很多尚未飽經(jīng)膽囊炎反復(fù)發(fā)作之苦的膽囊結(jié)石患者常常問我這個問題,今天就來聊一下這個話題我想這個問題首先應(yīng)該分為兩種情況來討論:1.膽囊已無功能;2.膽囊尚有部分功能。膽囊的功能主要是:1.儲存和濃縮膽汁;2.排出儲存膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力;3.分泌粘液。那么,當膽囊萎縮,或充滿結(jié)石,或結(jié)石堵塞膽囊管導(dǎo)致膽汁不能正常進入膽囊、或不能從膽囊排出時,可以認為膽囊功能已喪失,此時,膽囊可視為“廢品”。此種膽囊切除后,理應(yīng)對原本就處于“廢品膽囊”狀態(tài)下的人體不造成任何影響。但膽囊尚殘存部分功能,切除膽囊后,自然有可能會引起相應(yīng)的影響(注意我說的是“有可能”,因為人體是有調(diào)節(jié)功能的,病人也可能沒有什么主觀上的感受):膽汁的功能主要是乳化和消化脂肪,濃縮膽汁功能消失,對脂肪的消化能力減弱;膽囊切除后膽道壓力調(diào)節(jié)功能也部分失去,平時只在進食后排向腸道的膽汁將有更多的機會由膽總管流向腸道。膽汁具有促進腸蠕動的作用,因此,膽囊切除后,最大的影響是,可能引起大便次數(shù)增多,對脂肪的消化吸收能力減弱,甚至脂餐后易腹瀉。但此種影響在人體的調(diào)節(jié)下,大部分病人可恢復(fù)如常。除此之外,其實沒有什么特別的影響了……但是不得不提到,有文獻報道膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率增加,針對此我也必須說一下:首先,癌癥的起因是十分復(fù)雜的,此種結(jié)論是流行病學(xué)觀察到的結(jié)果,膽囊切除與結(jié)腸癌具有相關(guān)性,但不代表具有因果關(guān)系。不能簡單的認為是膽囊切除導(dǎo)致了結(jié)腸癌的發(fā)生。舉個簡單的例子:冬天天冷,灑水車經(jīng)過后路面結(jié)冰,人們必須穿羽絨服以御寒,同時,路面結(jié)冰人容易滑跤骨折,此時我們可以發(fā)現(xiàn)這樣一個規(guī)律——穿羽絨服時人容易骨折,那么我們能說是穿羽絨服導(dǎo)致了骨折嗎?很顯然不能。醫(yī)學(xué)更為復(fù)雜,可能有多種未知的混雜因素(比如飲食習慣?大便習慣?遺傳?環(huán)境?腸道菌群?藥物應(yīng)用?),這些混雜因素可能同時導(dǎo)致膽囊切除和結(jié)腸癌這兩種事件的發(fā)生,但不能說膽囊切除引起了結(jié)腸癌,這種相關(guān)性的具體原因,尚不完全明確。所以,這一論點是缺乏有力證據(jù)的。其次,癌癥的發(fā)生是長期的過程。文獻所述膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)生是在很多年后的,一般是10年、20年以上。所以,膽囊切除術(shù)后,需要定期復(fù)查結(jié)腸鏡。那么,不切除膽囊的人就不需要查結(jié)腸鏡了嗎?錯!WHO建議40歲以上無風險人群每5年進行一次結(jié)腸鏡檢查,為什么,因為結(jié)腸癌本身就是一種發(fā)病率名列前茅的惡性腫瘤,不切除膽囊的人同樣具有發(fā)生結(jié)腸癌的風險。積極應(yīng)對才是正確的態(tài)度,而非逃避膽囊切除。再次,有人認為,既然具有相關(guān)性,那么打死我也不切膽囊。這種說法也是不對的。因為膽囊結(jié)石膽囊炎反復(fù)發(fā)作,會很痛苦,顯著影響生活質(zhì)量。并且,膽囊結(jié)石同樣存在危及生命的并發(fā)癥可能,比如:膽囊穿孔感染性休克、結(jié)石掉入膽總管引起急性梗阻性化膿性膽管炎、結(jié)石嵌頓于膽總管下端,引發(fā)重癥急性胰腺炎、膽囊結(jié)石與慢性炎癥的反復(fù)刺激,引起膽囊癌。(關(guān)于膽囊癌,可以看這篇文章警惕膽囊結(jié)石中“沉默的殺手”)所以,正視問題,不要逃避,該切的膽囊還是要切,哪些膽囊需要切除,可以看這篇文章哪些膽囊結(jié)石應(yīng)該做手術(shù)?
今天是2021年1月1日,新的一年,首先希望大家順順利利,平平安安。 今天我想針對小兒嵌頓疝的診治談一點自己的看法和體會。 臨床上我常常遇到多次發(fā)生疝嵌頓的小朋友,來我這里手法復(fù)位。因為一些原因,他們遲遲未能接受手術(shù)。這些原因有客觀的,比如小兒存在上呼吸道感染,遷延不愈,總是咳嗽咳痰等;也有家長主觀方面的原因,比如認為孩子小,不能承受手術(shù)和麻醉。 上個月我再次接診了一個反復(fù)嵌頓的小朋友,1歲2個月,他的家長說經(jīng)常卡住,他們有時自己推回去(這里我絕不建議家長自己進行手法復(fù)位),推不回去時,就來醫(yī)院找醫(yī)生推。因為自認為孩子小,所以想等孩子大一點再手術(shù),所以問家長卡的次數(shù)?不計其數(shù)……我接診的時候這個小朋友腸子卡的非常緊,在遵守醫(yī)療原則的前提下,我應(yīng)家長的要求,嘗試手法復(fù)位了5分鐘,腸子紋絲不動,我當時從復(fù)位的手感上判斷這個嵌頓只能通過手術(shù)解決了,于是拒絕了家長再次嘗試的要求,同時也拒絕了熱心同事幫我再次嘗試復(fù)位的要求。 急診安排腹腔鏡手術(shù),在接受全身麻醉,肌肉完全松弛的情況下,終于在腹腔鏡直視下艱難復(fù)位了嵌頓的小腸,由于發(fā)現(xiàn)嵌頓到手術(shù)僅間隔約4小時,萬幸小腸沒有發(fā)生壞死和穿孔。這時觀察患兒內(nèi)環(huán)口附近的腹膜,已經(jīng)形成了大面積的瘢痕硬化,可見這個小朋友苦于疝氣久矣?。?! 大范圍硬化的瘢痕卡著腸子,復(fù)位談何容易?羅馬不是一天建成的,瘢痕也不是一天形成的。每卡一次,孩子就要承受一次嵌頓的痛和一次手法復(fù)位的痛,對于卡壓緊密的腸子盲目希望手法復(fù)位,不僅不易奏效,也充滿了危險,腸子一旦壞死或穿孔,死亡率成倍增加。 所以,我建議:1.僅僅第一次發(fā)生嵌頓時,可以考慮嘗試手法復(fù)位,目的是避免急診手術(shù)的風險。接著就需要盡快選擇手術(shù),因為每嵌頓一次,風險都會增加一次,隨著瘢痕的逐漸形成,復(fù)位也愈加困難。2.發(fā)生嵌頓時,手法復(fù)位的持續(xù)時間一定不能太長,在醫(yī)生認為腸管沒有壞死穿孔,且有希望復(fù)位的情況下,個人建議嘗試復(fù)位的次數(shù)不超過3次,每次持續(xù)時間不超過5分鐘,且不能用蠻力。因為長時間復(fù)位或蠻力復(fù)位,會導(dǎo)致卡壓的腸管進一步水腫起來,不僅不利于復(fù)位,也增加了腸管在復(fù)位過程中被推破的風險。復(fù)位失敗后,需要急診手術(shù);3.如果您的孩子在其他醫(yī)院手法復(fù)位失敗,又來到下一個醫(yī)生面前時,一定要告訴接診醫(yī)生已經(jīng)嘗試過復(fù)位了,有些情況,直接手術(shù)是更優(yōu)解,而非再次復(fù)位。 嵌頓疝是非常危險的急癥,希望家長能重視起來,現(xiàn)有的麻醉和手術(shù)技術(shù)均非常成熟,年齡不是手術(shù)的絕對禁忌,是否需要手術(shù),還需專業(yè)人士評估,不能自己想當然。
疼痛是福,說的是引起疼痛癥狀的膽囊結(jié)石。而不疼的膽囊結(jié)石,因為往往不能引起患者的注意,被稱為沉默的殺手,需警惕膽囊癌的發(fā)生。本篇文章就來聊一下膽囊結(jié)石最致命的后果——膽囊癌(閱讀本文約需2分鐘)先來看一組由多篇文獻總結(jié)出的數(shù)據(jù):膽囊癌5年總體生存率<5%;有手術(shù)根治機會的膽囊癌,僅占全部膽囊癌的10%—30%;確診晚期膽囊癌患者的中位生存時間僅3-6個月;沒有根治手術(shù)機會的患者,姑息性手術(shù)可能延長生存時間:僅6-10個月;膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的概率,比無膽囊結(jié)石的人,高30倍;90%的膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)石;結(jié)石直徑>3厘米者,發(fā)生膽囊癌的危險性比結(jié)石小于1厘米的高10倍;與10年前相比,我國膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)病率均呈翻倍增長;膽囊癌發(fā)病率女性較男性高,女性:男性約2.5:1到3:1;膽囊癌發(fā)病率排消化道惡性腫瘤的第6位,排在前面1-5位的分別是胃癌,肝癌,食管癌,結(jié)直腸癌,胰腺癌。放這么多數(shù)據(jù),我只是想說明,膽囊結(jié)石是膽囊癌的主要危險因素之一,膽囊癌不易早期發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn),多屬晚期,且膽囊癌惡性程度高,對放化療也不是很敏感,預(yù)后很差。所以,引起疼痛癥狀的膽囊結(jié)石患者,也許是一種福氣,提醒患者快去看病,不用等到癌變的那天。而無癥狀的膽囊結(jié)石,一定要警惕發(fā)生癌變的風險,哪些無癥狀的膽囊結(jié)石也要切,之前的文章已經(jīng)有過講解:哪些膽囊結(jié)石應(yīng)該做手術(shù)?膽囊結(jié)石沒有癥狀,就如同家中屋頂破洞,不下雨似乎沒有影響,但下雨漏水了再修已經(jīng)晚了。癌癥的發(fā)生是多種因素長期作用的結(jié)果,所以,也不是說所有的膽囊結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)都要立馬手術(shù)。沒有手術(shù)指征的無癥狀膽囊結(jié)石,應(yīng)該定期觀察隨訪,至少每年需要復(fù)查肝膽超聲,一旦出現(xiàn)手術(shù)指征,建議擇期手術(shù)。
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