青島大學(xué)附屬醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 膽管結(jié)石
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膽管結(jié)石科普知識(shí) 查看全部

膽總管結(jié)石該如何選擇取石方案目前，針對(duì)膽囊結(jié)石，治療方案是非常明確的，那就是膽囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保膽取石在內(nèi)的所有方案均不行），這個(gè)也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，但是針對(duì)膽總管的結(jié)石，由于治療方案相對(duì)較多，且每個(gè)方案都有其優(yōu)點(diǎn)和不足，因此學(xué)界在這方面也存在一定的爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，針對(duì)膽總管結(jié)石，有兩大類取石方案：一個(gè)是經(jīng)腹膽總管切開(kāi)取石，另外一個(gè)是經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石（即ERCP）。那么這兩類取石方案各有什么優(yōu)缺點(diǎn)，又該如何選擇呢？首選說(shuō)經(jīng)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)。就是用開(kāi)腹或者腹腔鏡的方法進(jìn)入腹腔，把膽總管剖開(kāi)，把里面的結(jié)石取出來(lái)（一般需借助膽道鏡），然后把膽總管直接縫合或放置一枚“T”字形的管子。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)是取石比較直接，操作相對(duì)容易，可經(jīng)T管竇道反復(fù)多次取殘余結(jié)石，對(duì)大、多、取出困難的復(fù)雜結(jié)石比較適合。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，且可能需留置T形管一到兩個(gè)月。再來(lái)說(shuō)ERCP取石。就是經(jīng)內(nèi)鏡，從胃進(jìn)入十二指腸，然后把取石器械經(jīng)過(guò)膽總管出口把結(jié)石取出來(lái)。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不需要在腹部開(kāi)口，一旦成功，恢復(fù)也很快，缺點(diǎn)是有出血、穿孔、胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，而且最重要的是，一般ERCP進(jìn)行取石操作時(shí)，都會(huì)把膽管出口附近的十二指腸乳頭肌做不同程度的切開(kāi)，這樣會(huì)或多或少影響乳頭肌的功能。這個(gè)乳頭肌對(duì)人體來(lái)說(shuō)還是非常重要的，沒(méi)有了乳頭肌的括約功能，就像是出水口沒(méi)有了閥門(mén)，腸液會(huì)逆行流入膽管，而在正常人，只能膽汁向十二指腸流，十二指腸內(nèi)的液體由于有乳頭肌的阻擋，是無(wú)法返流進(jìn)入膽管的。這就會(huì)導(dǎo)致發(fā)生膽道感染、再次發(fā)生膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。那么，既然兩種方法各有利弊，我們?cè)撊绾芜x擇呢？可能針對(duì)不同的患者，不同的醫(yī)生可能會(huì)做出不同的選擇，很多是沒(méi)有絕對(duì)的對(duì)錯(cuò)的，畢竟在這一方面本身學(xué)術(shù)上就存在著爭(zhēng)議。但是筆者認(rèn)為，可以簡(jiǎn)單地做如下選擇：第一：對(duì)于年輕患者，盡量選擇膽總管切開(kāi)取石（現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)很成熟，一般的膽總管取石手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，且有經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管取石的技術(shù)，很多患者并不需要放置T管），因?yàn)樗磥?lái)生存時(shí)間很長(zhǎng)，應(yīng)該盡量保存乳頭肌的功能，防止漫長(zhǎng)的生命歷程中發(fā)生上述的各種并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。第二：對(duì)于老年人，或者并存的其他疾病比較嚴(yán)重的患者，他預(yù)計(jì)的生存時(shí)間不會(huì)那么長(zhǎng)，乳頭肌功能破壞引起的危害往往是長(zhǎng)期的，且更應(yīng)關(guān)注全麻下大型手術(shù)帶來(lái)的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)（心、腦、肺、腎等），因此應(yīng)盡量選擇ERCP取石，以最大限度地降低手術(shù)及治療的風(fēng)險(xiǎn)。第三：有些患者結(jié)石特別多、單個(gè)結(jié)石很大、ERCP取石失敗、存在十二指腸狹窄或梗阻，或者既往做過(guò)胃腸改道的手術(shù)，內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)膽總管出口處，這些患者只能做膽總管切開(kāi)取石了?？傊?，ERCP更適合那些結(jié)石比較小、膽管擴(kuò)張不明顯、合并膽道感染、高齡，身體不好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。而膽總管切開(kāi)取石更適合結(jié)石大、多、復(fù)雜、年輕，ERCP取石失敗的患者。至于那些介于兩者之間的，就得患者和醫(yī)生依據(jù)實(shí)際情況來(lái)權(quán)衡利弊地選擇了。不管如何選擇，最大限度地讓患者的利益最大化，始終是我們所秉持的基本原則。
膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石的原因膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結(jié)石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時(shí)已存在、切除膽囊時(shí)或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管的結(jié)石。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)判定如果患者符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為是原發(fā)性膽總管結(jié)石：(1)既往行膽囊切除術(shù)，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術(shù)治療后至少2年無(wú)膽道結(jié)石相關(guān)癥狀；(3)膽總管內(nèi)為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒(méi)有證據(jù)表明殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管或既往手術(shù)造成的膽管狹窄。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病情況國(guó)外Konsten報(bào)道膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率為1.5％，其長(zhǎng)期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石。Girard等報(bào)道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石，如行膽總管探查則可達(dá)10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，統(tǒng)計(jì)原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關(guān)于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結(jié)石二者間的關(guān)聯(lián)分析國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為膽囊切除會(huì)增加原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但支持此觀點(diǎn)的臨床數(shù)據(jù)卻鮮有報(bào)道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者行膽囊切除手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術(shù)后2％。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組在《膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》中提到膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石，并未提及原發(fā)性膽總管結(jié)石。目前研究結(jié)論多基于有限的小樣本的回顧性研究結(jié)果，循證等級(jí)不高，亟待開(kāi)展大樣本量的前瞻性對(duì)照研究以客觀評(píng)價(jià)膽囊切除對(duì)原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的影響。4、關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)理。目前研究大多認(rèn)為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞，出現(xiàn)Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現(xiàn)擴(kuò)張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進(jìn)而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結(jié)石形成。也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為：雖然膽囊切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動(dòng)以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時(shí)膽囊切除后出現(xiàn)的膽總管擴(kuò)張，并非真正的擴(kuò)張，而是處于一種動(dòng)態(tài)變化中，研究認(rèn)為膽囊切除術(shù)后病人在3個(gè)月左右復(fù)查膽總管直徑較術(shù)前有所增大，術(shù)后6個(gè)月逐步回縮至正常水平。對(duì)于需手術(shù)切除的病變膽囊多己?jiǎn)适p緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，或許由于去掉病變膽囊對(duì)膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對(duì)于術(shù)前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開(kāi)放，膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究-中國(guó)知網(wǎng)(cnki.net)。