上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（南院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 脾切除手術(shù)
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微創(chuàng)保脾手術(shù)怎么做脾臟的重要性脾臟的解剖脾臟是人體重要的免疫器官，它參與血液的過濾、免疫細胞的生成和儲存、以及血液成分的調(diào)節(jié)，具有抗感染、抗腫瘤、抗血栓等作用。在某些疾病或外傷情況下，脾臟可能需要切除。然而，傳統(tǒng)的脾臟全切除術(shù)可能會增加患者罹患腫瘤、感染、血栓形成等風(fēng)險。因此，保留脾臟功能的手術(shù)顯得尤為重要。切脾的遠期并發(fā)癥隨著脾臟外科學(xué)的發(fā)展，脾臟的重要生理作用被人們廣泛認識，外科醫(yī)生的保脾理念逐漸增加，病人對于保脾治療的需求意愿也隨之升高。保留脾臟的手術(shù)已成為脾臟外科疾病治療的重要方法之一。微創(chuàng)保脾技術(shù)優(yōu)勢?與傳統(tǒng)的脾臟全切除術(shù)相比較，該類手術(shù)的優(yōu)勢在于：1，最大限度保留了正常脾臟的體積和功能，或幾乎不丟失正常脾臟組織，能夠較好地維持脾臟的生理功能，使脾臟的免疫、濾過及儲血功能不至于喪失；血栓風(fēng)險、遠期出現(xiàn)兇險性感染或爆發(fā)性感染的幾率也因此降低。2，微創(chuàng)手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短節(jié)約醫(yī)療資源，同時手術(shù)切口小兼具更好的美容效果保脾技術(shù)難點?該類手術(shù)也存在以下難點：1，脾實質(zhì)富含血竇，質(zhì)地脆，對于切除中的出血控制是第一大難點，也是手術(shù)失敗的主要原因。脾臟部分切除至少要保留25%以上血供良好的脾臟體積方能維持脾臟的功能。2，脾的解剖位置：“深藏”在左上腹，腔鏡下暴露和操作空間有限。3，脾腫物精確定位：術(shù)前需要充分的影像學(xué)評估以及術(shù)中超聲協(xié)助定位。作為國內(nèi)最早開始探索腹腔鏡下脾臟部分切除術(shù)的團隊，彭兵/李永彬教授團隊已成功完成了150余例腹腔鏡下保脾手術(shù)，手術(shù)難度及數(shù)量均位于全國前列。該類術(shù)式不僅能夠有效治療脾臟疾病，而且最大限度地保留脾臟功能，避免遠期并發(fā)癥發(fā)生，為患者提供了更微創(chuàng)、更安全的治療選擇。代表性病例01，第一例：患者陳某，女，28歲，8+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左上腹脹痛，運動后加重。2016年5月于外院行“脾囊腫開窗引流術(shù)”癥狀稍緩解，2019年7月因再發(fā)“脾囊腫”于外院行硬化劑注射。近期又出現(xiàn)上腹部脹痛不適，檢查發(fā)現(xiàn)近14cm脾囊腫(從脾下極至上極)，遂門診就診收治入院。入院后我院彩超提示：脾臟形態(tài)失常，內(nèi)查見大小約13.6x12.2x9.1cm的無回聲團，邊界較清，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)透聲差，囊壁可見點片狀強回聲，未見明顯血流信號，余脾臟實質(zhì)回聲均勻。術(shù)前CT切除后創(chuàng)面考慮到患者已經(jīng)反復(fù)復(fù)發(fā)脾囊腫，經(jīng)彭兵教授/李永彬團隊評估后，決定為患者實施“腹腔鏡下巨大脾囊腫剝離術(shù)”，手術(shù)過程順利并吸出囊腫內(nèi)800余毫升渾濁囊液。既治療了脾臟本身病變，又避免了脾切除和部分脾切除，幾乎不丟失正常脾臟組織，最大限度保留了正常脾臟的體積和功能，避免了脾切除術(shù)后感染、血栓和腫瘤的發(fā)生?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，在術(shù)后第2天拔除腹腔引流管，第3天順利出院。02第二例：患者張某，女，29歲，2+年前在外院體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位，后期隨訪發(fā)現(xiàn)脾臟實性占位逐漸增大，分別位于脾臟上極及下極，較大者達5.85.3cm，后經(jīng)多方求醫(yī)，經(jīng)由彭兵教授門診收治入院。術(shù)前CT切除后創(chuàng)面該患者脾臟占位大且分別位于脾臟上極和下極，常規(guī)情況下無法進行保脾手術(shù)，但是考慮到患者為年輕女性，微創(chuàng)保脾意愿強烈，經(jīng)彭兵/李永彬教授討論后，經(jīng)過充分術(shù)前評估和準(zhǔn)備決定為患者實施首例腹腔鏡下保留脾臟中段的脾上極聯(lián)合脾下極切除術(shù)，術(shù)中完整切除脾臟上極及下極的腫瘤并保留脾臟中段，以及剩余脾臟動脈血供和靜脈回流，最大限度的保留正常脾臟的體積和功能，盡可能避免脾臟切術(shù)后的遠期并發(fā)癥。完整切除兩個腫瘤標(biāo)本彭兵/李永彬帶領(lǐng)團隊成功為其實施的腹腔鏡下保留脾臟中段的脾上極聯(lián)合下極切除術(shù)，也是團隊完成的首例該術(shù)式，查閱了國內(nèi)外文獻，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的報道。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于第3天順利出院。03第三例：患者莊某，女，18歲，體檢發(fā)現(xiàn)脾臟囊性占位8+月，從內(nèi)蒙古慕名而來，門診收治入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，我院CT上腹部平掃+血管三維成像增強掃描提示：脾臟體積增大，脾臟實質(zhì)見囊狀低密度團塊影，大小約8.9x8.8cm，形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，增強掃描未見強化，鄰近胃腔及胰腺尾部受壓、移位，上述多系脾臟囊腫。術(shù)前CT完整剝離脾囊腫患者脾囊腫占位較大，若行脾囊腫開窗引流術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且患者為青少年，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，脾切除以后感染、血栓形成等風(fēng)險增加。經(jīng)彭兵/李永彬團隊討論后，決定為患者實施“腹腔鏡下巨大脾囊腫剝離術(shù)”，術(shù)中完整剝離囊腫并最大限度保留了正常脾臟的體積和功能。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于第4天出院。04第四例：患者毛某，男，14歲，一年前在外院行闌尾切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)脾臟中段占位，后期隨訪發(fā)現(xiàn)脾臟實性占位逐漸增大，達到5.95.0cm，后經(jīng)多方求醫(yī)，最終在彭兵/李永彬教授團隊成功實施了首例腹腔鏡下解剖性脾臟中段切除術(shù)。手術(shù)不僅完整切除了腫瘤并且最大限度保留正常脾臟的體積和功能。術(shù)前CT完整切除中段腫瘤該患者脾臟占位較大且位于脾臟中段，僅保留脾上極或脾下極不足以滿足最小剩余脾臟體積的要求（25%），但是考慮患者年僅14歲，為未成年人，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，全脾切除以后罹患腫瘤、感染、血栓形成等風(fēng)險大大增加。經(jīng)反復(fù)討論以及充分的術(shù)前評估，彭兵/李永彬教授團隊決定為該患者實施腹腔鏡下解剖性脾臟中段切除術(shù)，術(shù)中需要完整切除脾臟中段腫瘤并保留了剩余脾臟動脈血供和靜脈回流，以保證正常脾臟的體積和功能。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于第7天順利出院這也是我們團隊實施的首例腹腔鏡下解剖性脾臟中段切除術(shù)，且查閱了國內(nèi)外文獻，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的報道。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，于第7天順利出院。上述幾位患者術(shù)后復(fù)查剩余脾臟血供均良好，脾臟動靜脈通暢，均于術(shù)后3-7天內(nèi)順利出院。腹腔鏡脾臟中段切除術(shù)、腹腔鏡下保留脾臟中段的脾上極聯(lián)合下極切除術(shù)等首例手術(shù)的成功實施，不僅是團隊技術(shù)的革新，也極大地減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速了康復(fù)進程，提升了治療效果，也更加符合當(dāng)代精準(zhǔn)外科的理念—微創(chuàng)，精準(zhǔn)，器官保留，也將是眾多保脾手術(shù)患者的福音門診聯(lián)系我們脾臟外科是一門非常古老的學(xué)科，最早可追溯到16世紀(jì)的歐洲，1549年意大利的Zaccarello成功完成世界首例脾臟切除術(shù)，從此脾臟外科應(yīng)運而生。在此之后的四百多年時間里開腹脾臟切除術(shù)一直是治療脾臟外科相關(guān)性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。自從上世紀(jì)八十年代末期以來，各種微創(chuàng)外科技術(shù)漸漸廣泛應(yīng)用于普通外科各個領(lǐng)域，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)，由于其本身具有的優(yōu)勢，如術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口疼痛輕、住院時間短以及美容效果好等等，現(xiàn)今已成為許多外科手術(shù)首選術(shù)式。1自2004年彭兵教授團隊開展第一例腹腔鏡脾切除術(shù)起，目前已累計完成各類腹腔鏡脾臟手術(shù)1000余例。2同時彭兵教授團隊報道了國內(nèi)第一例單孔腹腔鏡脾切除術(shù)，在國際上首先提出脾上極入路的腹腔鏡脾切除術(shù)，選擇性脾蒂阻斷技術(shù)在腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用，提高了腹腔鏡脾臟手術(shù)的安全性和保脾的幾率。3根據(jù)臨床實踐及參閱權(quán)威相關(guān)性書籍，提出極低血小板的免疫性血小板減少性紫癜的患者，只要凝血功能正常，術(shù)前、術(shù)中是不需要輸注血小板，甚至是術(shù)前血小板低于1×109/L的患者。因此血小板即使低于20×109/L只要凝血功能正常不再是手術(shù)切脾的絕對禁忌癥，目前也得到國際上的認可。4微創(chuàng)保脾自2011年起，彭兵教授團隊共完成超過150例的腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)，手術(shù)難度及數(shù)量均位于全國前列。另外還常規(guī)開展了腹腔鏡下巨脾切除術(shù)及腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)等高難度手術(shù)，通過對臨床經(jīng)驗的總結(jié)，發(fā)表脾臟相關(guān)論文50余篇，其中被SCI收錄的近30篇，主編了人民衛(wèi)生出版社出版的國內(nèi)第一部腹腔鏡脾臟外科專著—《腹腔鏡脾臟外科手術(shù)學(xué)》。微創(chuàng)保脾手術(shù)還可以這樣做https://mp.weixin.qq.com/s/M6O-Cimtj10Ex2j2dLRT0A
胰體尾切除一定要切除脾臟嗎？淺談兩種保脾的胰體尾切除手術(shù)張磊李劍昂，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當(dāng)醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時候，往往會提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會提出疑問，為何切除胰體尾，同時需要切除脾臟？這是，因為脾臟的解剖關(guān)系。脾臟的血供來源于脾動脈及脾靜脈，而脾動脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動脈，藍色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時候，較為簡單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對胰腺癌，因為牽涉到根治性切除的目的，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對胰體尾的良性腫瘤，我們可以進行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細的手術(shù)技術(shù)、將脾動脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過對于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對于解剖學(xué)的應(yīng)用，簡化招式，以不變應(yīng)萬變。其實這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對的。沒有解剖的外科技術(shù)是危險的，沒有外科技術(shù)的解剖是短命的。對于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。