傳染病科

“寶，我去打新冠疫苗了，打的什么苗，愛你的每一分每一秒”空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院傳染病科康文“大夫，我有肝病，能打新冠疫苗嗎？”“社區(qū)說慢性肝病吃著藥不能打新冠疫苗”“有人說打疫苗要把藥停了”……最近門診有很多肝病患者都來咨詢能否打新冠疫苗的問題。那到底哪些人能打，哪些不能打？打疫苗要不要?？共《舅幠?？打哪種疫苗呢？ 慢性肝病（尤其是肝硬化）患者感染新冠病毒后，重癥化和并發(fā)癥發(fā)生率高。接種新冠疫苗是慢性肝病患者避免感染、降低感染后重癥化的重要手段之一。首先，讓我們來看看哪些肝病患者不能打。1. 肝衰竭者不能接種疫苗。2. 既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應（如急性過敏反應、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）者3. 患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ鐧M貫性脊髓炎、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、脫髓鞘疾病等）者4. 正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者5. 妊娠期婦女。簡單來說，就是肝病嚴重到已經(jīng)住院的、正在懷孕的和嚴重過敏的三類人不能打。其他病情穩(wěn)定、肝功基本正常的人均可以接種。接種疫苗期間，不停用原有治療藥物?！按蠓颍写蛞会樀?，兩針的和三針的，那應該打哪種疫苗呢？”我國已上市的新冠疫苗有三類，打一針的是腺病毒載體疫苗，兩針的滅活疫苗，三針的重組亞單位疫苗。慢性肝炎的患者以上三類疫苗都是可以接種的，肝硬化患者建議首選接種滅活疫苗，也可以接種重組亞單位疫苗。明白了嗎？一起來看看這些情況能不能打新冠疫苗呢？1. 乙肝小三陽，肝功正常，乙肝病毒定量未檢出，從未接受過抗病毒治療。答：能打，盡快接種。2. 慢性乙肝患者，長期口服恩替卡韋或替諾福韋抗病毒治療，肝功正常，能打嗎？答：能打，且不要停藥。3. 乙肝肝硬化，吃著抗病毒藥物，復查肝功正常，沒有并發(fā)癥，能打嗎？答：能打，且不要停藥。建議首先接種滅活疫苗，也可考慮重組亞單位疫苗。4. 乙肝大三陽，肝功不正常，病毒量高，能打嗎？答：暫緩接種，先抗病毒治療，等病情穩(wěn)定了、肝功正常了再接種。5. 肝硬化，有明顯乏力、惡心、腹脹等癥狀，有黃疸、腹水，能打嗎？答：先住院吧，堅決不能打，等出院了再說。6. 肝病患者，突然吐血、便血了，能打嗎？答：先去急診科搶救呀，疫苗就別打了。7. 我父親有肝癌，做了介入手術(shù)，現(xiàn)在病情控制的還好，能打疫苗嗎？答：癌癥患者是新冠的高危人群。對此類人群疫苗接種的數(shù)據(jù)尚缺乏，接種后的免疫反應及保護效果可能會降低。如果病情穩(wěn)定，建議接種打兩針的滅活疫苗和打三針的重組亞單位疫苗。8. 乙肝女性，最近準備備孕，能打疫苗嗎？ 男方能打嗎？答：雙方都可以打。對于有備孕計劃的女性，不必僅因接種新冠病毒疫苗而延遲懷孕計劃。如果在接種后懷孕或在未知懷孕的情況下接種了疫苗，不推薦因接種新冠病毒疫苗而終止妊娠，建議做好孕期檢查和隨訪。9. 我有乙肝，要做試管嬰兒，能打疫苗嗎？答：對人工輔助生殖方面沒有相關(guān)研究，但參考推薦意見，備孕階段可以接種，已經(jīng)受孕了就暫緩接種。10. 乙肝女性，已經(jīng)懷孕了，能打嗎？答：妊娠期婦女不建議接種新冠疫苗。先去做乙肝母嬰阻斷吧。11. 丙肝抗體陽性，既往曾使用過抗病毒治療，已停藥，多次復查丙肝病毒定量均未檢出，能打嗎。答：目前丙肝已經(jīng)痊愈，可以打。12. 丙肝患者，正在吃抗病毒藥，能打嗎？答：肝功正常時可以打，打疫苗時不要停藥。也可等治療結(jié)束了再打，畢竟就只吃三個月的藥。13. 我有肝病，但是我發(fā)燒了，能打嗎？答：暫緩接種，等恢復正常了再接種。14. 自身免疫性肝病，吃著激素和熊去氧膽酸膠囊，能打嗎？答：病情控制穩(wěn)定是可以正常打的，不用停藥。15. 最近我要注射乙肝疫苗、出血熱疫苗等，能打新冠疫苗嗎？答：不建議與其他疫苗同時接種。與其他疫苗需分開接種，且接種時間間隔至少兩周，以盡量減少非預期的相互作用，也便于觀察接種后的反應。16. 我比較胖，檢查了說我有脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，能打新冠疫苗嗎？答：胖也不是錯，既往的臨床試驗中也納入了脂肪肝患者，證實是安全有效的，可以接種，接種流程和其他人一樣。 17. 我喝了幾場酒，查出來酒精肝，轉(zhuǎn)氨酶嚴重不正常，能打嗎？答：肝炎急性活動期是不建議打疫苗的，還是先戒了酒，保肝治療待好轉(zhuǎn)后再行接種。好了，大家安心的接種疫苗吧，還有不明白的再來感染科咨詢專科醫(yī)生，萬不可自行停藥哦。參考文獻：1. 中華醫(yī)學會感染病學分會, 中華醫(yī)學會風濕病學分會. 特殊人群（慢性肝病、結(jié)核病和風濕免疫病患者）新型冠狀病毒疫苗接種專家建議 [J] . 中華傳染病雜志, 2021, 39(0) : E002-E002. 2. 國家衛(wèi)生健康委員會.新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）[EB/OL].(2021-03-29) [2021-05-07]. https://www.gov.cn/xinwen/2021-03/29/content_5596577.htm.3. Fix OK, Blumberg EA, Chang KM, et al. AASLD expert panel consensus statement: Vaccines to prevent COVID-19 infection in patients with liver disease[J/OL].Hepatology, 2021:10.1002/hep.31751(2021-02-12) [2021-05-07]. https://doi.org/10.1002/hep.31751.

有時候會被恐艾的寶寶們弄崩潰，因為你跟他講道理他懂，你跟他說理論他也懂，可是他就是不相信自己沒有艾滋病，因為癥狀告訴他是，他認為這是高危以后產(chǎn)生的癥狀和艾滋病癥狀一模一樣，不是艾滋病是什么呢，于是，反反復復測了一年甚至更久。 反復的檢測，反復的論證，反復的網(wǎng)絡查詢，時時刻刻提醒自己不要忘記恐艾，不斷將恐懼升級，直到把一次高危轉(zhuǎn)移到恐懼陌生人的接觸，恐懼針頭，甚至認為一切都是可疑行為。此時單純的醫(yī)藥治療和心里安慰已經(jīng)無濟于事。 我告訴大家恐艾會造成身體癥狀出現(xiàn)，很多人不解，為什么高危后，有些人甚至不是高危，怎么會有如此類似的癥狀呢？不相信這是巧合，當然這不是巧合，下面我們來詳細的論述一下。 淺表分析： 首先高危后很多人心底那份隱隱的不安時不時的來作怪，誠惶誠恐，焦急上火失眠。出現(xiàn)一點癥狀后更加惶恐，進入恐慌惡性循環(huán)中，癥狀又越演越烈，長時間得不到緩解，更加焦慮，接著癥狀持續(xù)不好，直到這些徹底把你征服。 其次恐艾癥恐友大多都會三五成群集體取暖，卻沒有辦法從根本上改變自己對艾滋病的態(tài)度和觀念思維，美其名曰互相信賴支撐，不如說互相幫助對方印證非恐艾而是真感染。 另外各種網(wǎng)絡收集加劇焦慮，小艾試問，你想反復確認你的想法是對的，還是你到底有沒有病呢？你不希望自己有病，為什么又想證明自己是對的，是不是有點矛盾。眼見為實一定是對的嗎？ 深入分析： 恐艾，會導致身心過分緊張，從而誘發(fā)“腸應激綜合癥”。該病發(fā)病的誘因是心理精神因素，如驚恐、激怒、悲憤等，都能使大腦處于高度緊張狀態(tài)，皮質(zhì)下的自主神經(jīng)出現(xiàn)失調(diào)，因而導致腸道運動和分泌功能的紊亂、失眠、頭暈、乏力等。 該病的突出癥狀表現(xiàn)是出現(xiàn)腸鳴亢進、腹痛、稀便，有的人還可能會伴有皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、哮喘等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，待精神緊張狀況得到緩解之后，各種癥狀又很快消失。 同時，過分緊張會降低機體免疫力，引起淋巴結(jié)腫大、咽喉痛、潰瘍甚至發(fā)燒(更多的時候是發(fā)熱)。 曾經(jīng)世界衛(wèi)生組織指出，當人因為一些不科學的行為方式導致負面能量時，七成以上的人會以攻擊自己的身體器官的方式消化這些情緒，而五成以上的人還會變本加厲的將攻擊器官產(chǎn)生癥狀的方式反復運用，直至自己癥狀多到自己都開始懷疑自己一定是得了絕癥就是這個道理。 下面針對懷疑安全套措施是否安全的問題 FDA做過高濃度的病毒是否可以滲透穿過乳膠避孕套的測試。測試結(jié)果表明，就連最小的可以通過性行為傳播的乙肝病毒都不能透過避孕套。所以，如果安全套未破損且是合格產(chǎn)品，不可能傳染HIV病毒。 如果破損了是不是就100%被傳染呢?用你們愛問的幾率問題來回答吧。安全套不合格率*0.04%，外加一次高危感染的概率萬分之幾，這個概率比中500w要低的多。 窗口期問題 世界衛(wèi)生組織和國家新版艾滋病診療指南規(guī)定窗口期時間為最長三周，部分疾控仍沿用最長三個月的窗口期。同時如果出現(xiàn)感染HIV的癥狀，說明體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生hiv病毒抗原并隨之產(chǎn)生抗體了，是可以檢測出來的，實在說服不了自己，三個月的檢測也是足夠了。 網(wǎng)絡有謠言很久時間才檢測出來的，首先我們不考慮這個人說話的真實性，表達的目的等等，就算是真的，你如何確定他是那一次高危呢？你怎么知道他后面又做了什么，恐怕他自己也不明白自己哪些行為感染的，要知道每個人對高危的定義，對自己的行為把控都不一樣，也許是他認為不是高危的行為導致他感染的呢？網(wǎng)絡上各種人都有，騙子也未嘗不是，還是多聽聽大數(shù)據(jù)和專業(yè)人士的分析吧。 如果經(jīng)過上述分析你還是恐艾，建議盡快去找心理醫(yī)生進行疏導溝通，長期焦慮肯定對身體是不好的，中醫(yī)講七情致病，喜怒憂思悲驚恐，七情引起內(nèi)臟功能失調(diào)，從而引起身體上的不是，甚至影響壽命，盡早擺脫焦慮身體癥狀自然就好了。這種案例咱們之前也多次提到過，長期恐艾者某一個階段放下來后不知不覺癥狀就消失了。

乙肝免疫耐受期指的是e抗原陽性，HBV DNA非常高，但沒有活動性肝病證據(jù)的一段時期。具體表現(xiàn)為大三陽，乙肝病毒定量非常高，肝功化驗中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，肝活檢顯示肝臟炎癥活動非常輕微。 以往的觀點是，乙肝免疫耐受期的患者發(fā)展為肝硬化、肝衰竭、肝癌的風險低（疾病進展風險低），對于抗病毒治療的應答差，除非有進展性肝病的證據(jù)，否則，不進行抗病毒治療。 但現(xiàn)在隨著強效低耐藥抗病毒治療時代的來臨，越來越多的證據(jù)表明，部分免疫耐受期的患者也是需要治療的。并且因為乙肝抗病毒藥的不斷降價，越來越多的患者有能力負擔抗病毒治療的費用。 首先，ALT多少算正常？不同的化驗單往往標注著不同的正常值，我見過的ALT最高正常上限是68U/L。那么，患者ALT長期60真的算正常嗎？即使以40為上限，也有越來越多的研究表明，ALT高正常值，也就是ALT為26～40U/L的HBV感染者疾病進展風險的遠大于ALT低正常值者（小于等于25U/L），ALT高正常值的HBV感染者具有顯著肝組織學病變的比例也遠高于低正常值者。 所以，2018年美國肝病學會重新定義了免疫耐受狀態(tài)，更新了ALT的正常上限，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作為正常上限，并且注明不要使用當?shù)貙嶒炇业恼Ｉ舷迾藴蔥1]。 其次，符合新標準的免疫耐受期患者就不用抗病毒了嗎？ 將不同年齡的免疫耐受期患者進行分組，小于35歲，26到50歲，50歲以上，高年齡組患者具有顯著肝組織學病變的比例遠高于年輕患者[2]。另外，免疫耐受期的患者也可能已經(jīng)有乙肝病毒基因的整合，啟動了肝癌的進程[3]。因此，不治療的免疫耐受期患者發(fā)生不良事件（肝硬化，肝癌，肝衰竭）的幾率要高于經(jīng)過治療的免疫活動期患者[4]。 再次，核苷（酸）類抗病毒藥物可以通過長期降低患者的HBV DNA水平，從而改變不良結(jié)局[5]。 因此，應放寬免疫耐受期患者的抗病毒治療指征。以下情況需要考慮抗病毒治療： 一，年齡大于30歲依然是大三陽的患者。 二，有肝硬化和肝癌家族史的成人患者。 三，接受免疫抑制治療的患者。 四，有HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)的患者。 五，HBV DNA大于10E6IU/ml，期望提高母嬰阻斷率的孕婦。 當然，我們更期待的是乙肝的根治性治療取得突破性進展。在根治的曙光出現(xiàn)之前，希望所有的乙肝患者都還有機會等待那一天的到來。 參考文獻： [1]2018年版AASLD慢乙肝指南 [2]Nguyen MH,Garcia RT,Trinh HN,et al.Histological disease in Asian-Americans with chronic hepatitis B,high hepatitis B virus DNA,and normal alanine aminotransferase levels.Am J Gastroenterol.2009 Sep;104(9):2206-13. [3].Varbobitis I,Papatheodoridis GV.The assessment of hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B under antiviral therapy.Clin Mol Hepatol 2016;22:319-326. [4]Kim GA,et al.High risk of hepatocellular carcinoma and death in patients with immune-tolerant-phase chronic hepatitis B.Gut.2018 May;67(5):945-952. [5].Liaw YF,Sung JJ,Chow WC,et al.Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease.N Engl J Med,2004,351:1521-1531.