骨與軟組織腫瘤科

國家衛(wèi)健委《黑色素瘤診療規(guī)范（2018年版）》要點(diǎn) 來自自國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)及ioncology 黑色素瘤在我國雖然是少見惡性腫瘤，但病死率高，發(fā)病率也在逐年增加。2018年12月21日，國家衛(wèi)健委發(fā)布18個(gè)腫瘤診療規(guī)范，本文對(duì)《黑色素瘤診療規(guī)范（2018年版）》的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了歸納總結(jié)。高危人群的監(jiān)測篩查在我國，皮膚黑色素瘤的高危因素主要包括嚴(yán)重的日光曬傷史，皮膚癌病史，肢端皮膚有色素痣、慢性炎癥，及其不恰當(dāng)?shù)奶幚?，如鹽腌、切割、針挑、繩勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明確。黑色素瘤的診斷黑色素瘤好發(fā)于皮膚，因此視診是早期診斷的最簡便手段。1.臨床癥狀皮膚黑色素瘤多由痣發(fā)展而來，痣的早期惡變癥狀可總結(jié)為以下ABCDE法則：A 非對(duì)稱：色素斑的一半與另一半看起來不對(duì)稱。B 邊緣不規(guī)則：邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢圓形輪廓。C 顏色改變：正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現(xiàn)為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍(lán)、粉、黑甚至白色等多種不同顏色。D 直徑：色素痣直徑＞5～6mm或色素痣明顯長大時(shí)要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，對(duì)直徑＞1cm的色素痣最好做活檢評(píng)估。E 隆起：一些早期的黑色素瘤，整個(gè)瘤體會(huì)有輕微的隆起。2.影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和患者經(jīng)濟(jì)情況決定。必查項(xiàng)目包括區(qū)域淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等）超聲，胸部CT，腹盆部超聲、CT或MRI，全身骨掃描及頭顱檢查（CT或MRI）。經(jīng)濟(jì)情況好的患者可行全身PET-CT檢查，特別是原發(fā)灶不明的患者。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能和乳酸脫氫酶（LDH），這些指標(biāo)主要為后續(xù)治療做準(zhǔn)備，同時(shí)了解預(yù)后情況。黑色素瘤尚無特異的血清腫瘤標(biāo)志物，目前不推薦腫瘤標(biāo)志物檢查。黑色素瘤治療（一）手術(shù)治療大部分早期黑色素瘤通過外科治療是可以治愈。1.擴(kuò)大切除早期黑色素瘤在活檢確診后應(yīng)盡快做原發(fā)灶擴(kuò)大切除手術(shù)。擴(kuò)大切除的安全切緣是根據(jù)病理報(bào)告中的腫瘤浸潤深度（Breslow 厚度）來決定的：①病灶厚度≤1.0mm時(shí)，安全切緣為1cm；②厚度在1.01～2mm時(shí)，安全切緣為1～2cm；③厚度在>2mm時(shí)，安全切緣為2cm；④當(dāng)厚度>4mm時(shí)，安全切緣為2cm。從手術(shù)角度看，肢端型黑色素瘤手術(shù)不僅要考慮腫瘤切凈，而且充分考慮盡可能保留功能，尤其是手指功能。不主張積極采用截肢手段治療肢端型黑色素瘤。前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)于厚度大于0.8mm的或者原發(fā)灶伴潰瘍的患者一般推薦進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，可于完整切除的同時(shí)或分次進(jìn)行，前哨淋巴結(jié)活檢有助于準(zhǔn)確獲得N分期。3. 淋巴結(jié)清掃手術(shù)適應(yīng)證：前哨淋巴結(jié)陽性，體檢、影像學(xué)檢查和病理學(xué)確診為III期的患者。手術(shù)原則：要求受累淋巴結(jié)基部完整切除，腹股溝淋巴結(jié)清掃要求至少應(yīng)在10個(gè)以上，頸部及腋窩淋巴結(jié)至少清掃15個(gè)。不建議做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃：對(duì)影像學(xué)診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行淺組+深組清掃；對(duì)術(shù)前可觸及淋巴結(jié)的需行淺組+深組清掃；對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)淺組可疑淋巴結(jié)≥3個(gè)或Cloquet淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者（淋巴結(jié)黑色或腫大）需行淺組+深組清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃：術(shù)前或術(shù)中明確證實(shí)腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)行LEVELI-III組淋巴結(jié)清掃，當(dāng)無腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)為微轉(zhuǎn)移的患者則只進(jìn)行LEVELI-II組淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)清掃：盡量避免廣泛性頸清掃術(shù)以及全頸清掃術(shù)，對(duì)于臨床III期的患者根據(jù)腫大淋巴結(jié)及原發(fā)灶所在分區(qū)決定具體清掃范圍。4.局部復(fù)發(fā)或局部轉(zhuǎn)移的治療局部復(fù)發(fā)或者肢體的移行轉(zhuǎn)移可采取的治療方法有手術(shù)、瘤體內(nèi)注射溶瘤病毒、隔離肢體熱輸注化療（ILI）和隔離肢體熱灌注化療（ILP）。對(duì)于局部復(fù)發(fā)，手術(shù)仍是最主要的治療方法。瘤體內(nèi)注射可作為無法手術(shù)或因合并癥無法進(jìn)行隔離肢體熱輸注化療和隔離肢體熱灌注化療的局部復(fù)發(fā)或者多處移行病灶。術(shù)后輔助治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）目前證據(jù)最多的是高劑量a-2b干擾素治療。最新的輔助治療方案包括BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑（輔助治療BRAF突變的患者）或者使用PD-1單抗，但是后兩種治療方案沒有中國人的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。輔助治療的適用人群：高危期（IIB-IIIA期）及極高危（IIIB-IV期）患者，推薦進(jìn)行術(shù)后輔助治療以改善患者生存。（二）放射治療一般認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放射治療（簡稱放療）不敏感，但在某些特殊情況下放療仍是一項(xiàng)重要的治療手段。1.輔助放療黑色素瘤的輔助放療主要用于淋巴結(jié)清掃和某些頭頸部黑色素瘤（尤其是鼻腔）的術(shù)后補(bǔ)充治療，可進(jìn)一步提高局部控制率。輔助放療的適應(yīng)證：①LDH<1.5倍正常值上限②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況a)淋巴結(jié)結(jié)外侵犯b)腮腺受累淋巴結(jié)≥1個(gè)，無論大小c)頸部受累淋巴結(jié)≥2個(gè)和（或）受累淋巴結(jié)大小≥3cmd)腋窩受累淋巴結(jié)≥2個(gè)和（或）受累淋巴結(jié)大小≥4cme)腹股溝受累淋巴結(jié)≥3個(gè)和（或）受累淋巴結(jié)大小≥4cm③需同時(shí)滿足第①條和第②條中的任意一條。輔助放療僅推薦用于以控制局部復(fù)發(fā)為首要目的的患者，或在無法進(jìn)行全身性輔助治療的患者中作為備選。2.敷貼治療對(duì)于小型或中型脈絡(luò)膜黑色素瘤一般采取鞏膜表面敷貼器放射治療。（三）全身治療1.抗腫瘤治療及其療效評(píng)價(jià)①分子靶向藥物迄今為止，維莫非尼是唯一獲得中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)治療晚期BRAF-V600E突變的黑色素瘤的分子靶向藥物。常規(guī)推薦用法為960mg，口服，每日兩次，應(yīng)用時(shí)需注意對(duì)肝功能的影響。②系統(tǒng)化療傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、順鉑和卡鉑等，在黑色素瘤中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，約10%～15%。達(dá)卡巴嗪是化療藥物當(dāng)中的金標(biāo)準(zhǔn)，其余藥物在總生存上均未超越達(dá)卡巴嗪。在晚期黑色素瘤患者中，多種化療及化療聯(lián)合方案均未帶來明顯生存獲益。③免疫治療目前獲得美國FDA批準(zhǔn)的免疫治療藥物包括PD-1 抗體/CTLA-4 抗體和IL-2。上述藥物能顯著延長晚期皮膚黑色素瘤患者的生存時(shí)間。需要注意的是，中國黑色素瘤患者以肢端型和黏膜型為主，上述治療的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。④全身治療的療效評(píng)估化療和靶向治療采用RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，可同時(shí)參考乳酸脫氫酶（LDH）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每6～8周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。免疫治療可采用RECIST 1.1或iRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。2.對(duì)癥支持治療適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，包括在晚期黑色素瘤患者中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖，處理胸腹水、黃疸等伴隨癥狀。3.特殊病灶的處理①黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移的治療對(duì)比全身化療，單純動(dòng)脈灌注化療和肝動(dòng)脈化療栓塞三種治療方式，全身化療有效率低于1%，而以鉑類藥物為基礎(chǔ)的動(dòng)脈化療栓塞方案是唯一可獲益改善生存的治療手段，有效反應(yīng)率達(dá)36%，相對(duì)比其他兩種治療方式有顯著優(yōu)勢。②黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的治療手術(shù)切除迄今仍是黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移（BMM）的重要治療方法，目前有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療后的中位生存期是5～6.7個(gè)月。手術(shù)適應(yīng)證：單發(fā)的、大體積腫瘤占位引起顱內(nèi)壓明顯增高以及梗阻性腦積水、難控性癲癇者均應(yīng)采取手術(shù)切除。術(shù)后建議行局部放療，以便及時(shí)消滅手術(shù)后的殘存病灶和可能已經(jīng)發(fā)生播散的亞臨床灶。③黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移的治療孤立的骨轉(zhuǎn)移灶可以考慮手術(shù)切除，術(shù)后可補(bǔ)充局部放療。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上加局部治療，局部治療包括手術(shù)、骨水泥填充和局部放療，定期使用雙磷酸鹽治療可降低骨事件的發(fā)生，伴疼痛的患者可以加用止疼藥物。對(duì)于脊髓壓迫的處理方案取決于患者的一般狀態(tài)，對(duì)于預(yù)后較好、腫瘤負(fù)荷輕的患者可聯(lián)合手術(shù)減壓和術(shù)后放療，一般情況差的患者考慮單純放療。放療的適應(yīng)證為緩解骨痛及內(nèi)固定術(shù)后治療。

小分子抗血管生成治療藥物阿帕替尼自研發(fā)上市以來，在廣泛的癌種中顯示了令人鼓舞的抗腫瘤活性，也引發(fā)了活躍的臨床研究和探索，大量研究成果屢屢在國際舞臺(tái)展示。在剛剛閉幕的美國癌癥研究學(xué)會(huì)（AACR）2018年會(huì)上，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院楊吉龍教授、楊蘊(yùn)教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的阿帕替尼在Ⅳ期骨和軟組織肉瘤中的療效和安全性研究被大會(huì)收錄，結(jié)果顯示阿帕替尼能顯著延長晚期肉瘤患者的生存，突破了既往傳統(tǒng)治療的療效瓶頸，令人倍感振奮。肉瘤是一種來源于間充質(zhì)組織、有多種細(xì)胞亞型的惡性腫瘤，以惡性程度高、生長迅速、早期轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)。盡管有一些重要的治療突破，但包括手術(shù)、放療和化療的傳統(tǒng)治療方式的療效已遇到瓶頸。多年來，國內(nèi)外都迫切需要探索新的治療策略和新型治療藥物以提高Ⅳ期肉瘤患者的生存率。這也是本次天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院楊吉龍教授團(tuán)隊(duì)的研究成果備受關(guān)注的原因。為了分享研究成果和他們的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床晚期肉瘤診治提供借鑒，在AACR會(huì)后第一時(shí)間我們邀請(qǐng)楊吉龍教授和楊蘊(yùn)教授接受專訪，介紹阿帕替尼在晚期肉瘤患者中療效和安全性的具體結(jié)果，并解讀該研究對(duì)臨床實(shí)踐的意義以及未來的研究方向。楊吉龍教授楊蘊(yùn)教授阿帕替尼治療Ⅳ期骨和軟組織肉瘤：PFS 7.93個(gè)月，3個(gè)月DCR達(dá)81.39%楊吉龍教授介紹，鑒于前期初步探索研究顯示，阿帕替尼在16例患者中的療效理想，因此，他們設(shè)計(jì)了此項(xiàng)臨床Ⅱ期多中心、開放、單臂研究，旨在探討阿帕替尼在化療失敗的Ⅳ期骨和軟組織肉瘤中的療效和安全性。研究時(shí)間是從2015年9月至2018年2月底，共入組64例患者，包括22例骨腫瘤和42例軟組織肉瘤，其中59例患者可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，另外5例僅能做安全性分析。研究獲得的第一個(gè)重要結(jié)果是，主要研究指標(biāo)中位無進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)7.93個(gè)月。這一數(shù)字之所以非常重要，是因?yàn)榧韧祟悽羝诠呛蛙浗M織肉瘤患者大多僅能生存3~4個(gè)月左右，而本研究延長了約1倍。其次，3個(gè)月是對(duì)骨和軟組織肉瘤患者進(jìn)行評(píng)估的重要節(jié)點(diǎn)。本次研究顯示，3個(gè)月時(shí)的無進(jìn)展生存率（PFR）高達(dá)74%，這一比例與既往其他藥物的研究結(jié)果相比也是相當(dāng)高的。此外，3個(gè)月時(shí)的客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR）達(dá)13.95%和81.39%，這在靶向藥物治療骨與軟組織肉瘤患者的研究中是很高的。研究結(jié)束時(shí)的終點(diǎn)評(píng)估結(jié)果表明，ORR進(jìn)一步提高至15.25%，其原因是有患者在治療較長時(shí)間后達(dá)到了部分緩解（PR）。最終的DCR為57.63%?？傮w上，阿帕替尼近期療效非常好，12周PFR和DCR非常高，遠(yuǎn)期療效稍有下降，這也是小分子抗血管生成藥物的共性。發(fā)生高血壓、手足綜合征和蛋白尿的患者，長期生存顯著延長在安全性方面，首先，阿帕替尼總體安全性較好。研究中未出現(xiàn)4級(jí)毒副作用，3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率14.06%（9例），經(jīng)藥物劑量的調(diào)整，有些患者1周左右恢復(fù)。85%以上的患者都是1~2級(jí)，不良反應(yīng)均可控。最常見的不良反應(yīng)為高血壓（24例，37.5%）、手足皮膚反應(yīng)（22例，34.38%）和蛋白尿（19例，29.69%），以及厭食、疲勞、疼痛、腹瀉等。其次，該研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生高血壓、手足綜合征和蛋白尿的患者，長期生存顯著延長?？偵妫∣S）分析顯示，有這些反應(yīng)的患者OS可達(dá)18.02個(gè)月，而無反應(yīng)的患者只有10個(gè)月，差異顯著（P=0.002）。楊吉龍教授表示，盡管既往也曾觀察到這樣的現(xiàn)象，但并無數(shù)據(jù)證實(shí)。此次64例患者的數(shù)據(jù)為這一現(xiàn)象提供了佐證，但具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步探討。阿帕替尼在晚期肉瘤中的療效令患者和醫(yī)生倍受鼓舞作為肉瘤治療領(lǐng)域卓有建樹的專家，楊蘊(yùn)教授指出，肉瘤包括骨肉瘤和軟組織肉瘤，是一個(gè)小病種，發(fā)病率較低，僅占惡性腫瘤的1%，但是其病理亞型多達(dá)50多個(gè)。盡管這些亞型惡性程度不一，但綜合的序貫治療始終是肉瘤規(guī)范治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。然而目前，在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高肉瘤患者生存期和生存質(zhì)量的期望并不能滿足，尤其是晚期軟組織肉瘤中發(fā)生了血運(yùn)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，以及局部晚期的患者。目前，國內(nèi)外軟組織肉瘤的一線治療方案主要靠兩類王牌藥物，一類是蒽環(huán)類藥物，另一類是異環(huán)磷酰胺。從上世紀(jì)90年代到現(xiàn)在，沒有新的化療藥物適用于肉瘤。而這兩類藥物的治療療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者及醫(yī)生的需求。能夠接受化療的晚期軟組織肉瘤患者，總生存期也僅在12個(gè)月至16個(gè)月，還有很多患者化療無效或不能耐受化療的毒副作用?？梢哉f，肉瘤的治療探索一直處于瓶頸期。楊蘊(yùn)教授表示，面對(duì)渴望治療的患者，卻沒有新的手段去滿足，內(nèi)心是煎熬的。肉瘤是血運(yùn)比較豐富、血管生長迅速的腫瘤。2015年，高選擇性血管內(nèi)皮生長因子抑制劑阿帕替尼的上市，給臨床醫(yī)生帶來了驚喜。研究表明，無論是在軟組織肉瘤還是骨肉瘤中，阿帕替尼都顯示了治療潛力。特別是楊吉龍教授牽頭進(jìn)行的臨床研究證實(shí)了阿帕替尼治療晚期肉瘤的療效，讓很多肉瘤患者和醫(yī)生受到鼓舞。一例來自河北省的骨肉瘤患兒，肺轉(zhuǎn)移化療無效，而且由于化療副作用大，難以耐受，孩子拒絕再次進(jìn)行化療，寧可面對(duì)死亡。在這種情況下，楊蘊(yùn)教授選擇給予阿帕替尼進(jìn)行治療，1個(gè)月后，復(fù)查肺部CT，驚奇地發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤縮小了一半，這是化療所看不到的。中國醫(yī)生使用中國創(chuàng)新藥物進(jìn)行的臨床研究楊蘊(yùn)教授深有感觸地表示，阿帕替尼作為我國民族制藥企業(yè)的原研新藥，給肉瘤患者帶來了福音，同時(shí)也給臨床醫(yī)生增加了新的武器。以往在國際大會(huì)上，我們大多只能看國外專家談國外產(chǎn)品，總是在等待別人的經(jīng)驗(yàn)介紹給我們，等待使用進(jìn)口藥物，心情會(huì)有些壓抑的。楊吉龍教授進(jìn)行的阿帕替尼研究在國際會(huì)議上發(fā)表，這是中國醫(yī)生用國內(nèi)創(chuàng)新藥做出的成果，是一個(gè)飛躍。當(dāng)使用民族原研抗腫瘤治療藥物，在臨床收到效果時(shí)，真是特別高興。更重要的是，我國自主研發(fā)的藥物是針對(duì)中國人體質(zhì)和疾病特點(diǎn)的定制產(chǎn)品，療效肯定。目前的證據(jù)證實(shí)，阿帕替尼的確能給晚期肉瘤患者的治療帶來希望，無進(jìn)展生存期和總生存期都有了飛躍。未來展望楊蘊(yùn)教授指出，目前，阿帕替尼一般是單藥獨(dú)當(dāng)一面，對(duì)于化療無效或不能耐受化療的患者顯示了療效。未來還期望，除了單藥治療，能夠探討聯(lián)合化療、放療或其他治療能否更加優(yōu)勢互補(bǔ)、相得益彰。楊吉龍教授在談及未來的工作時(shí)同樣指出，目前很多研究者都在探討抗血管生成藥物和化療的聯(lián)合應(yīng)用，在胃癌、肺癌領(lǐng)域的初步研究結(jié)果都顯示二者聯(lián)合能提高療效。因此，他們今后也希望探索肉瘤一線或二線化療聯(lián)合阿帕替尼的療效是否優(yōu)于單用化療或單用阿帕替尼。此外，抗血管生成靶向治療藥物與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用的潛力也值得探索。前景可待，未來可期。專家簡介楊吉龍教授 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科行政副主任 主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師 中國抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)青年委員 天津市“131創(chuàng)新型人才” 天津市高?！爸星嗄旯歉蓜?chuàng)新人才”“全國衛(wèi)生系統(tǒng)青年崗位能手” 主要從事骨與軟組織肉瘤的外科治療工作，科研工作專注于肉瘤基因組學(xué)研究，在Clinical Cancer Research、Molecular & Cellular Proteomics、Cancer、Cancer letters、European Journal of Cancer、Journal of Hematology & Oncology、Oncotarget等期刊發(fā)表SCI論文30余篇。楊蘊(yùn)教授 天津市腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科主任醫(yī)師 中國抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)秘書長 軟組織肉瘤學(xué)組組長《癌癥雜志》、《中華腫瘤防治雜志》編委《中華腫瘤雜志》、《中國腫瘤臨床雜志》特約審稿人 獲天津市科技成果三等獎(jiǎng)、天津醫(yī)科大學(xué)科學(xué)進(jìn)步一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)。發(fā)表論文40余篇，主編《皮膚惡性黑色素瘤手冊》、《軟組織腫瘤學(xué)》、《認(rèn)識(shí)肉瘤》及參編專業(yè)著作10余部。

8、軟組織肉瘤需要截肢嗎？有哪些手術(shù)治療方法？手術(shù)是軟組織肉瘤治療的最主要手段。由于外科技術(shù)和治療理念的進(jìn)步，保肢的指征逐漸放寬，大約只有5%的患者不得不接受截肢。l 手術(shù)原則是將腫瘤、其活檢途徑、反應(yīng)區(qū)及周圍部分正常組織完整切除并獲得陰性切緣。l 在緊鄰血管神經(jīng)的部位，邊緣切除也是允許的，但需使用銀卡標(biāo)記以利術(shù)后放療定位。l 對(duì)初次切緣病理檢查顯示陽性，如再次手術(shù)可能獲得陰性切緣者，應(yīng)盡量再次手術(shù)，因?yàn)榧词辜由戏暖?，腫瘤殘留時(shí)局部控制難以滿意。l 對(duì)腫瘤過大、位置特殊難以切除者，可根據(jù)腫瘤類型及患者身體狀況考慮新輔助治療（包括放療和化療），以達(dá)到降級(jí)和保肢的目標(biāo)。熱藥灌注在部分不具保肢指征的患者中亦可能縮小腫瘤。專家共識(shí)：①手術(shù)仍是軟組織肉瘤的主要治療方法；②肉瘤診斷以病理為最終診斷，并結(jié)合輔助檢查。高危軟組織肉瘤（高度惡性，位置較深，>5cm，局部復(fù)發(fā)或切緣陽性等）術(shù)前應(yīng)通過活檢明確診斷；③保肢手術(shù)為主要手術(shù)方式，切緣按照UICC分為R0（肉眼及鏡下切緣均陰性），R1（腫瘤鏡下殘留或沿假包膜的邊緣切除）和R2（囊內(nèi)切除或肉眼殘留）三種，在保證切緣陰性的情況下最大限度保留功能；④在病理?xiàng)l件所限情況下，仍按根治、廣泛、邊緣、囊內(nèi)劃分，廣泛切除是軟組織肉瘤外科手術(shù)的目標(biāo)，除少數(shù)病理類型如皮隆突性纖維肉瘤等之外（NCCN推薦2～4cm），廣泛切除可以1cm為界（不影響術(shù)后功能者可適當(dāng)增加），但應(yīng)強(qiáng)調(diào)三維立體切緣均為R0；少數(shù)患者仍需要截肢治療；⑥對(duì)某些難以獲得廣泛切除的類型及患者，可考慮術(shù)前新輔助治療（放療，化療及肢體隔離灌注化療）。9. 軟組織肉瘤需要化療嗎？化療仍是軟組織肉瘤最主要的內(nèi)科治療手段，分為新輔助化療、輔助化療及姑息性化療，給藥途徑可以口服、靜脈、動(dòng)脈灌注化療、隔離肢體熱灌注化療等。（1）新輔助化療或稱誘導(dǎo)化療：指在手術(shù)前或者放療前給予的化療，主要用于不可切除或者無法達(dá)到安全邊界的II、III期高級(jí)別軟組織肉瘤。適用范圍：①化療療效顯著的軟組織肉瘤；②預(yù)計(jì)術(shù)后肢體功能不佳或無法一期切除；③Ⅳ期患者姑息性手術(shù)前需術(shù)前化療；④肢體隔離灌注化療。（2）輔助化療：術(shù)后輔助化療理論上可消滅亞臨床病灶，是減少或推遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、提供治愈率的有效方法。主要用于可切除的II、III期高級(jí)別軟組織肉瘤。輔助化療目前是橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。橫紋肌肉瘤建議術(shù)后輔助化療12周期，骨外骨肉瘤12-15周期，骨外尤文肉瘤16-18周期。輔助化療在其他軟組織肉瘤治療中的作用一直存在爭議，化療方案推薦ADM±IFO，建議化療6周期。對(duì)I期有安全外科邊界的軟組織肉瘤患者不推薦輔助化療；對(duì)II-III期患者建議術(shù)后放療±輔助化療；有以下情況者強(qiáng)烈推薦術(shù)后輔助化療：化療相對(duì)敏感；高級(jí)別、深部、直徑>5cm；手術(shù)未達(dá)到安全外科邊界或者局部復(fù)發(fā)二次切除術(shù)后患者。（3）姑息性化療：對(duì)不可切除的局部晚期或者轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤，積極有效的化療有利于減輕癥狀、延長生存期和提高生活質(zhì)量。10. 軟組織肉瘤需要放療嗎？局部廣泛切除+手術(shù)區(qū)放療是可手術(shù)切除四肢及軀干軟組織肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，放療的療效取決于不同軟組織肉瘤的病理類型和腫瘤負(fù)荷。通常高級(jí)別肉瘤如橫紋肌肉瘤等對(duì)放療的敏感性較高，腫瘤負(fù)荷量越小放療效果越好。放療可以消滅亞臨床和微小殘留病灶，放療包括輔助放療、術(shù)前放療和姑息性放療。術(shù)后放療適應(yīng)證為：①高度惡性軟組織肉瘤術(shù)后放療推薦作為常規(guī)治療，不論腫瘤大小和部位。②低度惡性軟組織肉瘤術(shù)后放療雖有爭議，但T2期腫瘤>5cm，或切緣陽性者推薦放療。③腫瘤累及周圍血管或神經(jīng)。組織間照射后局部控制率明顯增加，與手術(shù)加外照射的結(jié)果接近。無法切除的局部晚期肉瘤同步放、化療局部控制率高于單純放療。新輔助放療的主要優(yōu)點(diǎn)是可降低腫瘤負(fù)荷以利于手術(shù)切除，減少臟器受累以保留功能，缺點(diǎn)是傷口并發(fā)癥明顯增加。結(jié)合局部其他方式治療，如肢體隔離灌注、組織間照射等，以達(dá)到保肢手術(shù)功能保留與局部控制的最佳效果。11、軟組織肉瘤對(duì)化療的敏感程度如何？常見肉瘤類型對(duì)化療敏感性見下表：化療可以治愈敏感中度敏感相對(duì)不敏感不敏感PNET/EWS胚胎型/腺泡狀橫紋肌肉瘤滑膜肉瘤粘液樣/圓細(xì)胞脂肪肉瘤子宮平滑肌肉瘤多形性脂肪肉瘤上皮樣肉瘤黏液纖維肉瘤MPNST促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞瘤多形性橫紋肌肉瘤未分化多形性肉瘤/惡性纖維組織細(xì)胞瘤平滑肌肉瘤血管肉瘤透明細(xì)胞肉瘤/軟組織惡性黑色素瘤去分化脂肪肉瘤腺泡狀軟組織肉瘤骨外黏液軟骨肉瘤本文系楊吉龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。