清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院

糖尿病與性功能障礙 原創(chuàng)： 劉貴中咸水沽醫(yī)院 劉貴中 前天 糖尿病是影響勃起功能障礙的最常見的內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)在其對(duì)血管功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而發(fā)生勃起功能障礙和射精異常。 一、糖尿病對(duì)勃起功能的影響 糖尿病患者勃起功能障礙發(fā)生率為30-75%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，性伴侶關(guān)系及家庭穩(wěn)定，隨著年齡增加，糖尿病發(fā)生勃起功能障礙成比例增加。 糖尿病影響神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)損害，表現(xiàn)為精囊、前列腺和輸精管道收縮功能受損，發(fā)生泌精障礙；副交感神經(jīng)受損，精囊腺和前列腺分泌功能受損，精液量減少。神經(jīng)末梢釋放NO減少，引起陰莖勃起的神經(jīng)遞質(zhì)改變。 糖尿病影響陰莖血管功能，主要表現(xiàn)為海綿體-螺旋動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈管腔狹窄、微血管基膜增厚，海綿體缺血缺氧，導(dǎo)致海綿體供血不足，發(fā)生勃起不硬或堅(jiān)而不久，甚至是不能勃起。 糖尿病影響平滑肌功能，糖尿病糖毒性及脂毒性使細(xì)胞內(nèi)糖和游離脂肪酸超載，線粒體內(nèi)氧化應(yīng)激、超氧自由基過多與NO作用，形成細(xì)胞凋亡因子，內(nèi)皮源性NO受損，陰莖海綿體平滑肌大量的糖基終產(chǎn)物影響平滑肌例子通道和受體，導(dǎo)致動(dòng)脈血流減少，平滑肌松弛受損。 糖尿病影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為性腺軸紊亂，雄激素減少，雌激素增高，雌雄激素比例異常，睪丸功能退化，垂體及下丘腦功能減退，性腺軸紊亂。 二、糖尿病患者易發(fā)生射精功能障礙 糖尿病患者血糖控制不平穩(wěn)，影響勃起功能障礙同時(shí)，更易發(fā)生性欲減退、泌精障礙及射精無力。 坐骨海綿體肌、球海綿體肌和盆底肌收縮乏力，尿道括約肌松弛，發(fā)生泌精障礙；末梢神經(jīng)損害嚴(yán)重，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，精囊腺、前列腺纖維化，精液量減少，發(fā)生射精無力；神經(jīng)傳導(dǎo)異常、感覺減退，隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，神經(jīng)損害進(jìn)行性加重，陰莖背神經(jīng)敏感性逐漸下降，導(dǎo)致不射精；膀胱頸關(guān)閉不全發(fā)生逆向射精。 三、糖尿病合并性功能障礙治療 積極治療原發(fā)?。?建議皮下注射胰島素控制血糖水平，空腹6~7mmol/L以內(nèi)，餐后血糖8~9mmol/L以內(nèi)為宜。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理膳食、增加鍛煉，減輕體重。 2.心理治療與性治療： 解除患者性交壓力，提高對(duì)性反應(yīng)的自身感覺，改善生活方式，加強(qiáng)性刺激，提高性興奮性。盆底肌訓(xùn)練，調(diào)整性行為方式，夫妻同治，互相鼓勵(lì)，促進(jìn)性和諧。 3.藥物治療： 美多芭（0.25 Tid）提高中樞興奮性，米多君（5mg Tid）提高精道收縮力，改善后尿道壓力。 十一酸睪酮（80mgBid），適用于睪酮缺乏性勃起功能障礙。以生育需求就診，建議補(bǔ)充內(nèi)源性睪酮為主，推薦氯米芬（25~50mg Qd）、他莫昔芬（10~20mg Bid）或來曲唑（2.5 Qd）。 4.勃起功能障礙，建議偉哥治療，希愛力 5mg Qd，萬艾可100mg性生活前1小時(shí)。 5.不射精或逆向射精藥物治療效果不佳，建議前列腺輸精管壺腹按摩留取精液行IVF或ICSI。 溫馨提示：糖尿病影響程度不同，患者個(gè)體化差異大，建議糖尿病勃起功能障礙、射精功能障礙患者接受個(gè)體化治療，調(diào)整藥物用量及療程。

抗抑郁藥應(yīng)用范圍較為廣泛。然而，除老人、兒童、孕婦等特殊人群外，一般人群在服用抗抑郁藥時(shí)也常常出現(xiàn)包括不良反應(yīng)在內(nèi)的種種問題，但醫(yī)師可能意識(shí)不到這些問題對(duì)治療的潛在影響，如換藥及治療失敗等，因此有必要就此話題進(jìn)行探討。一、抗抑郁藥進(jìn)展及藥理機(jī)制抗抑郁藥經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展歷程，從上世紀(jì)50至60年代的非選擇性三環(huán)抗抑郁藥（TCA）、60至70年代的單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、80年代的選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRIs）、90年代的去甲腎上腺及5-HT重吸收抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素及特異性5-HT重吸收抑制劑（NaSSA），到最近出現(xiàn)的褪黑素激動(dòng)/5-HT拮抗劑?？挂钟羲幹饕幚頇C(jī)制包括：1、阻斷轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量；2、阻斷突觸前負(fù)反饋受體，如米氮平；3、抑制代謝酶等。除此之外，還包括5-HT2c受體拮抗作用，阿戈美拉汀、曲唑酮、氟西汀及部分非典型抗精神病藥均具有此藥理作用。二、當(dāng)前抗抑郁治療的主要問題盡管抗抑郁藥物種類翻新，作用機(jī)制復(fù)雜，但目前的抗抑郁治療仍存在很多問題，如療效還不盡如人意。1、抗抑郁藥起效滯后。抗抑郁藥一般于服藥兩周左右起效，而抗抑郁藥各種受體作用所造成的不良反應(yīng)則先于抗抑郁療效而出現(xiàn)。處方抗抑郁藥時(shí)，臨床醫(yī)師可與病人就此現(xiàn)象進(jìn)行溝通，告知其在前兩周可能先出現(xiàn)不良反應(yīng)，此后方可體會(huì)到療效。2、抗抑郁藥治療有效率和痊愈率低。抗抑郁藥僅對(duì)大約50%的患者起效，僅有30%的患者可獲得痊愈。3、40-50%的患者為難治性抑郁癥。4、治療依從性差。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究評(píng)估了1、3、6個(gè)月時(shí)抑郁癥患者的服藥依從性。事實(shí)上，抑郁癥患者的治療依從性遠(yuǎn)比精神分裂癥患者差，平均治療時(shí)間僅為1-3個(gè)月。5、頻繁復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40-89%。6、軀體狀況及社會(huì)功能損害。抑郁癥患者共病的情況較為嚴(yán)重，2010年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示，單純抑郁及各種軀體疾病共病所帶來的負(fù)擔(dān)在各種疾病中排名第一。就抗抑郁藥治療而言，我們目前所使用的是序貫療法，本質(zhì)上是試錯(cuò)法。我們根據(jù)臨床及藥物情況選擇抗抑郁藥，我們認(rèn)為該藥有效，但事實(shí)上并不能保證對(duì)患者一定有效；若6-8周效果欠佳，則需嘗試換藥?；颊呖赡軙?huì)感到自己像飛鏢盤，醫(yī)生希望能夠射中，獲得良好的療效，但卻并非總能如愿。我們期待新的抗抑郁療法的出現(xiàn)，比如起效較快的氯胺酮。研究證實(shí)，該藥可快速發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)，這一作用或經(jīng)由mTOR蛋白介導(dǎo)；其他藥物包括東莨菪堿，該藥用于治療暈動(dòng)癥，可阻止乙酰膽堿與受體的結(jié)合，起效較快。難治性抑郁癥方面，特異性尼古丁受體拮抗劑TC-5214尚在開發(fā)中，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子也具有一定潛力。其他可能的治療手段包括抗炎治療，如依那西普、英夫利昔單抗等；基因靶向治療，如（P11）；深部腦刺激等。上述治療手段有望改變目前的治療現(xiàn)狀。三、抗抑郁藥的不良反應(yīng)抗抑郁藥物作用機(jī)制復(fù)雜，可能造成多種效應(yīng)，其中我們所需要的即為治療作用，不需要的即為不良反應(yīng)。如抗過敏藥物撲爾敏可能導(dǎo)致嗜睡的副作用，對(duì)于不想服用苯二氮類藥物的失眠患者而言，鎮(zhèn)靜作用并非不良反應(yīng)。當(dāng)前抗抑郁藥物的主要不良反應(yīng)包括：A型不良反應(yīng)（劑量相關(guān)性不良反應(yīng)）：由藥物本身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強(qiáng)或持續(xù)所致。具有劑量依賴性和可預(yù)測(cè)性，發(fā)生率較高，但危險(xiǎn)性小，病死率低，個(gè)體易感性差異大，與年齡、性別、病理狀態(tài)等因素有關(guān)，包括藥物副作用、毒性作用以及繼發(fā)反應(yīng)、首劑反應(yīng)、后遺效應(yīng)等。B型不良反應(yīng)（劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)）：與藥物固有的正常藥理作用無關(guān)，而與藥物變性和人體特異體質(zhì)有關(guān)。發(fā)生率較低，危險(xiǎn)性大，病死率高，無法預(yù)測(cè)。變態(tài)反應(yīng)：藥物過敏反應(yīng)、由抗原抗體的相互作用引起。特異質(zhì)反應(yīng)：由于遺傳因素機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，為患者先天性代謝紊亂表現(xiàn)的特殊形式，即只有在給予藥物后才表現(xiàn)出來的先天性代謝異常。阻斷不同轉(zhuǎn)運(yùn)體及受體可能出現(xiàn)多種生理及心理效應(yīng)。如下表：（一）治療早期的不良反應(yīng)及處理抗抑郁藥起效較慢，患者往往首先體會(huì)到不良反應(yīng)，然后體會(huì)到療效。出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因在于藥物阻斷了5-HT、NE或DA轉(zhuǎn)運(yùn)體，升高突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)的含量，增強(qiáng)了神經(jīng)傳遞。治療早期不良反應(yīng)主要集中于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如焦慮、失眠；以及消化系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、食欲下降等。癥狀總體比較輕微，且有逐漸耐受的過程。治療早期的不良反應(yīng)存在個(gè)體、疾病及藥物差異：1、個(gè)體差異：部分個(gè)體對(duì)不良反應(yīng)較其他個(gè)體敏感；2、疾病差異：伴有焦慮尤其是驚恐發(fā)作的個(gè)體對(duì)不良反應(yīng)更為敏感；3、藥物差異：如氟西汀，該藥在美國(guó)的適應(yīng)征包含驚恐障礙，但該藥具有激活性，在早期引起焦慮失眠的可能性較大。處理方法包括：1、小劑量起始，如采用半片作為初始劑量。2、減緩藥物的滴定速度：可與患者溝通，告知減緩滴定速度的目的在于減少不良反應(yīng)。然而，這一方法可能對(duì)療效發(fā)揮造成影響。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，受試者分別直接服用帕羅西汀20mg，或首先服用10mg，加量至20mg。結(jié)果顯示，滴定過程可明顯降低治療早期的不良反應(yīng)，但與大劑量相比損失了部分療效。3、短期合并苯二氮卓類藥物：治療前2周可合并苯二氮類藥物，2周后逐漸減停。臨床工作中，部分患者可能會(huì)長(zhǎng)期應(yīng)用苯二氮卓類藥物。為避免形成依賴，處方此類藥物時(shí)宜充分告知患者，囑2周減量。（二）長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)及處理抗抑郁藥總體安全性良好，嚴(yán)重問題相對(duì)較少，但并非完全沒有。常見表現(xiàn)包括性功能障礙、體重增加、心臟方面不良反應(yīng)。與治療早期不良反應(yīng)類似，長(zhǎng)期治療過程中的不良反應(yīng)同樣具有個(gè)體及藥物差異。有時(shí)，此類不良反應(yīng)不太好處理，如性功能障礙和體重問題。鑒于患者接受長(zhǎng)期治療，病情相對(duì)穩(wěn)定，可考慮以下應(yīng)對(duì)方式：1、適當(dāng)降低抗抑郁藥劑量；2、對(duì)癥處理：如針對(duì)體重增加患者，可加強(qiáng)鍛煉，限制飲食；心臟不良反應(yīng)方面，可定期監(jiān)測(cè)；3、心理治療：對(duì)于存在性功能障礙的患者而言，可予以心理治療。（三）停藥問題及處理需要指出，抗抑郁藥物非成癮藥物，但是減藥過快可能會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng)?？挂钟羲幤鹦л^為緩慢，其機(jī)制可能在于受體敏感性或活性的變化。與之類似，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，神經(jīng)傳導(dǎo)已恢復(fù)正常，藥物減量也宜緩；突然停藥相當(dāng)于人力所施加的破壞性因素，不排除導(dǎo)致癥狀反跳的可能。臨床中可能會(huì)遇到某些患者，自訴停用抗抑郁藥后出現(xiàn)背部發(fā)緊、焦慮等不適。原因可能有二：患者病情并未完全穩(wěn)定，所表現(xiàn)出的不適可能是病情的一部分；若病情確已穩(wěn)定，上述不適可能是減藥過快等原因所造成的停藥反應(yīng)。一般而言，我們需要對(duì)患者的上述不適加以甄別。停藥反應(yīng)常發(fā)生于長(zhǎng)期治療基礎(chǔ)上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內(nèi)，持續(xù)時(shí)間較短，可能在1天-3周內(nèi)消失，最長(zhǎng)4周內(nèi)即可消失。但此類癥狀常會(huì)引起患者的擔(dān)心，因此需要處理。若確定是停藥反應(yīng)，可盡快恢復(fù)原來的劑量，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個(gè)月的停藥過程。TCAs的撤藥綜合征多為膽堿能阻斷作用導(dǎo)致的膽堿能反跳。這一現(xiàn)象不僅出現(xiàn)于抗抑郁藥，也可見于抗精神病藥。膽堿能阻斷作用較強(qiáng)者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，而氯氮平是抗精神病藥中風(fēng)險(xiǎn)最高者。如前所述，TCAs中阿米替林的抗膽堿能作用較強(qiáng)。TCAs撤藥反應(yīng)發(fā)生率為16-100%，突然停藥、藥物劑量較高時(shí)發(fā)生率高。癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)，一般程度較為輕微，持續(xù)時(shí)間短（＜7天），主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或神經(jīng)精神癥狀，也包括睡眠障礙。（四）聯(lián)合治療問題及處理：中樞5-HT綜合征（CCS）聯(lián)合用藥方面，很多醫(yī)生對(duì)中樞5-HT綜合征風(fēng)險(xiǎn)較為關(guān)切。5-HT綜合征通常出現(xiàn)于MAOI與其他抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)：SSRIs抑制5-HT再攝取，而MAOIs抑制5-HT降解，兩者對(duì)5-HT系統(tǒng)均具有激動(dòng)作用，進(jìn)而引發(fā)癥狀。該綜合征較為罕見，但可危及生命。主要癥狀包括腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高、意識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡。所有相關(guān)藥物的說明書中均提到，SSRI與SNRI嚴(yán)禁與MAOI聯(lián)合使用；若確需使用，須停藥超過5個(gè)半衰期方可換藥。（五）其他不良反應(yīng)：TCAs過量中毒在大城市中，新型抗抑郁藥已占據(jù)主要位置；而在基層，阿米替林是自殺者經(jīng)常使用的藥物。該藥可引起癲癇、心臟傳導(dǎo)阻滯、癲癇等，進(jìn)而危及生命。三環(huán)類藥物的致死率高，治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見。過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用。一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童。急診室相對(duì)多見，臨床表現(xiàn)包括昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡。處理原則：關(guān)鍵在于預(yù)防，如一次門診處方量不宜超過2周，并妥善保管。處理方法包括支持支持療法和對(duì)癥療法。洗胃：此類藥物在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時(shí)以后，洗胃措施仍有必要；毒扁豆堿：緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg；支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等；積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等；控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10-20mg緩慢靜注。需要指出的是，TCAs脂溶性較高，可能在臟器內(nèi)蓄積，有二次吸收的高峰，因此對(duì)癥治療的持續(xù)時(shí)間宜長(zhǎng)。新型抗抑郁藥過量致死風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

由于多數(shù)精神障礙都是起病于青少年期的慢性精神障礙，其康復(fù)的最終目標(biāo)是要達(dá)到正常同齡人心理發(fā)育水平和健康程度。只有達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，患者才有可能不需要服藥也能保持正常狀態(tài)。因此，長(zhǎng)期堅(jiān)持以下幾點(diǎn)對(duì)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)具有至關(guān)重要的作用。一、保證合理的作息時(shí)間。由于人腦是在猿腦的基礎(chǔ)上進(jìn)化而來的，人腦殘留了很多猿腦的特征，其發(fā)育也必須符合猿腦發(fā)育的規(guī)律。在古猿和類人猿生活的年代，它們必須終日奔忙才能采集到足夠自己果腹的食物。在夜色降臨時(shí)，他們一定要“歸巢”——回到足夠安全的地點(diǎn)休息，否則他們肯定會(huì)成為夜間活動(dòng)野獸的食物。“歸巢”后的時(shí)光可能最重要的活動(dòng)就是睡眠了——沒有娛樂活動(dòng)、沒有照明條件，睡眠似乎是順理成章的主要生活內(nèi)容。而由于他們?nèi)臻g采集的食物營(yíng)養(yǎng)價(jià)值不高，一夜睡眠后就會(huì)饑腸轆轆，當(dāng)?shù)谝豢|晨光照射在它們的棲息地時(shí)，他們就會(huì)又投入到采集食物的活動(dòng)中。這樣周而復(fù)始的生活也塑造了相應(yīng)的生物節(jié)律——夜間的規(guī)律性睡眠伴隨著相應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)，從而使大腦得到正常的發(fā)育?，F(xiàn)代研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，過晚睡眠對(duì)青少年的認(rèn)知功能有不利影響，特別是對(duì)記憶力有非常不利的影響。我們?cè)谧约旱呐R床工作中也發(fā)現(xiàn)，同樣的治療措施、同樣的藥物劑量以及同樣的服藥依從性，在住院環(huán)境下作息時(shí)間規(guī)律，符合早睡早起、日出而作日落而息規(guī)律的患者比那些作息時(shí)間不規(guī)律的門診患者療效要好一些。這表明精神障礙患者，特別是青少年患者保持“早睡早起”的睡眠習(xí)慣對(duì)其病情有益，而且可能對(duì)其大腦功能恢復(fù)有益。因此，我們希望我們的患者首先要做到“日出而作、日落而息”的作息時(shí)間，保證晚上10點(diǎn)前睡覺，8點(diǎn)前起床，如果有需要加班的任務(wù)，也最好早睡，次日早起幾小時(shí)完成這樣的加班任務(wù)。同時(shí)，我們希望患者在睡前不喝可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的飲料，如咖啡、茶等，也不要從事那些可能會(huì)增加大腦興奮性的活動(dòng)，如觀看情節(jié)曲折或內(nèi)容驚險(xiǎn)的影視節(jié)目及閱讀某些引起活躍聯(lián)想的書刊。對(duì)于睡眠需要增加的患者（包括藥物導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜和思睡的患者），盡早就寢，盡早起床，醒后絕不能“賴床”，而是從事一些可以增加興奮性的活動(dòng)如體育鍛煉等，這樣既有利于良好作息習(xí)慣的培養(yǎng)，有減少了過多睡眠導(dǎo)致的體重增加。二、按時(shí)按量服藥。在治療精神疾病的所有治療手段里，最重要的是藥物治療?？梢赃@樣比喻：患了精神疾病就像是一個(gè)人發(fā)生了下肢骨折，在下肢骨折的情況下，骨科醫(yī)生會(huì)為患者打上夾板或石膏繃帶，并為患者提供一支拐杖，這就為患者提供了行走的可能，待到骨折愈合，患者就可以拆下夾板或石膏，扔掉拐杖，恢復(fù)正常的行走功能。精神疾病患者服用治療藥物就相當(dāng)于下肢骨折患者行走中需要有夾板、石膏繃帶和拐杖的支撐一樣，既要促使病情恢復(fù)，更要為參與正常的社會(huì)功能活動(dòng)提供可能。待到病情恢復(fù)、社會(huì)功能與同齡健康人一樣良好，患者就可能停用藥物。可以這樣認(rèn)為：服藥的最終目的是為了不服藥，是為了讓病人變成正常人。首先是要按時(shí)服藥。無論是住院治療患者，還是門診治療患者，一旦建立起較好的、規(guī)律性服藥的習(xí)慣就應(yīng)該保持，不要輕易改變。較好的服藥習(xí)慣一般是兩次服藥時(shí)間間隔適當(dāng)，如每天服用兩次藥物，早上7點(diǎn)、8點(diǎn)服用一次，晚上也是7點(diǎn)、8點(diǎn)這段時(shí)間服藥，這樣服藥的時(shí)間才較為均衡。若每天需要三次服藥，早餐后、午休后以及晚餐后服藥時(shí)較為合理的，一則是時(shí)間間隔較為均勻，二則餐后服藥也不易忘記。規(guī)律性服藥的好處顯而易見：首先，經(jīng)過一定時(shí)間的適應(yīng)，每個(gè)患者會(huì)建立起符合個(gè)人服藥習(xí)慣的時(shí)間藥理學(xué)規(guī)律和時(shí)間藥物代謝規(guī)律，以保證體液中有足夠平穩(wěn)的藥物濃度。這與一日三餐規(guī)律進(jìn)食一樣，在相應(yīng)的時(shí)間，人體相應(yīng)器官就會(huì)為進(jìn)食作好準(zhǔn)備，如消化液分泌、胃腸蠕動(dòng)等。同樣，在應(yīng)該服藥的時(shí)間服藥，機(jī)體的相關(guān)器官也會(huì)有相應(yīng)的功能調(diào)整，以適應(yīng)服藥這個(gè)治療活動(dòng)。其次是要按量服藥。多數(shù)精神科藥物都有所謂的“治療窗”濃度，這個(gè)治療窗濃度一般是介于最低與最高有效濃度之間。在治療精神疾病過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的當(dāng)前病情分別確定相應(yīng)的治療劑量和對(duì)應(yīng)的血藥濃度（例如，丙戊酸的有效血濃度介于75-125μg/ml之間，碳酸鋰的有效血藥濃度是血鋰介于0.8-1.4mmol/L之間），達(dá)不到相應(yīng)血藥濃度的藥物往往也達(dá)不到相應(yīng)的治療效果，而高于這個(gè)濃度往往副反應(yīng)就會(huì)增加。因此，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者當(dāng)前的治療階段（如急性治療期、鞏固治療期和維持治療期），選擇適宜的藥物種類和劑量。在患者社會(huì)功能完全恢復(fù)正常時(shí)，醫(yī)生自然會(huì)考慮位患者減量并最終停藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論患者處于何種情況，都不可以驟然停藥，這樣的停藥往往導(dǎo)致病情很短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。此外，若因軀體疾病需要服用其他藥物時(shí)，請(qǐng)咨詢經(jīng)治醫(yī)生，兩類藥物合用是否有不利的相互作用，如果醫(yī)生肯定地告知有不利的相互作用，建議再咨詢精神科醫(yī)生后決定是否可以暫時(shí)停藥。反之，如果醫(yī)生不能肯定是否有這樣的風(fēng)險(xiǎn)，我建議同時(shí)服用這些藥物，尤其是治療合并癥的短期用藥，不會(huì)對(duì)軀體構(gòu)成損害。在治療過程中，出現(xiàn)任何可能與服藥有關(guān)的不適時(shí)，均應(yīng)盡快就診而非自行停藥。因?yàn)?，一則這樣的不適很可能是由其他因素引起而非藥物的副作用，只有醫(yī)生有經(jīng)驗(yàn)做出正確的判斷；二則這種不適即使就是藥物的副作用，也只有醫(yī)生才能做出判斷并進(jìn)行處理、提供下一步治療的指導(dǎo)，而避免自行停藥導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?？梢赃@樣說：不按時(shí)按量服藥，保證不了療效但卻無法規(guī)避副作用，等于錢花了、藥吃了，沒有效。當(dāng)然，按時(shí)到醫(yī)院找熟悉自己病情的經(jīng)治醫(yī)生就診是保證正確藥物治療的前提。三、積極參與各種社交活動(dòng)，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。如前所述，精神障礙患者需要藥物治療，而治療的最終目的是為了患者不需要再服藥。精神障礙患者，特別是青少年期甚至兒童期起病的患者往往具有一個(gè)極其相似的特點(diǎn)，即心理成熟程度與同齡正常人相比有較大差距，簡(jiǎn)言之，就是心理成熟度不夠。心理成熟度不夠的最直接后果就是對(duì)精神應(yīng)激、壓力或刺激的應(yīng)付方式不健康、承受能力不足。同樣的精神應(yīng)激或壓力對(duì)于健康的同齡人可能并不構(gòu)成很大的挫折反應(yīng)，但對(duì)于心理成熟度不夠的人則會(huì)導(dǎo)致較大的挫折反應(yīng)，出現(xiàn)我們俗語說的“鉆牛角尖”的反應(yīng)方式，或者是禪宗理念的“放不下”心理反應(yīng)，最終導(dǎo)致心理自我調(diào)節(jié)能力的失效，進(jìn)而發(fā)生精神異常。因此，若想患者在患病后不再復(fù)發(fā)或盡可能少復(fù)發(fā)，除了合理恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熤?，在治療過程中促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)、心理功能進(jìn)一步發(fā)育成熟，達(dá)到同齡健康人的標(biāo)準(zhǔn)則是最終不用服藥的不二法門。無論是在住院的急性治療期，還是在門診維持期，我們都特別強(qiáng)調(diào)上述恢復(fù)功能、回歸社會(huì)與人群的重要性。此外，多數(shù)青少年期起病的患者往往還有另外一個(gè)缺陷，即興趣愛好相對(duì)不足。在中國(guó)現(xiàn)階段的教育制度下，很多青少年在學(xué)校里可能是成績(jī)優(yōu)異或出色的學(xué)生，因?yàn)樗麄兊呐d趣愛好集中在讀書考試的受教育模式中，以考試成績(jī)論英雄。在其狀態(tài)良好的情況下，父母和教師往往不能發(fā)現(xiàn)此期間患者可能出現(xiàn)的心理和情緒問題，一旦狀態(tài)變差，特別是讓他們引為自豪的學(xué)習(xí)成績(jī)落后，患者就不能夠走出失敗的感受、情緒，以致成為發(fā)病的潛在誘發(fā)因素。而此時(shí)患者再建立新的心趣愛好幾乎不可能，只能鉆在失敗的牛角尖里沉淪、崩潰。因此，鼓勵(lì)患者在病情開始康復(fù)時(shí)就開始逐漸建立新的興趣愛好，包括對(duì)美麗的大自然、快樂的交友活動(dòng)等產(chǎn)生興趣，最終使自己融入正常人生活模式，進(jìn)入正常的人生軌道。若想達(dá)到上述目的，積極參與各種形式的社交活動(dòng)，建立和形成能夠使患者尋求豐富快樂資源的興趣愛好，使其成為與社會(huì)有足夠充分聯(lián)系、社會(huì)功能完全正常的社會(huì)人，是唯一正確的選擇。從這個(gè)角度來看，若患者達(dá)到這樣的功能狀態(tài)，停藥并保持完全正常的狀態(tài)是完全可能的。四、充分適量的體育運(yùn)動(dòng)和健康的飲食規(guī)律。人類是動(dòng)物，自然狀態(tài)的人一定是有足夠充分運(yùn)動(dòng)的高級(jí)動(dòng)物。盡管人類已經(jīng)不需要忙忙碌碌地為覓食奔忙，但運(yùn)動(dòng)仍然是人類最必要的活動(dòng)之一。運(yùn)動(dòng)不僅為人類提供了最基本的保持體能的方式，而且也是人類社交活動(dòng)的基本形式。真正有眾多擁躉或粉絲的運(yùn)動(dòng)是多人參與、競(jìng)爭(zhēng)充分的體育運(yùn)動(dòng)，例如足球、籃球、排球等。因此，我們建議精神障礙患者應(yīng)盡可能地參與這類有多人參與的集體運(yùn)動(dòng)。這樣既解決了社交活動(dòng)的需要，也滿足了體育鍛煉的需要。此外，患者在服用精神科藥物治療期間，體重會(huì)有所增加。這一方面是由于藥物本身的副作用導(dǎo)致皮下脂肪的蓄積，另一方面則是患者在病后以及服藥后不愿從事體力活動(dòng)有關(guān)。因此，增加體育活動(dòng)也有助于減輕體重、改善體質(zhì)。當(dāng)然有效地控制飲食特別是高碳水化合物的攝入量也有重要作用。因?yàn)榫凭珪?huì)引起肝臟藥酶活性的改變，特別是增加藥酶活性，導(dǎo)致藥效降低，因此我們反對(duì)患者在治療期間飲酒，以免影響療效。而且，酒精還可能增加某些具有鎮(zhèn)靜作用的精神科藥物的鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的副作用。特別值得強(qiáng)調(diào)的是，酒精具有所謂“去心境穩(wěn)定”作用，在治療期間還可能導(dǎo)致病情的波動(dòng)，因飲酒導(dǎo)致病情反復(fù)的例子已經(jīng)屢見不鮮。