赤壁市中醫(yī)醫(yī)院

小兒腹股溝疝是普外科常見多發(fā)病，手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快的特點，手術(shù)效果立桿見影；但術(shù)后還是有一定的復(fù)發(fā)率，根據(jù)統(tǒng)計，小兒腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因有：1.嵌頓疝；2.遺漏疝囊或腹膜撕裂；3.疝囊高位結(jié)扎線斷裂；4.巨大的腹股溝內(nèi)環(huán)修補(bǔ)失??；5.腹股溝管后壁損傷導(dǎo)致直疝；6.嚴(yán)重的切口感染；7.腹內(nèi)壓增高；8.結(jié)締組織異常；9.恥骨聯(lián)合分離。 知道了導(dǎo)致復(fù)發(fā)的多見原因，我們醫(yī)生也好，家長也好，就要注意避免出現(xiàn)上述狀況，保證手術(shù)達(dá)成理想效果。

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常增生所引起的一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，是最為常見的甲狀腺疾病，很多患者詢問甲狀腺結(jié)節(jié)是怎么回事？為什么有的醫(yī)生說觀察，有的醫(yī)生又說要開刀呢？患者感到非常困惑；同時，甲狀腺結(jié)節(jié)又是外科醫(yī)師經(jīng)常碰到的一個問題，一般人群中通過觸診的檢出率為3%~7%，借助超聲的檢出率可高達(dá)20~76%，女性和老年人多發(fā)。甲狀腺癌占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%~15%，所以，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，需要評估結(jié)節(jié)的良惡性和功能，但術(shù)前惡性病變難以鑒別，最重要的是如何避免漏診癌腫，以便進(jìn)行合理的治療。（一）診斷與鑒別診斷 病史和理學(xué)檢查是十分重要的環(huán)節(jié)。1、病史 不少病人并無癥狀，而在理學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有些病人可有癥狀，如短期內(nèi)突然發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)增大，則可能是腺瘤囊性變出血所致；若過去存在甲狀腺結(jié)節(jié)，近日突然快速、無痛地增大，應(yīng)考慮癌腫的可能。一般來講，對于甲狀腺結(jié)節(jié)，男性更應(yīng)得到重視。有分化型甲狀腺癌家族史者，發(fā)生癌腫的可能性較大。雙側(cè)甲狀腺髓樣癌較少見，但有此家族史者應(yīng)十分重視，因該病為自主顯性遺傳型。2、理學(xué)檢查 明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征。約4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化癌表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)，有一部分甲狀腺癌表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)。檢查甲狀腺務(wù)必要全面、仔細(xì)，以便明確是否是彌漫性腫大或還存在其它結(jié)節(jié)。癌腫病人常于頸部下1/3處可觸及大而硬的淋巴結(jié)，特別是兒童及年輕乳頭狀癌病人。3、血清學(xué)檢查 甲狀腺球蛋白水平似乎與腺腫大小有關(guān)，但對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性并無價值，一般用于曾作手術(shù)或放射性核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在早期復(fù)發(fā)。4、核素掃描 甲狀腺掃描用于補(bǔ)充理學(xué)檢查所見，且能提供甲狀腺功能活動情況。5、超聲檢查 是診斷和評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，可確定甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、實性或囊性、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系等。若為囊性結(jié)節(jié)或多個小囊腫占50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)99.7%為良性病變。而實性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；頸淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、淋巴門消失等提示甲狀腺癌的可能性大。6、頸部CT和MRI 可提供結(jié)節(jié)或腫塊的影像及甲狀腺與周圍組織的解剖學(xué)信息。7、針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB） 目前在超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用廣泛，是術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度最佳的手段。下述病史和體格檢查提示甲狀腺癌的危險因素：①童年期頭部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病2型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；④男性；⑤結(jié)節(jié)生長迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；伴吞咽困難或呼吸困難；⑦結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連固定；⑧伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。（二）甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要治療，只需定期隨診。必要時可作甲狀腺超聲檢查和重復(fù)甲狀腺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。若能恰當(dāng)應(yīng)用細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，則有利于更準(zhǔn)確地選擇治療方法。細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果一般表示甲狀腺惡性病變，而細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果則90%為良性。若針吸活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈實質(zhì)性，以及細(xì)胞學(xué)診斷為可疑或惡性病變，則需早期手術(shù)取得病理診斷。若細(xì)胞學(xué)檢查為良性，仍有可能是惡性，因而需作甲狀腺掃描及甲狀腺功能試驗進(jìn)一步明確診斷。如是冷結(jié)節(jié)，以及甲狀腺功能正?；驕p低，可給予左旋甲狀腺素片，以阻斷促甲狀腺素（TSH）生成，并囑病人在3個月后復(fù)查。3個月后如結(jié)節(jié)增大，則不管TSH受抑是否足夠，有手術(shù)指征。但若結(jié)節(jié)變小或無變化，可仍予以TSH抑制治療，隔3個月后再次復(fù)查，如總計6個月結(jié)節(jié)不變小，則有手術(shù)指征。對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)時，一般選擇腺葉及峽部切除，并作快速病理檢查。結(jié)節(jié)位于峽部時，應(yīng)以活檢證實兩側(cè)均為正常甲狀腺組織。腺葉切除較部分切除后再作腺葉切除更為安全，再次手術(shù)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。另外，腺葉部分切除或次全切除會增加癌細(xì)胞殘留的機(jī)會。（三）預(yù)后 良性甲狀腺結(jié)節(jié)預(yù)后良好。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中90%以上的甲狀腺癌為分化型甲狀腺腺癌。大部分進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10年生存率很高。

小王今年26歲，1年多以前做了闌尾切除手術(shù)，術(shù)后不到半年又發(fā)右下腹痛，反復(fù)檢查后醫(yī)生說是“闌尾殘株炎”，經(jīng)多次打針消炎仍反復(fù)發(fā)作，后被迫又開了一刀，但是術(shù)后還是常常發(fā)作腹痛腹脹，醫(yī)生又說是“粘連性腸梗阻”，小王怎么也想不明白，一個眾人口中的“小病”，開了兩刀，前后1年多時間，為什么就治不好呢？小吳的孩子才2歲多，前段時間因腹痛發(fā)燒在兒科住院，醫(yī)生開始說是“腸系膜淋巴結(jié)炎”先觀察觀察，住院消炎4天后又說是“闌尾炎穿孔”，開了刀、住院十幾天，花費(fèi)了近兩萬元，小吳也是想不通，闌尾炎人人都說是“小病”，為什么住院期間還穿了孔，開刀住院十幾天還是沒有好呢？他們不約而同地找醫(yī)院要個說法。醫(yī)院找來了普外科的程醫(yī)師，程醫(yī)師花了近兩個小時，才讓小王、小吳的火氣降下來，聽明白了：闌尾炎這個小病，可狡滑著呢，可真是不怎么好對付的外科常見病。一、闌尾炎的早期癥狀五花八門，形式多樣，早期診斷有困難。闌尾炎如果能夠早期診斷，早期行闌尾切除術(shù)，那療效是非常好的，并發(fā)癥也極低；但是，闌尾炎早期表現(xiàn)十分多樣。闌尾炎早期，可能表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等；腹痛表現(xiàn)形式也十分不確定，可以輕微疼痛，可以腹痛如絞；可以是上腹疼痛，可以是臍周疼痛，也可以直接右下腹或下腹部疼痛，而最典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛也是通過一個時間段觀察才可能發(fā)現(xiàn)的；闌尾炎的早期診斷說起來容易，做起來卻很難，闌尾炎在早期除癥狀不典型之外，還要與宮外孕破裂、黃體破裂、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣、右輸尿管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等疾病相鑒別；而在現(xiàn)有特定醫(yī)療環(huán)境下，沒有確診之前，很少有醫(yī)生敢于冒著誤診的風(fēng)險去做手術(shù)；醫(yī)生口中的“觀察觀察”而加長觀察病情的時間有時也是無奈的選擇。二、闌尾炎病程階段不同，并不都適合手術(shù)治療：闌尾炎根據(jù)病程發(fā)展不同，可以表現(xiàn)為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫；急性單純性闌尾炎，病變多只局限于粘膜和粘膜下層，部分病情可以逆轉(zhuǎn)，通過抗生素抗感染治療部分可以炎癥消除，癥狀解除；多數(shù)病人在醫(yī)生也不十分確定的情況下，會選擇保守治療，只有極小數(shù)表現(xiàn)典型的單純性闌尾炎得到了手術(shù)治療。急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，因病變累及闌尾壁全層甚至周圍腹腔及組織，癥狀體征均較明顯，多數(shù)病人得到了手術(shù)治療；但是，這三種類型的闌尾炎手術(shù)因手術(shù)介入太晚，是住院時間較長、療效較差、治療費(fèi)用較大、并發(fā)癥也較多的類型。闌尾周圍膿腫如果炎癥局限，被大網(wǎng)膜或腸管粘連包裹，經(jīng)大量抗生素治療多數(shù)可以吸收，雖然過程緩慢，但相比盲目手術(shù)風(fēng)險要少得多，多數(shù)推薦保守治療，擇期再行闌尾切除；只有膿腫持續(xù)擴(kuò)展，發(fā)展為盆腔或髂窩膿腫、彌漫性腹膜炎，感染性休克等，才被迫需急診手術(shù)，這種類型的手術(shù)是療效最差、治療費(fèi)用最高、風(fēng)險最大、并發(fā)癥最多的類型。三、闌尾炎切除雖是小手術(shù)，仍有不少的并發(fā)癥，而且非常常見：闌尾切除手術(shù)雖然安全系數(shù)很高，但仍有不少的并發(fā)癥，如闌尾系膜結(jié)扎處理不好可以術(shù)后出血；切口可以感染化膿好多天不愈合；腸粘連可以并發(fā)粘連性腸梗阻經(jīng)常發(fā)作腹痛腹脹；闌尾殘端保留過長術(shù)后可發(fā)生殘端炎癥再次發(fā)生急性闌尾炎一樣的癥狀；闌尾根部處理不好或組織生長恢復(fù)不良可以發(fā)生經(jīng)久不愈的糞瘺等等?？傊?，小小“闌尾炎”，同樣需要引起醫(yī)生、患者的高度重視，認(rèn)真對待，早診斷、早治療，稍有不慎，可能真的很不好對付。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）本文系程新豹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。