骨科

摘要：負重鍛煉的目的在于促進骨折愈合的同時避免骨折移位或內(nèi)固定失敗。生物力學(xué)和動物實驗的研究均提示早期負重鍛煉可以獲益，但目前臨床上尚無大樣本的高質(zhì)量試驗來證實早期負重對人骨折愈合的影響。已有的臨床研究表明，對特定類型的骨折，肢體感覺良好的患者可以較常規(guī)的負重鍛煉措施更早的時間內(nèi)進行負重鍛煉?，F(xiàn)階段已有較多的臨床隨機，對照試驗證實，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能鍛煉和延遲功能鍛煉（超過6周），患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能類似；對老年患者的股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折或股骨干骨折的回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，早期負重的并發(fā)癥發(fā)生率較低；但對關(guān)節(jié)周圍骨折，早期負重鍛煉的臨床效果并不那么令人滿意。目前大部分骨科醫(yī)生均推薦對跟骨，脛骨踝穴頂骨折，脛骨平臺及髖臼骨折進行保護下的負重功能鍛煉。下肢骨折是目前創(chuàng)傷骨折中最為常見的骨折類型，確定下肢骨折后的負重鍛煉策略對治療預(yù)后有非常重要的意義。早期負重鍛煉對改善患肢功能有重要意思，但同時存在骨折移位或內(nèi)固定失敗風(fēng)險。本文對下肢各種類型骨折的術(shù)后早期功能鍛煉進行總結(jié)和討論，以指導(dǎo)臨床工作實踐。機械負重和骨折愈合的關(guān)系Woff等人介紹了機械應(yīng)力對骨骼系統(tǒng)改建的影響[1]。在正常骨骼中，骨細胞處于充滿液體的骨陷窩內(nèi)，陷窩鏈接成網(wǎng)。作用于骨上的機械力在骨基質(zhì)中制造出一個流水梯度應(yīng)力，促進液體在骨陷窩內(nèi)流動，陷窩內(nèi)細胞感受陷窩內(nèi)液體變化，影響基因表達，從而產(chǎn)生不同的細胞外信號，調(diào)節(jié)這一過程的是factor-k B配體家族和骨保護素（osteoprotegerin）。受體激活因子激活Factor-k B配體，刺激破骨細胞前體細胞（osteoclast precursors）分化成為成熟破骨細胞；而骨保護素阻止破骨細胞形成，減少存活的破骨細胞數(shù)量[2]。目前研究骨折愈合和骨痂形成的方法較多，較為常見的包括細胞培養(yǎng)，動物研究及電腦模擬等[3]。動物截骨模型研究提示截骨部位軸向應(yīng)力的施加其骨痂形成數(shù)量和骨折愈合時間較對照組更多和更短[4]。而循環(huán)或者動力性負重對骨形成的影響較相對靜態(tài)張力對骨形成的作用更為明顯[4-5]。骨折部位的血液供應(yīng)是骨折部位細胞增殖的原始動力，而骨折局部微環(huán)境對細胞分化和表型有影響。小到中度應(yīng)力可以促進成骨細胞分化，而較大應(yīng)力可以增加成骨細胞比例，促進骨折愈合[6]。人體負重研究的試驗指標(biāo)評估及限制性負重和患者依從性目前人體負重研究的試驗指標(biāo)較少，骨折軸向運動度[7-9]，步態(tài)分析[8]等在臨床中有應(yīng)用，但文獻報道較少。而限制性負重鍛煉較為消耗體力，有研究表明[10]，在體力消耗上，全負重大于限制性負重大于無負重鍛煉，因此患者對限制性或無負重鍛煉的依從性較差[11-13]。為提高患者依從性，目前已經(jīng)有學(xué)者開發(fā)出限制性負重鍛煉實時反饋系統(tǒng)[12-15]，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者功能鍛煉。臨床功能結(jié)果目前研究下肢內(nèi)固定早期功能鍛煉臨床功能預(yù)后的高質(zhì)量文獻較少，因此，下文中的建議均來源于對該類型骨折有豐富治療經(jīng)驗的臨床醫(yī)生中。跟骨骨折外固定環(huán)固定目前僅有兩個文獻報道了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開復(fù)位+外固定環(huán)固定后早期限制性負重鍛煉臨床功能預(yù)后。Paley等人[16]使用外固定環(huán)治療7例跟骨骨折患者，外固定架固定10周，在外固定架拆除前2周對外固定架行動力化，治療期間，所有患者均在輔助下患肢行走，其中6例患者維持復(fù)位，術(shù)后2年隨訪，無患者訴跟骨部位疼痛，研究者認為是由于早期負重鍛煉至疼痛感覺弱化（desensitization）。Talarico[17]等人對23例患者，25處骨折（17 Sanders type II, 6 type III, and 2 type IV fractures）采取相同的治療措施，至少隨訪兩年，骨折無顯著移位，Maryland足部評分約90%以上的患者達到優(yōu)。跟骨鋼板固定一項針對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的研究發(fā)現(xiàn)，負重10kg，持續(xù)12周的58例患者和負重10kg，持續(xù)6周，負重20kg，持續(xù)2周，負重40kg，持續(xù)2周，全負重，持續(xù)2周的78例患者術(shù)后的美國骨科足踝功能評分無顯著差異[18]。Hyer等人[19]報道17例跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，在術(shù)后平均4.8周內(nèi)開始漸進性負重鍛煉，在術(shù)后首次隨訪時Bohler角度平均為30.1度，在最末次隨訪時角度為28.5度，前后Bohler角度丟失無顯著差異，并且未發(fā)現(xiàn)有明顯的骨折復(fù)位丟失，內(nèi)固定失敗等。Buckley[20]等人報道424例移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，推薦骨折后6周內(nèi)無負重鍛煉，而后進行漸進性的負重功能鍛煉及物理治療。踝關(guān)節(jié)骨折一項Cochrone[21]系統(tǒng)評價分析發(fā)現(xiàn)早期或延遲踝關(guān)節(jié)負重功能鍛煉，兩組患者術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)運動度，關(guān)節(jié)功能評分，放射學(xué)評估等無顯著差異，但該研究基于的3項隨機試驗均發(fā)表于1990年之前[22-24]。Finsen[24]等人報道56例踝關(guān)節(jié)骨折患者（24 lateral malleolar, 10 bimalleolar, 22 trimalleolar），術(shù)后將患者隨機分配進入3組：6周時無制動措施下的早期運動和早期負重組；石膏固定制動下的術(shù)后即刻負重鍛煉和延遲關(guān)節(jié)運動鍛煉；石膏制動下的6周后延遲的關(guān)節(jié)運動和負重鍛煉。在9,18,36,52,104周時隨訪，在關(guān)節(jié)功能評分方面無顯著差異，在每組中各有一例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)間隙變寬。Van[25]等人報道81例踝關(guān)節(jié)骨折患者行內(nèi)固定治療后隨機分配進入2-5天石膏固定早期負重組或無石膏固定4周無負重組，在10天-2周，6周，12周，1年時進行功能評估，即刻負重組術(shù)后10天，術(shù)后6周時疼痛功能評分顯著改善，而在術(shù)后3月，1年時組間無顯著差異。上述研究結(jié)果提示無論早期負重或延遲4-6周負重，踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后均無顯著差異(表1)。表1：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后負重鍛煉研究結(jié)果脛骨踝穴骨折目前關(guān)于脛骨踝穴骨折早期負重研究的相關(guān)資料較少。一項包括8例踝穴頂骨折[27]的研究發(fā)現(xiàn)，外固定架固定后即刻負重，所有患者骨折均愈合，其中1例患者出現(xiàn)內(nèi)翻10度畸形愈合。一項非隨機對照試驗比較了28例OTA C型骨折行鎖定鋼板治療并無負重鍛煉至骨折愈合的病例和14例外固定架固定并即刻負重功能鍛煉的病例在術(shù)后的臨床和影像學(xué)方面的差異，發(fā)現(xiàn)外固定即刻負重組骨折愈合時間有更快的趨勢，但骨折不愈合，畸形愈合，軟組織感染等相關(guān)指標(biāo)更高[28]。目前尚缺乏證據(jù)支持踝穴骨折術(shù)后早期負重功能鍛煉。大部分臨床醫(yī)生均推薦在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后8-12周內(nèi)開始有限負重功能鍛煉（圖1）。圖1：pilon骨折術(shù)前（A）及術(shù)后12周前后位X片，延遲切開復(fù)位內(nèi)固定，患者 1月后即開始負重運動。骨折愈合可，無明顯骨折復(fù)位丟失，愈合可。脛骨干骨折閉合復(fù)位石膏或肢具固定目前關(guān)于脛骨干骨折石膏或肢具后進行早期功能鍛煉的文獻報道較多。早在1979年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脛骨干骨折閉合復(fù)位石膏固定后早期負重鍛煉骨折愈合更快，而并發(fā)癥并不增加[29]。外固定架早先文獻報道，外固定架后即刻負重功能鍛煉效果良好[9,30]。但因目前脛骨干骨折患者大部分均行內(nèi)固定治療，目前報道脛骨干骨折外固定治療后早期功能鍛煉的文獻較少。因此就此無法得出相對肯定的結(jié)論。橋接鋼板Adam[31]報道25例脛骨干骨折微創(chuàng)鎖定橋接鋼板治療后術(shù)后即刻負重的病例。骨折平均愈合時間9.1周，其中1例骨折不愈合，1例內(nèi)固定失敗，1例感染，6例因骨折復(fù)位不充分而出現(xiàn)畸形愈合。術(shù)后長時間隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位有所丟失。髓內(nèi)釘目前脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療后即刻負重并功能鍛煉的最大樣本研究來自于SPRINT臨床試驗[32]，該試驗?zāi)依?226例脛骨干骨折患者，后因分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻全負重組并發(fā)癥發(fā)生率危險度升高（odds ratio,1.63; 95% confidence interval,1.00 to 2.64 [P = 0.048]），但該并發(fā)癥統(tǒng)計中將髓內(nèi)釘動力化包括在內(nèi)，剔除這部分?jǐn)?shù)據(jù)，則即刻負重不再成為并發(fā)癥發(fā)生率增高的一個危險因素。盡管該研究提示即刻負重對患者術(shù)后功能恢復(fù)無顯著影響，但考慮到納入研究有超過90%比例均為晚期制動組內(nèi)患者，延遲負重可能是臨床醫(yī)生更為接受的一種治療措施。脛骨平臺骨折大部分醫(yī)生目前均推薦對脛骨平臺骨折患者需嚴(yán)格制動6-8周后才允許有限負重鍛煉。但現(xiàn)階段有較多研究均提示對部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若有良好的鋼板支撐，早期負重鍛煉并不會造成骨折移位。非鎖定支撐鋼板Segal[33]等報道86例外側(cè)脛骨平臺骨折行手術(shù)或非手術(shù)治療的病例。手術(shù)治療組使用支撐鋼板治療脛骨外側(cè)平臺骨折，并修復(fù)對應(yīng)損傷的韌帶或半月板；非手術(shù)治療組使用壓縮敷料（compressive dressing）治療7-10天，而后使用骨折肢具治療。兩組患者均進行早期負重。手術(shù)組患者滿意度86%，非手術(shù)組76%。兩組患者術(shù)后復(fù)查，骨折移位均在2mm內(nèi)。鎖定支撐鋼板在一項最近發(fā)表文獻中[34]，有學(xué)者對32例部分脛骨平臺關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行鎖定支撐鋼板治療后早期負重鍛煉的病例進行研究。12例患者行即刻負重鍛煉，其余20例患者行無負重鍛煉至術(shù)后6-8周，而后行漸進性負重鍛煉，術(shù)后隨訪過程中患者各項功能指標(biāo)無顯著差異。Solomon[35]等報道7例患者獲得相類似的結(jié)果。股骨干骨折非鎖定鋼板目前無文獻報道股骨干骨折非鎖定鋼板固定后即刻負重鍛煉。Zlowodzki[36]等人報道40例股骨干骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者限制負重，僅允許腳趾觸地，平均全負重時間點為15.5周。有1例患者因骨折不愈合行翻修治療。髓內(nèi)釘目前有兩個研究報道髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后即刻行負重功能鍛煉取得良好效果。Brumback[37]等人報道28例股骨骨干粉碎性骨折行擴髓髓內(nèi)釘治療后即刻行負重功能鍛煉的研究結(jié)果，所有患者術(shù)后骨折均愈合。Arazi[38]報道了想類似的結(jié)果。對跟骨，踝關(guān)節(jié)，脛骨，股骨干骨折術(shù)后負重功能鍛煉策略總結(jié)如表2所示。而髖關(guān)節(jié)，髖臼，骨盆等負重鍛煉策略總結(jié)如表3。表2：負重鍛煉策略表3：負重鍛煉策略髖關(guān)節(jié)骨折早在1961年，Garden[47]等就報道了老年患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后早期負重鍛煉取得良好的效果。近些年，該結(jié)論得到了較多的文獻支持?；瑒芋y螺釘鋼板Koval[40]等人在1996年報道老年患者股骨頸或轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后早期負重并長期隨訪1年的研究結(jié)果，患者術(shù)后因固定失敗需要翻修的比例為2.9%。松質(zhì)骨螺釘或Knowles針Koval[40]等也同時報道了56例松質(zhì)骨螺釘固定及39例Knowles針固定的股骨頸骨折患者的研究結(jié)果。非移位性股骨頸骨折骨折不愈合或內(nèi)固定丟失比率為4.3%，而移位股骨頸骨折該比率為7.7%。2例患者出現(xiàn)了股骨頭壞死。而Conn[41]等人完成的一項375例非移位性股骨頸空心螺釘內(nèi)固定治療早期負重的骨折患者中，骨折不愈合發(fā)生率約為6.4%，無菌性壞死率約為4%。髓內(nèi)釘Herrera[42]等介紹了551例轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘治療并術(shù)后即刻負重的病例研究結(jié)果，研究者報道1.4%螺釘切出，4%患者出現(xiàn)骨折移位，內(nèi)翻成角。盡管目前提倡個體化醫(yī)療，但臨床實踐證明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘固定后早期負重是可行方案。術(shù)后即刻負重可以改善患者平衡和運動能力，減少并發(fā)癥。有學(xué)者建議，對早期限制性負重?zé)o法配合的患者，行半髖或全髖置換術(shù)可以早期進行全負重鍛煉。髖臼和骨盆骨折目前關(guān)于髖臼和骨盆骨折早期負重的研究較少。大部分臨床醫(yī)生均推薦術(shù)后6-12周有限的負重鍛煉。經(jīng)皮螺釘固定髖臼骨折Mouhsine[43]等報道21例無移位或輕微移位橫行，T型髖臼骨折行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)后4周允許有限的負重。2例患者死亡，1例患者失隨訪，剩余18例患者，平均隨訪3.5年，無內(nèi)固定失敗，17例患者術(shù)后效果滿意，但作者同強調(diào)對較多移位或依從性較差患者不建議此項措施。Kazemi[44]等人報道28例前柱和前柱-半橫型髖臼骨折經(jīng)皮螺釘固定后行即刻全負重鍛煉病例，其中6例患者無移位，22例患者移位大于2mm。6例患者失隨訪，22例患者平均隨訪39月，所有患者術(shù)后均獲得骨折愈合，19例患者滿意，2例患者好，1例患者尚可。垂直不穩(wěn)定骶骨骨折三角鋼板固定Schildhauer[45]等人報道34例垂直不穩(wěn)定骶骨骨折行三角鋼板固定術(shù)后行負重鍛煉的結(jié)果。1例患者死亡，12例患者不能耐受早期負重鍛煉，1例患者出現(xiàn)切口感染，1例多發(fā)骨折無法即刻負重，剩余19例患者術(shù)后即刻負重，23天后17例患者可以全負重。3例患者因傷口感染或內(nèi)固定失敗而需要再次手術(shù)治療，16例患者骨折愈合。骨盆環(huán)骨折恥骨聯(lián)合鋼板固定有較多關(guān)于骨盆骨折術(shù)后即刻負重鍛煉的病例報道，但沒有負重和無負重的對照研究。Tornetta[46]等人報道29例骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者行恥骨聯(lián)合鋼板治療術(shù)后即刻負重的病例，術(shù)后平均隨訪39月，1例患者出現(xiàn)跛行，4例患者出現(xiàn)影像學(xué)上可見的鋼板失敗，3例患者出現(xiàn)恥骨聯(lián)合間隙增寬，無患者需要再次手術(shù)治療?？偨Y(jié)比較下肢骨折后即刻負重和延遲負重的高質(zhì)量文獻較少。但是根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道，對特定類型的骨折，術(shù)后負重鍛煉的時間點可以較傳統(tǒng)認識上的更早。對踝關(guān)節(jié)骨折，目前已有的高質(zhì)量文獻證據(jù)已經(jīng)證明，術(shù)后即刻負重鍛煉和延遲負重鍛煉對踝關(guān)節(jié)功能無顯著影響。而較多的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對年輕股骨干骨折髓內(nèi)釘固定，或老年轉(zhuǎn)子間、股骨頸骨折內(nèi)固定患者，術(shù)后即刻負重的并發(fā)癥發(fā)生率扔較低。其他類型的下肢骨折目前的研究較少，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期負重鍛煉效果不確切。大部分臨床醫(yī)生均推薦對跟骨，踝穴頂，脛骨平臺，髖臼骨折及年輕患者的髖關(guān)節(jié)周圍骨折等病例行有保護的下肢負重鍛煉。

誤區(qū)一：腰痛=腰椎間盤突出癥？腰痛只是腰椎間盤突出癥的一個典型癥狀，也有部分腰椎間盤突出癥患者不出現(xiàn)腰痛，另外，其他腰椎退行性變?nèi)缪倒塥M窄，腰肌勞損，腰扭傷等也可出現(xiàn)腰痛。 誤區(qū)二：腰痛越嚴(yán)重=椎間盤突出越大？腰痛的嚴(yán)重程度和神經(jīng)根的壓迫程度、患者對疼痛的耐受性、椎管內(nèi)壓力高低等等因素有關(guān)，好多患者影像學(xué)上突出不大，但是剛好卡在神經(jīng)根管出口，疼痛劇烈；相反，也有患者突出超過1cm之多，但沒有卡在關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)，癥狀很輕。 誤區(qū)三：腰骨質(zhì)增生=腰椎間盤突出癥？ 腰椎骨質(zhì)增生是隨著年齡的增大，幾乎每個人都必須經(jīng)歷的生理過程，大部分患者由于腰痛就診時，往往只做了普通的腰椎正側(cè)位片，X線片報告多顯示：腰骨質(zhì)增生。很多患者就認為腰腿痛是骨質(zhì)增生引起，其實不然。腰椎間盤不是骨質(zhì)，而是腰椎骨與骨之間的纖維連接結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，當(dāng)腰椎骨質(zhì)增生足夠嚴(yán)重時，也可壓迫脊髓神經(jīng)引起癥狀，但屬于腰椎管狹窄范疇。