紹興市上虞人民醫(yī)院

患者，女，60+，反復(fù)尿頻、尿急一年余。數(shù)次在醫(yī)院查尿常規(guī)無異常，服用尿路感染后未見好轉(zhuǎn)。后來門診泌尿系B超一查：膀胱內(nèi)占位。膀胱鏡檢查提示;膀胱三角區(qū)2CM占位。 患者，女，50+，反復(fù)尿頻、尿常規(guī)隱血++半年余。泌尿系B超無異常。后來我門診建議膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查提示;膀胱三角區(qū)0.5CM菜花狀占位。 門診好多患者自訴有尿頻、尿急或者有隱血，反反復(fù)復(fù)，醫(yī)生或者患者未重視。其實好多膀胱腫瘤起初發(fā)病就無特殊癥狀，一般可有輕度血尿、可有尿頻、尿急，一有癥狀要經(jīng)常復(fù)查，B超是必做。根據(jù)病情病程再決定是否進(jìn)一步膀胱鏡檢查。

自20世紀(jì)70年代起由于材料學(xué)的迅猛發(fā)展,疝和腹壁外科領(lǐng)域的概念逐步更新,發(fā)展非常迅速。無張力疝修補(bǔ)的概念就是在這一基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,1986年美國的李金斯坦醫(yī)師團(tuán)隊提出了這一概念,并逐步被全世界同道接受[1-2]。我國自20世紀(jì)90年代起大規(guī)模推廣無張力疝修補(bǔ)技術(shù)以來,已經(jīng)在疝和腹壁外科領(lǐng)域取得了很大成功?，F(xiàn)代疝和腹壁外科的理念正在不斷更新。這些新的發(fā)展包括局部解剖結(jié)構(gòu)的概念、手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)、生命質(zhì)量、復(fù)發(fā)率、外觀效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后等。1 關(guān)于疝和腹壁外科指南 目前疝和腹壁外科的發(fā)展強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化,國內(nèi)外都刊發(fā)了相關(guān)指南,如2014年歐洲成人腹股溝疝診斷與治療升級版指南、2009版歐洲腹壁切口疝的分型和治療指南[3-4]。隨著我國近10多年來對疝概念的新認(rèn)識、解剖概念的更新、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、材料學(xué)發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累,國內(nèi)該領(lǐng)域的專家學(xué)者對疝的診斷與治療原則也趨于達(dá)成共識。因此,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會聯(lián)合制訂了《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》和《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》[5-6]。制訂相關(guān)指南的目的是要使疝和腹壁外科治療在一個比較統(tǒng)一的規(guī)范下進(jìn)行。 疾病的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)主要強(qiáng)調(diào)的是“一種疾病在診斷與治療過程中(從診斷到康復(fù)出院,甚至是出院后)需要高度重視質(zhì)控點的匯總,包括診斷、治療、該病的臨床路徑、治療的適應(yīng)證及禁忌證等”。2013年12月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)我國的具體情況制訂的《成人腹股溝疝、股疝、腹壁切口疝診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》)獲得認(rèn)證通過并發(fā)布,項目代號為20121103。《質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》有利于規(guī)范成人腹股溝疝、股疝的診斷與治療流程,可以幫助臨床醫(yī)師正確認(rèn)識疾病、規(guī)范治療、評估療效,提高全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疝的治療質(zhì)量。 指南作為一個學(xué)術(shù)性的文件,提出一些有規(guī)律性的建議供醫(yī)師參考,以糾正外科醫(yī)師在診斷與治療該疾病中出現(xiàn)的概念混亂、技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范、材料選擇不當(dāng)、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率增加(尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥)等現(xiàn)象。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容包括:(1)疾病診斷是否正確、及時、全面;治療是否及時、有效、徹底;診斷與治療時間的長短。(2)有無因醫(yī)護(hù)技能和管理措施不當(dāng)給患者帶來不必要(心理或生理)的痛苦、損害、感染和差錯事故。(3)醫(yī)療工作效率的高低。(4)醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度。(5)醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益。(6)患者生命質(zhì)量的測量。(7)患者的滿意度(醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)),最終產(chǎn)生的醫(yī)療效果[7]。2 腹壁解剖概念的新認(rèn)識 詳細(xì)了解腹壁解剖結(jié)構(gòu)非常重要,也是施行所有疝手術(shù)時首先要考慮的因素。新的解剖概念可以對外科醫(yī)師的決策和治療方案產(chǎn)生巨大影響,以提高手術(shù)的成功率。 傳統(tǒng)應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)的Bassini手術(shù)存在諸多不足,促使外科醫(yī)師重新思考與研究腹壁的解剖,尤其是腹股溝區(qū)的解剖[8]。這種對于腹壁解剖(包括形態(tài)學(xué)及功能學(xué))的重新認(rèn)識,不僅有助于加強(qiáng)外科醫(yī)師對疝發(fā)生發(fā)展的了解,更重要的是可為外科醫(yī)師設(shè)計與施行手術(shù)提供指導(dǎo)與建議。2.1 腹股溝區(qū)的幾個重要解剖概念2.1.1 腹股溝管、淺環(huán)、深環(huán):腹股溝管是一個狹長斜行、位于腹壁肌筋膜層間、走行于腹股溝韌帶上并與其平行的結(jié)構(gòu)。 腹股溝淺環(huán)是腹外斜肌腱膜在恥骨嵴上方形成一個天然三角形裂孔。男性精索穿過此裂孔從腹部進(jìn)入陰囊;女性則有子宮圓韌帶通過。腹股溝淺環(huán)是維持腹股溝管斜度的一個重要結(jié)構(gòu),也是精索的一個固定支點[9]。 腹股溝深環(huán)由腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜構(gòu)成,是精索的出口。深環(huán)部位也有天然的固定精索的解剖結(jié)構(gòu),對維持精索的穩(wěn)定和腹股溝管的斜度意義重大。以往很多醫(yī)師將該解剖結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是疝囊長期反復(fù)突出形成的粘連增厚。手術(shù)中重建深環(huán)是減少復(fù)發(fā)的重要步驟。2.1.2 聯(lián)合肌腱:腹橫肌的肌纖維呈水平方向走行,止于腹直肌鞘和半月線,而其下方肌纖維向下向內(nèi)走行并可與其上方覆蓋的腹內(nèi)斜肌纖維相融合止于恥骨嵴和髂恥線。聯(lián)合肌腱構(gòu)成了腹股溝區(qū)的“百葉窗“結(jié)構(gòu),具有維持該區(qū)域的防護(hù)機(jī)制[10]。2.1.3 U型懸吊帶和百葉窗功能:精索通過腹橫筋膜深環(huán)時,精索表面形成了一層纖薄的筋膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋精索,這層筋膜被稱為精索內(nèi)筋膜。在深環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫筋膜增厚形成一U型吊帶,精索為此吊帶的凹面所支撐,也是腹股溝區(qū)“百葉窗”功能機(jī)制的基礎(chǔ)[11]。重建內(nèi)側(cè)的懸吊帶結(jié)構(gòu)及保護(hù)內(nèi)環(huán)功能是前入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的基本原理。2.1.4 Fruchaud肌恥骨孔:是腹壁的潛在薄弱區(qū)域,在此區(qū)域可形成腹股溝疝和股疝。Fruchaud醫(yī)師清楚地界定了肌恥骨孔區(qū)域,所有的腹股溝疝發(fā)生于此區(qū)域內(nèi)[12-13]。肌恥骨孔的概念對于補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)非常重要,因為無論是開腹前入路手術(shù)還是腹腔鏡后入路手術(shù)均涉及此區(qū)域的修復(fù)[14]。這個間隙在經(jīng)腹膜前和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝和股疝修補(bǔ)術(shù)中均得以應(yīng)用。對Fruchaud肌恥骨孔的充分認(rèn)識對于施行有效的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有重要意義。2.2 腹壁功能的維持 正常情況下,腹壁復(fù)雜的肌腱膜結(jié)構(gòu)可以保證腹腔內(nèi)容物位于腹腔內(nèi)而不向外凸出。最廣為人知的薄弱區(qū)是與腹股溝管和股管密切相關(guān)的腹股溝區(qū),其他潛在的薄弱區(qū)還包括臍區(qū)、腹上區(qū)、腰三角、坐骨孔、會陰、骨盆側(cè)壁和半月線。實際上腹壁存在的薄弱區(qū)眾多,但臨床醫(yī)師執(zhí)醫(yī)一生不一定都能收治到所有罕見的腹壁疝[8]。2.2.1 前腹壁的結(jié)構(gòu)和層次:充分認(rèn)識與評估前腹壁多層結(jié)構(gòu)間的相互關(guān)系、每一層結(jié)構(gòu)的組成、延續(xù)及其變化。這不僅對于臨床醫(yī)師理解腹壁疝的發(fā)生發(fā)展極為關(guān)鍵,而且更有助于選擇合適的手術(shù)方式[8]。2.2.2 腹壁功能不全:腹壁功能不全腹腔臟器逐步移位出原來的位置進(jìn)入疝囊,當(dāng)疝囊容積與腹腔積之比達(dá)到一定程度,將可能對機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱之為巨大腹壁切口疝伴有腹壁功能不全,有以下幾方面的改變:(1)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)由于腹壁缺損巨大,呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔臟器向外移位,影響胸內(nèi)壓和肺活量,造成回心血量減少,心、肺的儲備功能均會進(jìn)一步降低。(2)腹腔臟器主要是指空腔臟器,以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔臟器的疝出和移位,導(dǎo)致腹腔壓力降低,易使空腔臟器擴(kuò)張,并影響其血液循環(huán)和自身蠕動,加之腹肌功能受限,常引起排便困難和排尿困難。(3)脊柱和胸廓的穩(wěn)定性和整體性而言,腹部的形態(tài)猶如桶狀,這對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用。前腹壁的肌肉對脊柱而言,具有像前支架樣的作用。腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時,這種前支架作用受損,可導(dǎo)致或加重脊柱變形,巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛[6]。3 腹壁疝外科治療的新原則3.1 疝囊的識別和疝囊頸的解剖 對疝囊的識別和疝囊頸的解剖目的是為了對正常筋膜組織的邊緣進(jìn)行定位,為修補(bǔ)奠定基礎(chǔ)。因為在大切口疝或腹股溝疝患者中,疝囊袋可能會遠(yuǎn)離疝囊頸達(dá)幾厘米之遠(yuǎn)。如不能正確確定并解剖疝囊頸,將會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。3.2 疝內(nèi)容物的回納 擇期腹股溝疝手術(shù)中可以不打開疝囊即可回納疝內(nèi)容物,但嵌頓性疝和絞窄性疝必須打開疝囊,并在回納前判斷疝內(nèi)容物的活性。當(dāng)疝囊比較大且有大量腸管或其他臟器凸出時,要考慮腹腔容積不足的可能。如果將這些疝內(nèi)容物強(qiáng)行回納到?jīng)]有足夠空間的腹腔內(nèi),則很可能導(dǎo)致腹腔室隔綜合征發(fā)生。3.3 缺損的修復(fù) 筋膜的邊緣張力過高是術(shù)后復(fù)發(fā)的最常見原因。無張力修復(fù)的概念,是應(yīng)用假體材料達(dá)到修復(fù)目的。因此,修復(fù)的主要原則是:關(guān)閉正常筋膜;選擇適當(dāng)?shù)募袤w材料加強(qiáng)或替代肌層;手術(shù)方式包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和其他方法。材料學(xué)的發(fā)展是推動疝修復(fù)技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵之一[15]。4 腹股溝疝治療概念的新進(jìn)展和基本原則4.1 是否手術(shù) 明顯的臨床癥狀和潛在的嵌頓風(fēng)險是選擇擇期手術(shù)的理由和動機(jī)。擇期手術(shù)和嚴(yán)密的隨訪觀察是歐洲疝指南提出的觀點,根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計學(xué)資料,擇期手術(shù)是預(yù)防嵌頓和減少手術(shù)死亡率的有效方法。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)腹股溝疝的分型來確定是否選擇擇期手術(shù)[16]。4.2 標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)還是個體化的手術(shù) 已有的研究報道和相關(guān)指南都建議采用假體進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)[3,5]。但考慮到患者的年齡、性別、家族史和其他一些可能存在的危險因素(如相關(guān)的膠原代謝疾病和結(jié)締組織疾病),以及一些社會因素(經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療體制)。經(jīng)典的組織修補(bǔ)手術(shù)仍然不能被拋棄,Bassini手術(shù)和Shouldice手術(shù)仍被認(rèn)為是很有效的組織修補(bǔ)方法[16]。 施行何種疝修補(bǔ)手術(shù)不應(yīng)由外科醫(yī)師的喜好和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式來決定,應(yīng)該結(jié)合患者的自身狀況和疝的分型來決定。因此,外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握多種疝修補(bǔ)手術(shù)方式,依據(jù)每位患者的個人危險因素和疝的解剖情況選擇合適的手術(shù)方式,甚至要強(qiáng)調(diào)疝外科醫(yī)師的?？菩訹3,5]。4.3 開腹腹股溝疝的修補(bǔ)原則 開腹腹股溝疝修補(bǔ)的原則分為兩步:第一步是規(guī)范的解剖,按照手術(shù)方式的不同選擇解剖層次和范圍。第二步是通過縫合或補(bǔ)片材料重建腹股溝管后壁,Bassini手術(shù)和Lichtenstein手術(shù)仍是縫合修補(bǔ)和無張力疝修補(bǔ)的經(jīng)典手術(shù)[17-20]。 覆蓋整個肌恥骨孔的修補(bǔ)手術(shù)是當(dāng)前腹股溝疝治療的理念,它涵蓋了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),它的適應(yīng)證和優(yōu)點有:(1)腹股溝復(fù)合疝,如同時存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月線疝,經(jīng)腹膜前間隙可發(fā)現(xiàn)潛在的缺損。(2)巨大的腹股溝疝,單側(cè)或雙側(cè),其內(nèi)容物有時很難被回納,這時從后方將內(nèi)容物拉回要比從前方推入更為簡單和安全。(3)結(jié)締組織疾病患者的腹股溝區(qū)可能出現(xiàn)多處薄弱和缺損。(4)經(jīng)正中切口的腹股溝疝修補(bǔ),如Stoppa手術(shù)可完全避開前次的手術(shù)瘢痕區(qū)域;避免損傷精索血管和輸精管;同時會有很好的手術(shù)視野[21]。陳雙等[22]經(jīng)正中切口的雙側(cè)補(bǔ)片疝修補(bǔ)同樣具備這些優(yōu)點。4.4 復(fù)發(fā)疝的修補(bǔ)原則 盡量避開前次手術(shù)的路徑,如果選擇前次失敗的手術(shù)方式,勢必會遇到原手術(shù)瘢痕,存在尋找疝囊困難,損傷腹壁血管、睪丸血管、輸精管以及其他臟器的風(fēng)險。因此,應(yīng)當(dāng)考慮另一種手術(shù)路徑來修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝,如前次手術(shù)是后壁的修補(bǔ),則可進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)。如前次為前入路的開腹手術(shù),則可選擇腹腔鏡的后入路手術(shù),這一點已被納入疝的相關(guān)診斷與治療指南[3,5]。4.5 女性腹股溝疝修補(bǔ)原則 外科醫(yī)師判定女性患者存在斜疝(或直疝)的同時是否存在股疝非常重要,因為女性患者同時存在股疝的比例要遠(yuǎn)高于男性。如果單純修補(bǔ)后壁,術(shù)后出現(xiàn)股疝的比例仍然很高。因此,修補(bǔ)肌恥骨孔的手術(shù)方式應(yīng)被列為首選[23]。 對于是否要切除子宮圓韌帶的問題存在一定的爭論,尤其是年輕的女性患者。但切除子宮圓韌帶并關(guān)閉腹股溝管的手術(shù)可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 妊娠期的腹股溝疝不應(yīng)視為需要進(jìn)行急診手術(shù)的理由,除非被認(rèn)為會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,否則應(yīng)予以嚴(yán)密隨訪觀察[24]。另外,對于生育年齡的女性應(yīng)當(dāng)盡量避免使用合成補(bǔ)片治療。4.6 雙側(cè)疝的修補(bǔ)原則 已有的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):同時進(jìn)行雙側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)可縮短住院時間、節(jié)省治療費(fèi)用。腹腔鏡手術(shù)則被推薦為首選的修補(bǔ)方式[3,5]。4.7 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)缺點 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)被越來越多的研究報道所肯定,雖然腹腔鏡手術(shù)存在以下缺點:如與開腹手術(shù)比較更為困難、學(xué)習(xí)曲線更長、解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)與開腹手術(shù)完全不同、需要在全身麻醉下施行手術(shù)、手術(shù)時間更長等。但其優(yōu)點除了術(shù)后疼痛更輕、傷口并發(fā)癥更少、恢復(fù)正?；顒痈?、慢性疼痛和麻木發(fā)生率更低以外;更重要的是患者的個體利益可擴(kuò)展為社會因素的層面?，F(xiàn)有的研究結(jié)果已證實:一名訓(xùn)練有素的腹腔鏡外科醫(yī)師治療疝的效果與開腹手術(shù)相當(dāng)[25]。而一位外科醫(yī)師需要完成50~100例以上手術(shù)才能獲得足夠的經(jīng)驗[26]。疝的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率在學(xué)習(xí)階段明顯增高,而所謂復(fù)發(fā)并非真性復(fù)發(fā),而是未修補(bǔ)好的原發(fā)疝仍然存在。5 腹壁切口疝的治療原則5.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:(1)切口疝會使腹壁功能喪失及外觀受損,并產(chǎn)生不適和疼痛,通常會產(chǎn)生漸進(jìn)性梗阻,反復(fù)發(fā)作,這些癥狀需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。(2)不可回納和疝囊頸部狹窄的切口疝是外科手術(shù)的適應(yīng)證。(3)梗阻和絞窄是絕對的手術(shù)適應(yīng)證[5,27]。 禁忌證:(1)重度肥胖癥是手術(shù)禁忌證之一。(2)心肺功能失代償和嚴(yán)重的糖尿病會導(dǎo)致手術(shù)異常困難,并會增加手術(shù)風(fēng)險,更易發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥甚至威脅患者生命。(3)存在感染尤其是深部感染的切口疝也被視為相對手術(shù)禁忌證,應(yīng)推遲手術(shù),待感染愈后6~12個月再手術(shù);如果必須行手術(shù)治療,不使用合成材料或選擇生物材料[5]。5.2 開腹切口疝修補(bǔ)手術(shù) (1)腹壁縫合修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率可達(dá)43%~100%。(2)應(yīng)用假體修補(bǔ)材料的橋接修補(bǔ)手術(shù)達(dá)到了較好的效果,但復(fù)發(fā)率仍然較高。所以只要可能都應(yīng)強(qiáng)調(diào)首先重建腹壁的正常結(jié)構(gòu),再應(yīng)用假體修補(bǔ)才能獲得更滿意的療效,組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)越來越多地被應(yīng)用在切口疝修補(bǔ)手術(shù)中。(3)縫線材料必須有足夠的時間內(nèi)強(qiáng)度,以保證組織的愈合。單股的不可吸收縫線和慢吸收縫線是最好的選擇。(4)盡可能地減少產(chǎn)生腹腔高壓的因素,如術(shù)前減重,腹壁組織松解,以及采用腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。(5)關(guān)于減容:疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能時的被動減容是必需的,但使用假體補(bǔ)片時就應(yīng)該慎重選擇生物材料。但主動減容(即切除正常的疝內(nèi)容物)目前仍存在較大爭議,有學(xué)者認(rèn)為臨時關(guān)腹后的擇期再修補(bǔ)術(shù)是可以應(yīng)用的方法[27]。(6)必須注意防止術(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢或腸麻痹導(dǎo)致的腹脹。(7)術(shù)前必須認(rèn)真處理肺部疾病,避免術(shù)后過度咳嗽導(dǎo)致的瞬間腹腔高壓。(8)抗生素的使用:術(shù)前全身應(yīng)用抗生素是必要的,術(shù)后使用抗生素可使手術(shù)切口的感染率明顯下降。(9)修補(bǔ)材料的選擇:現(xiàn)有的人工合成補(bǔ)片的抗張強(qiáng)度是足夠的。補(bǔ)片的選擇取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗;生物材料在污染和可能污染的情況下優(yōu)于合成材料[4,6,27]。5.3 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù) 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)已被證明是腹壁切口疝患者安全、有效及合理的選擇。前瞻性研究結(jié)果顯示:腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)與開腹手術(shù)比較具有更低的復(fù)發(fā)率[29]。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的補(bǔ)片感染率明顯低于開腹手術(shù),住院時間的縮短,患者早期生命質(zhì)量明顯高于開腹手術(shù),腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)很可能將成為腹壁切口疝手術(shù)的首選[27-29]。 外科醫(yī)師應(yīng)注意的問題有:(1)術(shù)前評估:腹腔內(nèi)手術(shù)史是評估患者是否能采用腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的主要因素。要考慮人工氣腹對術(shù)中心肺功能的影響。肥胖癥患者更易接受腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)。要考慮中轉(zhuǎn)開腹的問題,如腹腔內(nèi)狀況復(fù)雜、臟器損傷、腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等。(2)外科急腹癥是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的絕對禁忌證。來源于腹腔內(nèi)的感染是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的相對禁忌證。(3)膽囊切除術(shù)、胃折疊術(shù)后行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)必須慎重,要考慮應(yīng)用生物修補(bǔ)材料。(4)手術(shù)需要全身麻醉,以期達(dá)到腹壁滿意的松弛程度。(5)材料的選擇:必須選擇不會造成嚴(yán)重粘連的材料。(6)盡可能關(guān)閉腹壁的筋膜缺損,如采用直接縫合關(guān)閉或組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。(7)補(bǔ)片的大小:要求超過各個方向測量值5cm。(8)當(dāng)術(shù)中損傷腸道造成污染時,可采用輕量型大網(wǎng)孔的補(bǔ)片或生物補(bǔ)片,如污染嚴(yán)重可再選擇時機(jī)進(jìn)行修補(bǔ)[29-30]。6 結(jié)語 本文闡述了最新的、需要引起外科醫(yī)師重視疝的相關(guān)問題,目的是讓外科醫(yī)師進(jìn)一步了解當(dāng)前新的學(xué)術(shù)觀點,使腹壁外科工作更加規(guī)范,以期達(dá)到更加滿意的治療結(jié)果。臨床醫(yī)師需要進(jìn)行更多的培訓(xùn),適當(dāng)使用人工合成補(bǔ)片或生物材料以及開展整形修復(fù)手術(shù)。不要盲目追捧新技術(shù),而應(yīng)進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索,多方面了解其研究成果后采用[31]。本文系何非平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

前列腺增生是老年男性常見疾病，其病因是由于前列腺的逐漸增大對尿道及膀胱出口產(chǎn)生壓迫作用，臨床上表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜間尿次增加和排尿費(fèi)力，并能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石和血尿等并發(fā)癥，對老年男性的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此需要積極治療，部分患者甚至需要手術(shù)治療。疾病病因前列腺是男性特有的性腺器官。前列腺如栗子，底朝上，與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面緊鄰直腸，因此可以通過直腸指診，觸知前列腺的背面。人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的發(fā)育、生長緩慢；青春期后，生長速度加快，約至24歲左右發(fā)育至頂峰，30～45歲間其體積較衡定，以后一部分人可趨向于增生，腺體體積逐漸增大，若明顯壓迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出現(xiàn)排尿困難的相關(guān)癥狀，即前列腺增生癥。由于此種增生屬良性病變，故其全稱為良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia簡稱BPH)，舊稱為前列腺肥大。前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，一般在40歲后開始發(fā)生增生的病理改變，50歲后出現(xiàn)相關(guān)癥狀。目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了，但有四種理論頗值得重視：1、性激素的作用：功能性睪丸的存在為前列腺增生發(fā)生的必要條件，其發(fā)病率隨年齡增高而增高。睪酮是男性體內(nèi)的性激素，在前列腺內(nèi)睪酮通過5α-還原酶作用，轉(zhuǎn)化成具有更強(qiáng)作用能力的雙氫睪酮，雙氫睪酮能促進(jìn)前列腺細(xì)胞的增多，使得前列腺體積逐漸增加。抑制體內(nèi)5α-還原酶作用，使得雙氫睪酮的產(chǎn)生減少，前列腺細(xì)胞數(shù)量就會減少，從而使得前列腺體積縮小。也有人認(rèn)為，前列腺增生發(fā)生發(fā)展變化中存在著雌、雄激素的相互協(xié)同作用，雌、雄激素的平衡改變是前列腺增生發(fā)生的原因。2、前列腺細(xì)胞為胚胎再喚醒：有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生最初的病理改變即增生結(jié)節(jié)的形成只發(fā)生于占前列腺腺體5%～10%的區(qū)域內(nèi)，即接近前列腺括約肌的移行區(qū)和位于此括約肌內(nèi)側(cè)的尿道周圍區(qū)，前列腺增生結(jié)節(jié)的最初改變是腺組織的增生，即以原有腺管形成新的分支，長入附近間質(zhì)內(nèi)，經(jīng)過復(fù)雜的再分支后形成新的構(gòu)架結(jié)構(gòu)(即結(jié)節(jié))，McNeal根據(jù)胚胎發(fā)育的基本特征就是形成新的結(jié)構(gòu)提出了前列腺增生的胚胎再喚醒學(xué)說，認(rèn)為前列腺增生結(jié)節(jié)的形成是某個前列腺間質(zhì)細(xì)胞在生長過程中自發(fā)地轉(zhuǎn)為胚胎發(fā)育狀態(tài)的結(jié)果。3、多肽類生長因子；多肽類生長因子為一類調(diào)節(jié)細(xì)胞分化，生長的多肽類物質(zhì)，有研究表明多肽類生長因子可直接調(diào)節(jié)前列腺細(xì)胞的生長，而性激素只起間接的作用。目前發(fā)現(xiàn)在前列腺增生發(fā)生過程中起重要作用的多肽類生長因子，主要包括：表皮生長因子 (EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子α和β、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)和胰島素樣生長因子-Ⅰ等，其中堿性成纖細(xì)胞生長因子(bFGF)被證實具有促人類前列腺勻漿中幾乎所有細(xì)胞的有絲分裂作用，在前列腺增生發(fā)病中的地位正日益受到重視。4. 生活方式：肥胖與前列腺體積呈正相關(guān)，即脂肪越多，前列腺體積越大。盡管結(jié)論不太一致，現(xiàn)有的一些研究表明營養(yǎng)元素可以影響B(tài)PH和LUTS的風(fēng)險?？偰芰?、總蛋白攝入的增加，以及脂肪、牛奶及奶制品、紅肉、谷物、禽類、淀粉類攝入的增加均可潛在增加前列腺增生和前列腺手術(shù)的風(fēng)險；而蔬菜，水果、多不飽和脂肪酸、亞油酸和維生素D則有潛在的減少前列腺增生風(fēng)險的作用。病理生理前列腺腺體的中間有尿道穿過，可以這樣說，前列腺扼守著尿道，所以，前列腺有病，排尿首先受影響。增生的前列腺使前列腺的體積逐漸增加，壓迫尿道和膀胱頸，使膀胱排空尿液受阻。膀胱為克服頸部阻力而加強(qiáng)收縮使膀胱壁的肌肉發(fā)生代償性肥厚，呈小梁狀突起。膀胱腔內(nèi)壓增高，膀胱粘膜可自肌束間薄弱處向外膨起，形成憩室。膀胱頸部梗阻繼續(xù)加重，每次排尿時，膀胱都不能將尿液完全排空，排尿后膀胱內(nèi)還殘留一部分尿液，殘余尿的存在是發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染和繼發(fā)結(jié)石的基礎(chǔ)。如果不積極治療，前列腺增生進(jìn)一步發(fā)展，尿道受到的壓迫逐漸加重，膀胱排尿能力進(jìn)一步下降，膀胱內(nèi)殘余尿液的逐漸增多，膀胱內(nèi)的壓力升高，使膀胱內(nèi)尿液便逆流至輸尿管和腎盂，引起兩側(cè)上尿路積水，腎盂內(nèi)壓增高，使腎實質(zhì)缺血性萎縮，引起腎功能減退。臨床表現(xiàn)前列腺增生的癥狀主要表現(xiàn)為兩組癥狀：一類是膀胱刺激癥狀；另一類是因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀。膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻是前列腺增生的早期信號，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。 原來不起夜的老人出現(xiàn)夜間1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的來臨，而從每夜2次發(fā)展至每夜4～5次甚至更多，說明了病變的發(fā)展和加重。排尿無力、尿線變細(xì)和尿滴瀝由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費(fèi)力；增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細(xì)；隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。當(dāng)感到有尿意時，要站在廁所里等好一會兒，小便才“姍姍”而來，且尿流變細(xì)，排出無力，射程也不遠(yuǎn)，有時竟從尿道口線樣滴瀝而下。血尿增大的前列腺表明有許多血管，這些血管在壓力增高的情況下，會發(fā)生破裂，使得尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。正常情況下，尿液中是沒有紅細(xì)胞的。醫(yī)學(xué)上把病人尿液離心沉淀后，用顯微鏡來檢查，如果每個高倍視野中有5個以上的紅細(xì)胞，就叫血尿。尿潴留前列腺增生較重的晚期患者，梗阻嚴(yán)重時可因受涼、飲酒、憋尿時間過長或感染等原因?qū)е履蛞簾o法排出而發(fā)生急性尿潴留。并發(fā)癥腎積水這是由于增生的前列腺壓迫尿道，膀胱需要用力收縮，才能克服阻力將尿液排出體外。久而久之，膀胱肌肉會變得肥厚。如果膀胱的壓力長期不能解除，殘余在膀胱內(nèi)的尿液逐步增加，膀胱肌肉就會缺血缺氧，變得沒有張力，膀胱腔擴(kuò)大。最后膀胱里的尿液會倒灌到輸尿管、腎盂引起腎積水，嚴(yán)重時出現(xiàn)尿毒癥。感染俗話說：“流水不腐”，但前列腺增生癥患者往往有不同程度的尿潴留情況，膀胱內(nèi)的殘余尿液就好像一潭死水，細(xì)菌繁殖就可能引起感染。尿潴留和尿失禁尿潴留可發(fā)生在疾病的任何階段，多由于氣候變化、飲酒、勞累使前列腺突然充血、水腫所至。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，滯留在膀胱內(nèi)的尿液逐漸增加。當(dāng)膀胱過度膨脹時，尿液會不自覺地從尿道口溢出，這種尿液失禁的現(xiàn)象稱為充盈性尿失禁，這樣的患者必須接受緊急治療。膀胱結(jié)石老年人的膀胱結(jié)石也與前列腺增生癥有關(guān)。在尿路通暢的情況下，膀胱里一般不會長出石頭。即使有石頭從輸尿管掉到膀胱里也能隨尿液排出?；记傲邢僭錾睦夏耆司筒煌?。疝前列腺增生癥可能誘發(fā)老年人的疝（小腸氣）等疾病。有的前列腺 增生癥患者會出現(xiàn)排尿困難癥狀，需要用力和 憋氣才能排尿。由于經(jīng)常用力，腸子就會從腹部薄弱的地方突出來，形成疝（小腸氣），有時患者還會出現(xiàn)痔、下肢靜脈曲張。痔腹內(nèi)壓力升高。很容易引起痔瘡。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，是齒狀線兩側(cè)的直腸上下靜脈叢靜脈曲張引起的團(tuán)塊。腹內(nèi)壓力升高，靜脈回流受阻，直腸上下靜脈叢瘀血，是發(fā)生痔瘡的重要原因。病人可出現(xiàn)排便時出血、痔塊脫出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困難解除后，痔常可緩解甚至自愈。檢查項目尿液分析前列腺增生病人的尿常規(guī)檢查有時可以正常，出現(xiàn)現(xiàn)尿路感染時可見白細(xì)胞尿，還可判斷有無血尿。血清前列腺特異性抗原（PSA）的測定PSA是前列腺器官特異的指標(biāo)，它的升高可以見于前列腺癌，前列腺增生，急性尿潴留，前列腺炎癥，對前列腺進(jìn)行按摩，尿道插入器械操作，檢查PSA之前曾有射精活動等情況。PSA明顯升高主要見于前列腺癌，在前列腺增生患者中，PSA也可以升高，但上升幅度相對較小。尿流率檢查該檢查能夠計算患者尿液排出的速度。尿流率的變化能夠知道患者排尿功能的整體變化，這些變化的原因包括前列腺、尿道和膀胱等器官的病變。前列腺增生患者應(yīng)為增大的前列腺壓迫尿道，使得膀胱尿液排出受阻，表現(xiàn)為尿液排出速度下降，即尿流率降低。尿流率檢查對于前列腺增生患者非常重要，沒有痛苦，可以反應(yīng)患者排尿困難的嚴(yán)重程度，故在初診、治療中和治療后都可測定尿流率來判斷療效。基于該檢查的無損傷性和臨床價值，在有條件的地方，于治療前、中、后都應(yīng)測定。超聲檢查可以了解雙腎有無積水，膀胱有無憩室形成，前列腺的大小及形態(tài)，測定殘余尿量。前列腺增生患者可出現(xiàn)殘余尿量的增多，測定殘余尿的多少有助于判斷前列腺增生的程度。超聲檢查是目前測定殘余尿的主要方法，患者在憋尿進(jìn)行常規(guī)的膀胱、前列腺超聲檢查后，起身去排尿，充分排尿后，再次用超聲觀察膀胱，測量排尿后膀胱內(nèi)的殘余尿量。直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺增大，中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有無堅硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。靜脈尿路造影和尿道造影如果前列腺增生患者同時伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張反流、泌尿系結(jié)石時應(yīng)行靜脈腎盂造影檢查。應(yīng)該注意，當(dāng)患者造影劑過敏或者腎功能不全時，禁止行靜脈尿路造影檢查。懷疑尿道狹窄時建議尿道造影。診斷要點多見于50歲以上的老年男性。表現(xiàn)為尿頻，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流無力變細(xì)，尿滴瀝，間斷排尿。直腸指診：前列腺增大，質(zhì)地較韌，表面光滑，中央溝消失。超聲檢查：可顯示增生的前列腺，殘余尿增加。尿流率檢查：尿流率降低。鑒別診斷本病應(yīng)與尿道狹窄、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙相鑒別。疾病治療目前，前列腺增生的治療方式有等待觀察、藥物治療、手術(shù)治療和微創(chuàng)治療等。每種治療方案均有優(yōu)勢和風(fēng)險。這就需要針對患者的具體情況，選擇合理的治療方案，使患者獲益的同時，盡量避免并發(fā)癥和風(fēng)險的發(fā)生。等待觀察如果前列腺增生對患者的生活質(zhì)量影響較小且無明顯苦惱，患者可以選擇等待觀察。等待觀察并不是被動觀察病情，而是需要對患者BPH進(jìn)展的風(fēng)險進(jìn)行評估，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者進(jìn)行健康教育，通過調(diào)整生活方式來改善癥狀。調(diào)整生活方式包括飲水量要適當(dāng)，避免過多飲用含咖啡因和酒精類飲料；需要了解患者是否同時服用利尿劑等可能影響排尿癥狀的藥物，并適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)患者出現(xiàn)病情進(jìn)展時，需要積極進(jìn)行干預(yù)。藥物治療目前，LUTS/BPH標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療包括：α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑以及二者聯(lián)合治療。α1受體阻滯劑能減少前列腺和尿道平滑肌的張力，從而緩解膀胱出口梗阻，是目前治療前列腺增生的一線用藥。α1受體阻滯劑能夠改善癥狀和提高尿流率，但不影響前列腺體積，也不能顯著控制疾病進(jìn)展。使用α1受體阻滯劑2-3天后，70%的患者能感受到癥狀改善。α1受體阻滯劑的不良反應(yīng)主要包括：體位性低血壓、眩暈、虛弱、嗜睡、頭痛及射精障礙等。但不良反應(yīng)的發(fā)生率整體較低，絕大多數(shù)患者均能很好耐受。5α還原酶抑制劑通過抑制5α還原酶的活性，減少前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，以達(dá)到減少前列腺體積的目的。然而，服用5α還原酶抑制劑后，前列腺體積的縮小是緩慢的，癥狀的緩解至少需要3-6個月。大規(guī)模的臨床研究證實，5α還原酶抑制劑能夠控制前列腺增生的臨床進(jìn)展，減少急性尿潴留的發(fā)生。5α還原酶抑制劑常見的副作用包括：勃起功能障礙、性欲減退、射精障礙和乳腺疼痛。目前市場上使用的5α還原酶抑制劑包括非那雄胺和度他雄胺，非那雄胺只抑制II型5α還原酶，而度他雄胺能抑制I型和II型5α還原酶。在一項為期12個月的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)非那雄胺和度他雄胺的療效存在顯著差異。使用5α還原酶抑制劑前需要告知患者：需要治療6個月后，癥狀才能獲得顯著改善；治療12個月后，前列腺特異抗原水平會下降50%。α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯(lián)合治療：α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯(lián)合治療能有效緩解癥狀，并能更有效地控制BPH疾病的進(jìn)展，降低急性尿潴留以及相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險，主要用于前列腺增生進(jìn)展風(fēng)險較高的患者。另一方面，聯(lián)合治療也帶來較高的花費(fèi)，以及更多的副作用。手術(shù)治療藥物治療的進(jìn)步使得需要手術(shù)干預(yù)的患者數(shù)量顯著減少。但仍有一部分患者需要外科手術(shù)治療。目前臨床上，藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，當(dāng)前列腺增生導(dǎo)致反復(fù)尿潴留、反復(fù)血尿、反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石及繼發(fā)性雙腎積水等并發(fā)癥時，建議采用外科治療。外科手術(shù)治療的方式包括開放手術(shù)、腔內(nèi)手術(shù)以及激光手術(shù)治療。其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍是目前BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TURP術(shù)后，絕大多數(shù)患者的LUTS癥狀能獲得顯著改善。激光手術(shù)治療具有出血少，并發(fā)癥較少等優(yōu)點，適于不能耐受TURP手術(shù)或前列腺體積較小的患者，均能取得較好的療效。隨著技術(shù)的進(jìn)步，激光手術(shù)治療可能逐漸取代大多數(shù)的TURP手術(shù)。微創(chuàng)治療對于手術(shù)風(fēng)險較高不能耐受TURP且藥物治療療效欠佳的患者，微創(chuàng)治療是可以考慮的治療方法。目前，臨床上常用的微創(chuàng)治療方法包括經(jīng)尿道針刺消融、經(jīng)尿道微波熱療、高能聚焦超聲、經(jīng)尿道前列腺乙醇消融間質(zhì)激光凝固術(shù)以及前列腺支架等。但這些治療方法尚缺乏設(shè)計良好的研究證實其療效。隨訪針對前列腺增生的各種治療都應(yīng)進(jìn)行隨訪。隨訪的目的是評估療效、發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的副作用或并發(fā)癥。第一次對進(jìn)行觀察等待和藥物治療的患者的隨訪可以是在開始治療后的6個月，之后每年一次。如果發(fā)生上述癥狀加重或出現(xiàn)手術(shù)指征，就需及時改變治療方案。隨訪內(nèi)容包括：癥狀評分、超聲（包括殘余尿測定）、尿流率、直腸指診和前列腺特異抗原的測定。在接受各類外科治療后，應(yīng)該安排患者在手術(shù)后1個月時進(jìn)行第一次隨訪。第一次隨訪的內(nèi)容主要是了解患者術(shù)后總體恢復(fù)狀況及術(shù)后早期可能出現(xiàn)的相關(guān)癥狀。術(shù)后3個月時就基本可以評價治療效果。術(shù)后隨訪期限建議為1年。隨訪內(nèi)容也包括癥狀評分、超聲（包括殘余尿測定）、尿流率、直腸指診和前列腺特異抗原的測定。自我保健防止受寒秋末至初春，天氣變化無常，寒冷往往會使病情加重。因此，患者一定注意防寒，預(yù)防感冒和上呼吸道感染等。絕對忌酒，少食辛辣飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發(fā)尿潴留。 辛辣刺激性食品，既可導(dǎo)致性器官充血，又會使痔瘡、便秘癥狀加重，壓迫前列腺，加重排尿困難。適量飲水飲水過少不但會引起脫水，也不利排尿?qū)δ蚵返臎_洗作用，還容易導(dǎo)致尿液濃縮而形成不溶石。故除夜間適當(dāng)減少飲水，以免睡后膀胱過度充盈，白天應(yīng)多飲水。慎用藥物有些藥物可加重排尿困難，劑量大時可引起急性尿潴留，其中主要有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等。