北京大學深圳醫(yī)院

在全世界范圍內(nèi)，無論年齡、性別、種族，甲狀腺癌是增長速度最快的惡性腫瘤之一，所以一度引起人們的擔心和恐慌，但是隨著研究的深入和觀察時間的延長，人們發(fā)現(xiàn)大部分甲狀腺癌并沒有大家想象的那么可怕。主要有以下3點原因：1、臨床上，最常見的甲狀腺癌亞型是預(yù)后良好的甲狀腺乳頭狀癌（90%）；2、大部分甲狀腺乳頭狀癌生長和發(fā)展緩慢，有的甚至觀察數(shù)年腫瘤不增長；3、甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)過以手術(shù)為主的綜合治療，大部分都能收到滿意的治療效果。 在以上背景和前提下，人們不禁提出一個問題：早期甲狀腺癌可以不做手術(shù)嗎？國外已經(jīng)針對這個問題做了臨床實驗，而且部分實驗結(jié)論已經(jīng)寫入診療指南。但是絕大部分國內(nèi)專家認為：國內(nèi)外人種、文化、診療習慣和醫(yī)療條件存在差異，所以完全照搬國外的指南可能并不適合國內(nèi)實際情況。本人結(jié)合國內(nèi)外指南、國內(nèi)專家意見和本人經(jīng)驗來談?wù)勥@個問題，如果以下內(nèi)容與一些專家的意見不符合，請自行判斷。 首選我們需要了解以下幾個概念： 1、甲狀腺癌分為4種病理亞型，其中甲狀腺乳頭狀癌占90%，由于其它3種病例類型所占比較較少，具有特有的診療原則，不在本文討論之列，本文提及的甲狀腺癌均特指甲狀腺乳頭狀癌。 2、腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌，但甲狀腺微小乳頭狀癌只是按照腫瘤大小來定義的，所以并不等于早期甲狀腺癌，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移的情況。 3、早期甲狀腺癌：并沒有公認的臨床概念，一般是指沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的病例，但是手術(shù)前通過影像學對頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的判斷并不夠精準，手術(shù)前判斷沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而手術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象很常見。 目前，本人對早期甲狀腺癌或甲狀腺微小乳頭狀癌的處理一般遵循以下3個原則： 1、直徑大于等于1cm的甲狀腺癌，一旦確診，均建議手術(shù)治療。 理由：甲狀腺癌雖然總體發(fā)展緩慢，但和其它惡性腫瘤一樣，隨著時間的推移，均可能會發(fā)生局部侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的總體原則，一旦確診，早期手術(shù)治療，大部分可以獲得滿意的治療效果，無論從獲益風險比和性價比上來說，早期手術(shù)治療都是合理的選擇。 2、對于直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，即使超聲已經(jīng)懷疑甲狀腺癌，除了一些特殊情況外（例如：多發(fā)病灶、已經(jīng)明顯合并頸部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移、已經(jīng)侵犯了局部組織和器官等等），一般不建議行細針穿刺，僅定期觀察即可。 理由：直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)由于目標較小，細針穿刺的成功率較低；一部分直徑小于5mm的甲狀腺癌終生不會發(fā)展；直徑小于5mm的甲狀腺癌在觀察過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)展后，再進行手術(shù)治療，一般不影響治療效果。 3、對于直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌，一旦確診，也建議手術(shù)治療，但如果患者暫不愿意手術(shù)治療，并同時滿足一些特有條件（自身條件和腫瘤條件。自身條件包括：心理足夠強大，可以常年堅持規(guī)律復查和可以承受擴散和轉(zhuǎn)移的風險等等。腫瘤條件包括單發(fā)病灶、腫瘤位置不靠近前后被膜、無頸部淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移等等），可以選擇暫不手術(shù)，密切觀察。 理由：直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌，總體來說，發(fā)展比較緩慢，但由于腫瘤存在異質(zhì)性，目前的技術(shù)水平并不能精確預(yù)測那些腫瘤不會發(fā)展，那些腫瘤最終會擴展轉(zhuǎn)移，所以定期觀察存在一定風險，而且目前甲狀腺手術(shù)技術(shù)日趨成熟，所以從獲益風險比來說，也建議手術(shù)治療，但患者如果不愿意手術(shù)，愿意承擔風險，并滿足一些特定條件，也可以選擇暫不手術(shù)，定期觀察。 綜上所述，直徑大于等于1cm的甲狀腺癌，均建議手術(shù)治療；直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，除非一些特殊情況，均建議定期觀察；直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌，也建議手術(shù)治療，但患者如果不愿意手術(shù)，愿意承擔風險，并滿足一些特定條件，也可以選擇定期觀察。