Ettinger主持的肺癌NCCN指南,把EGFR突變檢測定位在組織學分類之后只針對非鱗癌(腺癌)進行。其理由是腺癌的突變率稍高,而鱗癌不足3%,因此可忽略之。在EGFR靶向治療上,中國人應更有發(fā)言權。吳一龍早在2007年的研究就已表明,中國的鱗癌突變率達到9.2%(見JTO 2007第5期),幾乎等同于西方人群的總體突變率。如果按照他的邏輯,那豈不委屈了我們的肺鱗癌患者?實際上,在去年修訂出版的《2010中國肺癌臨床指南》中,我們的定位就非常明確,一旦診斷為非小細胞肺癌,應先考慮EGFR的檢測,確定是否為EGFR突變性肺癌,如果不是,才進行組織學的分類。 由此小小的不同可領悟,醫(yī)學也不能是人云我云,跟著西方的屁股走。如果這樣的話,就對不起我們中國的癌癥患者了。 還好,這篇小文還沒完筆,就接到ASCO專家小組的關于EGFR TKI用法的推薦:他們開宗明義地說,如果是初治的非小細胞肺癌,在使用靶向藥物易瑞沙或特羅凱之前,應先檢測EGFR是否有突變。注意,同意是美國的專家,ASCO的專家并沒有要求先分出腺癌后再做檢測,觀點與我們是一致的。
1、肺癌治療后的“復發(fā)”是如何定義的 所謂復發(fā),指的是經過根治性治療后肺癌消失,如手術后、放療后、或化療達到完全緩解病灶消失后一段時間,腫瘤再次出現(xiàn)。狹義的復發(fā),指的是腫瘤再次出現(xiàn)在同側的胸腔里,而出現(xiàn)在不同的器官則稱為轉移。 2、初始化療一般須4-6周期,在此期間何時復查有無具體規(guī)范,是否需要根據(jù)復查結果調整治療方案? 還是4-6周期全部結束后再做評價? 對晚期肺癌,首選治療是化療,由于化療的局限性,因此一般主張化療4-6周期。我國的指南是,每作2 個周期就要檢查評價療效以便隨時調整方案,而美國是1個周期的化療就要做評價。如評價穩(wěn)定或腫瘤縮小,應繼續(xù)原方案化療,最多不超過6個周期。如腫瘤增大,就應改方案,這時就稱為二線化療。 3、療效評價以化療后多長時間做為好?怎樣體現(xiàn)“持續(xù)4周”的標準? 如果4個周期后療效是部分緩解的話,在停止化療后的4周,要再次檢查以確定療效,如果4個周期的療效是穩(wěn)定,則需要6周后檢查確定療效。在確定療效后,可以3個月復查一次,此所謂的定期檢查,一般如果沒有特殊抗腫瘤治療的病人,需每年一個季度一次的鞏固性化療。
21 世紀是科學技術飛速發(fā)展的世紀,醫(yī)學也正在發(fā)生著日新月異的變化。只要是科學的東西,它的實質和它的發(fā)展規(guī)律都會與哲學有著密不可分的關系,醫(yī)學科學也是如此。醫(yī)學具有哲學的屬性,具有醫(yī)學層次的哲學性認識,醫(yī)學與哲學是一門共生的科學。無論是在醫(yī)學科學的發(fā)展過程中,或是在醫(yī)學模式的轉變過程中,都閃爍著哲學思想的光輝?,F(xiàn)代醫(yī)學的起源與哲學密不可分,科學醫(yī)學的起源與希臘哲學的發(fā)生同時,也就是我們在歷史上第一次看到企圖在思辨的反思基礎上建立一種可以解釋自然現(xiàn)象、確立自然規(guī)律的哲學體系的時候。在這個時候以前,醫(yī)學處于本能醫(yī)療、經驗醫(yī)療、魔術醫(yī)療、僧侶或宗教醫(yī)療等情況下。但是正如我們所看到的,即使在某些時期和某些國度里,醫(yī)學發(fā)展到具有實際知識和純熟技術的高度,它仍然表現(xiàn)為一種純粹的直接實用的醫(yī)學,完全應用于為病人解除痛苦和延長生命的現(xiàn)實目的。正如亞述巴比倫人、埃及人、古印度人的數(shù)字和天文學本于實用一樣,他們的醫(yī)學也本于實用,用不著去找基本原因 ,更不用邏輯去推求所看到的現(xiàn)象的原因和結果。古代東方民族經過數(shù)千年的辛勤研究和保存,積累了一個極其豐富的知識寶庫,并且從中推出來一種實際生活的規(guī)律。但是,希臘醫(yī)學家則把一種基于觀察和經驗的批判的思想應用到知識上。蘇格拉底以前的學派的偉大哲學家中有些人是醫(yī)生,這是沒有疑問的;最古老的哲學思想的原則間接來自醫(yī)學知識和東方所積累的智慧,也是沒有疑問的。從觀察自然和人類生活的變化以及生活中的各種現(xiàn)象,產生了最初的哲學思辨。實際上最初的哲學家也是博物學家和生物學家,他們從研究人又轉向研究宇宙;他們認為宇宙是一個整體,用這種思想反過來研究人,因此建立了以后永遠不能被遺忘的哲學思想。學科性質和社會職業(yè)定位上,醫(yī)學人才比其他專業(yè)的技術人才需要更高的哲學素養(yǎng)。因為,第一,醫(yī)學面對的是具有生物、心理、社會諸多因素的 " 自然人 " 與 " 社會人 " 合為一體的 " 人 ", 醫(yī)學人才只有具備正確的世界觀、人生觀、價值觀和人性、良知 ,才能充分理解、尊重、撫慰、關愛生命,擔負起保護人類健康的神圣使命。第二,每一種疾病,每一個病理過程,每一種臨床表現(xiàn),都不是孤立存在著的,而是諸多因素共同作用的結果,況且,現(xiàn)象與本質往往是分離的 ,甚至是相反的,因此必須要用哲學的思辨進行綜合分析,才能抽絲剝筍,由表及里,得出正確的診斷,找到真正的病因。探究 人體健康與疾病之真理,比追求其他真理更具艱難性和風險性,更需要哲學作為武器。" 一個民族要站在科學的最高峰,就一刻也不能沒有理論思維。 "( 恩格斯語 ) 。思維能力是最為重要的能力之一,它是創(chuàng)新能力和其他能力的前提。在醫(yī)學領域中只有對研究成果進行理論思維的加工,才能上升為科學意義上的醫(yī)學認識。因此,不斷提高理論思維能力對醫(yī)務工作者來說至關重要,而加強哲學修養(yǎng)是提高理論思維能力、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、啟迪 批判性思維的有效途徑之一。人們對客觀世界的認識是無止境的,不可能永遠停留在某一個水平,只有具備了稠密的思維能力,才能深入到事物的本質中去 ," 去粗取精,去偽存真,由此及彼,由表及里”的物質規(guī)律。科技的創(chuàng)新首先是思維方式的突破。辯證思維方法在醫(yī)學家們的辯證思維過程中起著連接主客觀中介的作用,它具有明顯的哲學方法的性質。辯證邏輯是 運用辯證的方法研究思維的發(fā)展形式和規(guī)律 ,是把哲學辯證法的思想運用于邏輯推理中,使人的思維能夠自覺地按照客觀事物本身的辯證本性認識它,從而能夠從理論上提供關于事物發(fā)展變化的思維根據(jù)。辯證的現(xiàn)代思維方式,貫穿于醫(yī)學研究和臨床實踐的始終,決定其理論思維的運行方式和分析,處理健康與疾病等問題的方法。在醫(yī)學科學創(chuàng)新的過程中,包括獲得諾貝爾醫(yī)學獎的醫(yī)學重大創(chuàng)新,就有很多成果是在運用了辯證思維方法的情況下獲得的。恩格斯在《自然辯證法》中指出 :" 辯證法對今天的自然科學來說是最重要的思維形式,因為只有它才能為自然界中所發(fā)生的發(fā)展過程,為自然界中的普遍聯(lián)系,為從一個研究領域到另一個研究領域的過渡提供類比,而提供說明方法。 " 這說明哲學對培養(yǎng)醫(yī)學工作者 按辯證邏輯方式思考問題的能力有很大的作用。事實上,每當科學發(fā)展到總結階段時,思維就進入辯證法領域。在醫(yī)學研究過程中需要敏捷的觀察能力、稠密的分析能力、準確的判斷能力、獨立的思維能力。面對當今社會科學的繁榮,疾病種類的增多,人類病情發(fā)生的變化,醫(yī)務工作者的思想和工作方法也要適應這種變化,開拓全新的思維方式 ,跟上時代的步伐。隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展,人類認識疾病的手段也在不斷發(fā)展,各種高、精、尖的現(xiàn)代化醫(yī)療設備提高 了對疾病的診療水平。但是要明確的一點是,設備是由人來掌握的,正確的判斷來源于正確的思維和操作,如果過分依賴于高、精、尖的醫(yī)療設備,而忽略了臨床思維和判斷,有可能會造成誤診、漏診。在正確的臨床思維的指導下,才能讓好高、精、尖的醫(yī)療儀器最好的發(fā)揮作用。因果分析法是哲學中最基本的思辨方法。在東西方醫(yī)學,或更具體地說就是中醫(yī)和西醫(yī),雖然兩家的醫(yī)學基礎理論不同,但兩家的相同之外是一都基于因果關系。要解決 " 果 " 一在醫(yī)學可以泛稱為 " 病 ", 就必須或最好找到致 " 果 " 之因。不同之處是,現(xiàn)代西醫(yī)的因果分析法與現(xiàn)代科學方法一致,是建立在系統(tǒng)的實驗基礎上的,應該稱之為實驗因果分析法。而中醫(yī)的因果分析法基本上是自然哲學性的。醫(yī)學與現(xiàn)代科學技術有著密切的關聯(lián),是屬于現(xiàn)代意義上的科學的醫(yī)學,醫(yī)學與哲學、倫理、藝術有著密切的聯(lián)系,尤其是在現(xiàn)代醫(yī)療活動中面臨大量道德難題的今天,它們之間內在的聯(lián)系變得更加清晰。因為科學的判斷,終究無法解決現(xiàn)代醫(yī)療活動中的倫理學與其他人文科學的問題,需要借助于哲學社會科學的理論和方法。醫(yī)學的科學化和現(xiàn)代化的進程,是將現(xiàn)代科學技術向醫(yī)學領域持續(xù)、全面引入為前提的。生物醫(yī)學模式下發(fā)展起來的??漆t(yī)學研究和專科醫(yī)療,使人們對疾病的研究和對病人的治療更為專業(yè)性、深入性,其主要功績是極大地促進了醫(yī)學的 發(fā)展和進步,提高了臨床的診斷率和治愈率。但是,重物質和人體,輕人的社會性和心理性是其致命的缺陷。??漆t(yī)療的成功是以醫(yī)學的藝術性失落為代價的。由于科學技術的大量介入,醫(yī)學的藝術性正在逐漸地喪失,存在普遍的失人性化傾向。這種失人性化與解剖學的失人格化密不可分?,F(xiàn)代解剖學是一門標準的生物科學,其性質的衍變在某種程度上可以說是醫(yī)學演變的鏡像。 17 世紀解剖學繪畫的用途在于表明解剖的結構,但具體到被分解的身體時,卻仍將其置于人格化的位置上。與之形成鮮明對比的是,在現(xiàn)代解剖學上再也看不到這種人格化的痕跡。以失人性化的解剖學等醫(yī)學學科培養(yǎng)出來的醫(yī)生只會從專業(yè)角度考慮人體的局部問題。他們的醫(yī)學行為隨著具體研究領域的專門化而越來越精細復雜,以致于醫(yī)療保健的過程成為具有越來越多環(huán)節(jié)上的工業(yè)流水線式的操作過程,每一程序的操作者只關心終極結果,而對服務人體的關心度越來越淡薄。在患者方面,所接受的是支離破碎的醫(yī)療,這些醫(yī)療服務具體到了一個臟器、一個肢體甚至一群細胞 ,但是,服務的個體得不到整體性的人文關懷。大多數(shù)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突產生于這種失人性化的冷漠?;颊呒捌浼覍俑?受到對他們自尊心的漠視與侵害,進而對冷漠的醫(yī)療程序產生不信任和抵觸。他們察覺到醫(yī)生所感興趣的只是他們的 " 病 ", 沒有將其作為社會性的 " 人 " 來對待。這些不僅僅只是個別的案例,已逐漸成為一種普遍的現(xiàn)象?;?" 生物 -心理 -社會 " 醫(yī)學模式下形成的醫(yī)學體系將給予服務主體更多人性化的關懷和個體化的服務。在這種模式下管理疾病,既要考慮到疾病的生物學因素,也要顧及相關的心理社會因素和醫(yī)療服務的經濟學因素,既要見到 " 病 ", 也要 見到 " 人 " 。新的醫(yī)學模式的興起和發(fā)展,將更密切現(xiàn)代醫(yī)學與人文社會科學的關系,使醫(yī)學研究更多地注意到人體的整體 性,人與社會、人與自然的關系,并引導著它將朝著整體化、綜合化、多元化方向發(fā)展。使人文關懷和人道主義精神在以 " 生物 -心理 -社會 " 醫(yī)學模式為基礎的現(xiàn)代醫(yī)療中得到回歸。馬克思曾說,哲學是文明的靈魂。哲學使人明理,哲學使人智慧,哲學使人卓越。好醫(yī)生應當是一個哲學家。為使疾病脫離病人而不知疲倦地去探查病因,在這種意義上,醫(yī)生也是哲學家,醫(yī)生應當是真正的蘇格拉底式的哲學家,具有哲學家的品質 : 大公無私、謙虛、高尚、冷靜的判斷、沉著、果斷、具備必要的知識、無邪、不迷信,用冷靜的思想去探索病因 ,同時不忘當前的目的;用理性和經驗,同時擺脫先入為主的思想、迷信和臆斷,把這些當做每一行動的基礎。所以好醫(yī)生應當是一個哲學家。