涂片及培養(yǎng)結果選擇或改用合適的抗生素,同時應積極加強支持治療。并應積極治療原發(fā)疾病。難以與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別時可進行剖腹探查,術中如確定為原發(fā)性腹膜炎,可在腹腔灌洗后關閉腹腔而不做引流。繼發(fā)性腹膜炎一旦診斷明確以后,一般已經查明或已經推測到原發(fā)病灶之所在,如果患者情況許可,應盡早施行手術治療,并同時沖洗、引流腹腔膿性滲出物。對已經有局限化或局限化趨勢的腹膜炎患者,或年老體衰、中毒癥狀嚴重者,則可行內科支持治療,并密切觀察病情變化,必要時仍需要進行手術治療。繼發(fā)性腹膜炎常為需氧菌與厭氧菌的混合感染,因此,為覆蓋可能的病原菌,可選擇碳青霉烯類抗生素,而第三代頭孢菌素與奧硝唑聯合在目前臨床上也是一個常見的組合。如能獲得病原菌,依據藥敏試驗結果選用抗生素效果更佳。五、第三類腹膜炎一部分腹膜炎患者經過積極治療,腹腔感染癥狀仍然持續(xù)存在,并伴有低熱、心血管動力參數和代謝亢進,但剖腹探查時并沒有繼發(fā)性腹膜炎的局限性膿腫,而僅有散在的或未全局限的血清膿性液體積聚,稱之為第三類腹膜炎。這類腹膜炎常發(fā)生于重?;颊撸捎谒拗髅庖吖δ艿拖?,常導致多臟器功能衰竭以致死亡。其病原菌主要來源于腸道菌群易位,以腸球菌、念珠菌和凝固酶陰性的葡萄球菌最為常見。主要治療措施包括全身支持治療、控制感染與污染源及有效的抗生素治療。因此,預防是關鍵,最重要的措施是在第一次剖腹引流時控制感染源、盡量去除壞死組織和感染源;其次,選擇抗生素時應針對腸球菌和耐藥的革蘭陰性桿菌,對于高?;颊呖煽紤]預防性抗真菌治療??傊?,對于原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎我們應該嚴格鑒別,只有搞清楚診斷,才能做到真正意義上的治療。原發(fā)性腹膜炎通常不需要手術,而繼發(fā)性腹膜炎通常需要手術。感染的病原菌也有差異,原發(fā)性腹膜炎通常為單一細菌感染,腸桿菌科細菌最為常見,單一抗生素治療即可,而繼發(fā)性腹膜炎則以混合感染為主,通常需要聯合使用抗菌藥物。