韋偉
主任醫(yī)師
科主任
頭頸外科李朋
副主任醫(yī)師
4.6
乳腺外科何勁松
主任醫(yī)師 教授
3.8
乳腺外科胡慧
主任醫(yī)師
3.7
乳腺外科劉曉嶺
副主任醫(yī)師
3.6
乳腺外科于志強(qiáng)
主任醫(yī)師
3.6
乳腺外科易辛
主任醫(yī)師
3.6
乳腺外科何和平
副主任醫(yī)師
3.5
乳腺外科楊忠耀
副主任醫(yī)師
3.5
乳腺外科崔軍威
副主任醫(yī)師
3.5
韓彬
主治醫(yī)師
3.5
乳腺外科楊子健
主治醫(yī)師
3.5
乳腺外科付陽
主治醫(yī)師
3.5
乳腺外科王東來
主治醫(yī)師
3.5
乳腺外科梁青壯
主治醫(yī)師
3.5
頭頸外科蘇曦
醫(yī)師
3.2
一、?乳腺癌內(nèi)分泌治療的指征有哪些?乳腺癌內(nèi)分泌治療適應(yīng)人群較為廣泛,理論上只要雌激素受體ER和(或)孕激素受體PR陽性的患者均可以接受內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療可以用于各期激素受體陽性(HR+)乳腺癌患者。?二、?內(nèi)分泌治療藥物有哪些?乳腺癌的內(nèi)分泌治療主要通過阻斷雌激素與腫瘤細(xì)胞結(jié)合、抑制雌激素生成來發(fā)揮抗腫瘤作用。結(jié)合以上兩種作用路徑,常見的內(nèi)分泌治療藥物具體包括:選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,芳香化酶抑制劑(AI),藥物性卵巢功能抑制劑,雌激素受體下調(diào)劑,CDK4/6抑制劑。?三、?如何進(jìn)行內(nèi)分泌治療的療效評(píng)價(jià)?HR陽性乳腺癌的特征是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,至少50%的復(fù)發(fā)發(fā)生在診斷后5年以上。因此內(nèi)分泌治療是一場持久戰(zhàn),治療期間的復(fù)查隨訪非常重要。《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》建議,乳腺癌患者的隨訪需要根據(jù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)來決定隨訪的頻率,參照建議如下:1)?術(shù)后2年內(nèi),一般每3個(gè)月隨訪1次。2)?術(shù)后3~5年,每6個(gè)月隨訪1次。3)?術(shù)后5年以上,每年隨訪1次,直至終身。如有異常情況,則應(yīng)及時(shí)就診而不拘泥于固定時(shí)間。
在全世界范圍內(nèi),無論年齡、性別、種族,甲狀腺癌是增長速度最快的惡性腫瘤之一,所以一度引起人們的擔(dān)心和恐慌,但是隨著研究的深入和觀察時(shí)間的延長,人們發(fā)現(xiàn)大部分甲狀腺癌并沒有大家想象的那么可怕。主要有以下3點(diǎn)原因:1、臨床上,最常見的甲狀腺癌亞型是預(yù)后良好的甲狀腺乳頭狀癌(90%);2、大部分甲狀腺乳頭狀癌生長和發(fā)展緩慢,有的甚至觀察數(shù)年腫瘤不增長;3、甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)過以手術(shù)為主的綜合治療,大部分都能收到滿意的治療效果。 在以上背景和前提下,人們不禁提出一個(gè)問題:早期甲狀腺癌可以不做手術(shù)嗎?國外已經(jīng)針對(duì)這個(gè)問題做了臨床實(shí)驗(yàn),而且部分實(shí)驗(yàn)結(jié)論已經(jīng)寫入診療指南。但是絕大部分國內(nèi)專家認(rèn)為:國內(nèi)外人種、文化、診療習(xí)慣和醫(yī)療條件存在差異,所以完全照搬國外的指南可能并不適合國內(nèi)實(shí)際情況。本人結(jié)合國內(nèi)外指南、國內(nèi)專家意見和本人經(jīng)驗(yàn)來談?wù)勥@個(gè)問題,如果以下內(nèi)容與一些專家的意見不符合,請自行判斷。 首選我們需要了解以下幾個(gè)概念: 1、甲狀腺癌分為4種病理亞型,其中甲狀腺乳頭狀癌占90%,由于其它3種病例類型所占比較較少,具有特有的診療原則,不在本文討論之列,本文提及的甲狀腺癌均特指甲狀腺乳頭狀癌。 2、腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌,但甲狀腺微小乳頭狀癌只是按照腫瘤大小來定義的,所以并不等于早期甲狀腺癌,臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。 3、早期甲狀腺癌:并沒有公認(rèn)的臨床概念,一般是指沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例,但是手術(shù)前通過影像學(xué)對(duì)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的判斷并不夠精準(zhǔn),手術(shù)前判斷沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而手術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象很常見。 目前,本人對(duì)早期甲狀腺癌或甲狀腺微小乳頭狀癌的處理一般遵循以下3個(gè)原則: 1、直徑大于等于1cm的甲狀腺癌,一旦確診,均建議手術(shù)治療。 理由:甲狀腺癌雖然總體發(fā)展緩慢,但和其它惡性腫瘤一樣,隨著時(shí)間的推移,均可能會(huì)發(fā)生局部侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的總體原則,一旦確診,早期手術(shù)治療,大部分可以獲得滿意的治療效果,無論從獲益風(fēng)險(xiǎn)比和性價(jià)比上來說,早期手術(shù)治療都是合理的選擇。 2、對(duì)于直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié),即使超聲已經(jīng)懷疑甲狀腺癌,除了一些特殊情況外(例如:多發(fā)病灶、已經(jīng)明顯合并頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、已經(jīng)侵犯了局部組織和器官等等),一般不建議行細(xì)針穿刺,僅定期觀察即可。 理由:直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)由于目標(biāo)較小,細(xì)針穿刺的成功率較低;一部分直徑小于5mm的甲狀腺癌終生不會(huì)發(fā)展;直徑小于5mm的甲狀腺癌在觀察過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)展后,再進(jìn)行手術(shù)治療,一般不影響治療效果。 3、對(duì)于直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌,一旦確診,也建議手術(shù)治療,但如果患者暫不愿意手術(shù)治療,并同時(shí)滿足一些特有條件(自身?xiàng)l件和腫瘤條件。自身?xiàng)l件包括:心理足夠強(qiáng)大,可以常年堅(jiān)持規(guī)律復(fù)查和可以承受擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等等。腫瘤條件包括單發(fā)病灶、腫瘤位置不靠近前后被膜、無頸部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等),可以選擇暫不手術(shù),密切觀察。 理由:直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌,總體來說,發(fā)展比較緩慢,但由于腫瘤存在異質(zhì)性,目前的技術(shù)水平并不能精確預(yù)測那些腫瘤不會(huì)發(fā)展,那些腫瘤最終會(huì)擴(kuò)展轉(zhuǎn)移,所以定期觀察存在一定風(fēng)險(xiǎn),而且目前甲狀腺手術(shù)技術(shù)日趨成熟,所以從獲益風(fēng)險(xiǎn)比來說,也建議手術(shù)治療,但患者如果不愿意手術(shù),愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),并滿足一些特定條件,也可以選擇暫不手術(shù),定期觀察。 綜上所述,直徑大于等于1cm的甲狀腺癌,均建議手術(shù)治療;直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié),除非一些特殊情況,均建議定期觀察;直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌,也建議手術(shù)治療,但患者如果不愿意手術(shù),愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),并滿足一些特定條件,也可以選擇定期觀察。
一、乳腺癌術(shù)后的治療方法有哪些? 乳腺癌患者術(shù)后需要根據(jù)病理結(jié)果、免疫組化結(jié)果等給予術(shù)后輔助治療,包括化療、放療、靶向治療(HER2靶向治療,如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等)以及內(nèi)分泌治療(如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等)。具體治療方案的選擇是基于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估,激素受體、HER2的表達(dá)情況,以及患者對(duì)不同治療方案的反應(yīng)性來決定。 ? 二、乳腺癌術(shù)后要化療嘛? 化療作為一種全身性治療方法,廣泛用于乳腺癌的治療中,不僅可以單獨(dú)使用,也可以作為輔助治療手段用于乳腺癌患者術(shù)后,以防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。臨床上有不少患者因害怕化療的副作用而拒絕做化療。然而,乳腺癌患者術(shù)后做化療主要是為了清除術(shù)后殘存的癌細(xì)胞,防止癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,提高治療效果。 雖然化療在一定程度上可以控制病情發(fā)展,但是化療藥物缺乏選擇性,在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)會(huì)殺滅人體正常細(xì)胞,產(chǎn)生一系列的副作用,如惡心、嘔吐、食欲下降,嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)白細(xì)胞下降、骨髓抑制等,對(duì)患者機(jī)體造成了極大的損傷。如患者身體條件好,對(duì)化療敏感,則可以繼續(xù)化療,如患者身體機(jī)能弱,年齡較大,對(duì)化療耐藥,那么對(duì)于化療要慎重選擇,如果強(qiáng)行化療反而容易過度治療,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。 ? 三、乳腺癌的內(nèi)分泌治療 1.內(nèi)分泌藥物要吃5年之久嗎? 乳腺癌有多種不同類型,其中激素受體陽性型占乳腺癌總?cè)藬?shù)的60%~70%左右,內(nèi)分泌治療是這類乳腺癌最重要的治療方式,治療周期一般為5~10年,它的重要性不亞于化療、放療。而且,內(nèi)分泌治療的完成度和依從性與患者長期預(yù)后明顯相關(guān),也就是說,早期、規(guī)范使用內(nèi)分泌治療能大大提高生存率,減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 2.為什么內(nèi)分泌藥物需要吃5年之久? 乳腺癌手術(shù)后5年內(nèi)是復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)期,而術(shù)后2~3年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要元兇就是雌激素,而內(nèi)分泌治療藥物的作用就是阻斷雌激素的作用或者抑制雌激素的生成,抑制腫瘤細(xì)胞的生長。所以,內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間是至少5年,它對(duì)預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)起著非常重要的作用。 而乳腺癌的另外一個(gè)復(fù)發(fā)高峰在內(nèi)分泌治療第6~7年,這個(gè)復(fù)發(fā)高峰很多是因?yàn)?年停藥導(dǎo)致的,正因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了這樣一些現(xiàn)象,因此對(duì)于一部分復(fù)發(fā)高危的患者,比如年輕、組織分化不好、有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki67百分比高等激素受體陽性患者,醫(yī)生會(huì)建議繼續(xù)延長內(nèi)分泌治療時(shí)間到10年,以避開復(fù)發(fā)高峰,獲得更大的生存獲益。 3.內(nèi)分泌治療的副反應(yīng)如何應(yīng)對(duì)? 他莫昔芬:長期服用后可能會(huì)發(fā)生婦科不良反應(yīng),主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚、子宮肌瘤、卵巢囊腫等,嚴(yán)重不良反應(yīng)是可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌,但發(fā)生率極低,只有0.3%左右。因此,服藥期間要定期隨訪,做B超檢查子宮內(nèi)膜厚度,必要時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行處理。同時(shí),要保持體重、健康飲食、規(guī)律鍛煉、控制糖尿病等。 后內(nèi)分泌治療藥物AI類: AI類藥物的不良反應(yīng)主要有潮熱,疲勞乏力,骨質(zhì)疏松、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、血脂異常和心血管事件等。皮膚潮熱、疲勞乏力、頭暈頭痛、惡心、出汗和陰道干燥這些不良反應(yīng)通常比較輕微,多數(shù)不會(huì)造成太大的危害,一般不必過于緊張。 需要密切關(guān)注的首先是骨質(zhì)疏松等骨不良反應(yīng)。服用AI類藥物一段時(shí)間后,可能導(dǎo)致骨丟失、骨質(zhì)疏松以及骨折發(fā)生率升高,所以對(duì)于這類接受AI治療的患者,需要常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D,適當(dāng)增加體育鍛煉,預(yù)防跌倒,減少吸煙,減少喝咖啡,以預(yù)防或減緩骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生,同時(shí)還要定期接受骨密度檢測。另外,可以用一些抗骨質(zhì)疏松藥物,可以明顯改善乳腺癌患者的骨密度。
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