肛腸科

（江蘇省徐州市中醫(yī)院 中醫(yī)肛腸外科，江蘇 徐州 221003）摘要 目的：觀察手術(shù)療法配合中藥熏洗治療頑固性肛門濕疹的療效。方法：將60例肛門濕疹患者隨機分為2組。治療組采用手術(shù)療法配合中藥熏洗治療。對照組采用復(fù)方曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松)外涂配合中藥熏洗治療，2組均以15 d為1個療程。結(jié)果：治療組治愈率及復(fù)發(fā)率分別為90.0%和13.3%，對照組治愈率及復(fù)發(fā)率分別為73.3%和53.3%，2組對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：手術(shù)療法配合中藥熏洗治療頑固性肛門濕疹療效滿意，值得臨床推廣。主題詞 肛門濕疹；手術(shù)療法；中藥熏洗肛門濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的肛門變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要病變部位在肛門皮膚的淺層真皮及表皮，局部皮膚瘙癢劇烈，皮損表現(xiàn)為肛緣皮膚呈局限性浸潤肥厚，表面粗糙，可有皸裂及苔蘚樣變。雖然用藥有一定的效果，但部分病人因反復(fù)發(fā)作，藥效不顯。近年來，筆者采用手術(shù)療法治療頑固性肛門濕疹患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下：1 臨床資料1.1一般資料 所選病例均來自2008年07月-2011年07月來徐州市中醫(yī)院肛腸外科就診的患者[CU1]，符合肛門濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例60例，隨機分為2組。治療組30例，男18例，女12例；年齡25~63歲；病程4個月至5年。對照組30例，男16例，女14例；年齡23~66歲；病程6個月至4年。2組患者在性別、年齡及病程等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛門濕疹診斷[1]。癥狀:患者自覺肛周瘙癢不適，夜間尤甚。專科檢查:肛緣皮膚呈局限性浸潤肥厚，呈棕紅色或灰白色，表面粗糙，覆以少許糠秕樣鱗屑，可發(fā)生輻射狀皸裂，或因抓破而結(jié)痂，少數(shù)呈苔蘚樣變。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有痔、肛瘺、肛裂等肛周疾患；有糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及腫瘤患者。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用統(tǒng)計軟件SPSS10.0處理。2 治療方法2.1治療組 患者取截石位，常規(guī)消毒，采用肛門浸潤麻醉或小劑量鞍麻。麻醉完畢后，以碘伏棉球消毒肛管及直腸粘膜下段，指診未見異常腫物，在肛門的1、5、7、11點各作一個梭形切口，切口的內(nèi)外邊緣超過濕疹的內(nèi)外邊緣，[CU2]即切口長度稍大于皮膚濕疹改變的長度。以中彎鉗或彎剪自切口沿1～11，11～7，5～7，1～5點幾個方向分別做鈍性分離，[CU3]使皮膚與皮下組織游離，充分止血。創(chuàng)面敷以三黃油紗條，無菌紗布加壓包扎固定。術(shù)中注意：1）當(dāng)用血管鉗或彎剪分離皮下組織時，勿用暴力撐破肛管皮膚；2)術(shù)中盡量使用鈍性分離以防止損壞血管，形成皮下血栓。術(shù)后可控制排便2-3天，給予半流質(zhì)飲食，常規(guī)抗感染治療。保持肛門部清潔，便后采用中藥熏洗方坐浴，每次坐浴15~20 min， 2次/日，常規(guī)換藥治療。2.2對照組 每日中藥熏洗方坐浴后外涂復(fù)方曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))于肛周皮損處，并輕揉使藥物吸收， 2次/日。3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果 3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[1]。[CU4]治愈：皮損恢復(fù)正常，無滲出瘙癢；好轉(zhuǎn)：皮損基本恢復(fù)，無滲出，仍有瘙癢；未愈：皮損未完全恢復(fù)，仍時有瘙癢、滲出。3.2 結(jié)果3.2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1 表1 2組臨床療效結(jié)果比較 例組別n治愈好轉(zhuǎn)未愈治愈率/%治療組30273090對照組30226273.3#注：與對照組比較，#P<0.05。3.2.2 復(fù)發(fā)情況 6個月后隨訪，治療組4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13.3%。對照組16例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率53.3%。2組復(fù)發(fā)率比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組復(fù)發(fā)率明顯高于治療組。4 討論肛門濕疹是一種常見的非傳染性皮膚病，病變多局限于肛門周圍皮膚，也有蔓延至其他部位。其發(fā)病原理復(fù)雜，任何年齡均可發(fā)病。近年來國外不少皮膚病學(xué)工作者認(rèn)為本病是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病特點主要表現(xiàn)為初期瘙癢尤為劇烈，難以耐受，搔抓后出現(xiàn)抓痕血痂，合并細(xì)菌感染而出現(xiàn)膿包、膿性滲出、膿性結(jié)痂等，呈現(xiàn)出濕疹特有外觀，即多型變態(tài)皮疹同時存在。本文所討論肛門濕疹慢性期患者，多由病程長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作等原因?qū)е赂亻T周圍皮膚增厚，顏色灰白或暗紅、粗糙以至發(fā)生皸裂、滲出、瘙癢，治療有一定難度。在中醫(yī)學(xué)中，濕疹又叫“浸淫瘡” “肛周風(fēng)”等，其發(fā)病的內(nèi)因主要為機體素虛，稟賦不足，情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)而致肝脾功能失調(diào)，生濕助熱，久病耗傷陰血而致內(nèi)風(fēng)；外因主要為外感濕熱之邪。濕熱下注，血虛風(fēng)燥是本病的基本病機。中醫(yī)素有“久病必淤”、“久病必虛”之說，風(fēng)、燥、濕、熱之邪長期蘊結(jié)于肛門，氣血運行失暢，經(jīng)脈阻滯而發(fā)為瘀血，瘀血阻絡(luò)，血脈不榮，肌膚失養(yǎng)而致本病。一般治療過程中，慢性肛門濕疹患者因患處皮膚增粗、增厚，影響了藥物的吸收和治療的效果，搔抓后致皮損及苔蘚樣變加重，進一步阻止了藥物的吸收[2]，導(dǎo)致惡性循環(huán)，遷延難愈。筆者采用手術(shù)療法結(jié)合中藥熏洗治療本病。通過手術(shù)療法離斷皮下神經(jīng)，以阻斷肛周皮內(nèi)神經(jīng)末梢感受器的傳導(dǎo)，配合中藥熏洗方抗炎退翳、止癢，輔助療法[3]已達到治療目的。該方由蛇床子、黃柏、蟬蛻、當(dāng)歸、苦參、白花蛇舌草、虎杖等中藥組成。[微軟用戶5]該術(shù)式操作簡單，組織損傷小，[CU6]癥狀消除快，術(shù)后無并發(fā)癥，遠(yuǎn)期無肛門變形、狹窄、麻木感等肛門功能異常，手術(shù)過程注意不要損傷皮膚血供。經(jīng)30例臨床觀察，治愈率達90%，且患者局部瘙癢感以及在皮膚神經(jīng)恢復(fù)的過程中多種變態(tài)性皮疹均逐漸減輕，甚至消失，皮膚恢復(fù)至正常。另外，還需做好對患者的衛(wèi)生宣教作用，教育患者避免搔抓，忌用高溫水燙洗及堿性過強肥皂清洗，忌食海鮮及辛辣刺激食物，禁用刺激性強的外用藥物[4]，以減少治療后的復(fù)發(fā)率。[參考文獻][1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1994:137.[2] 陳文平，張平.手術(shù)配合局部外用藥治療慢性肛門濕疹臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2007，13(3):158-159.[3] 韓凱.中藥熏洗方治療肛門濕疹185例臨床及實驗研究[J].江蘇中醫(yī)藥， 2005，26(9)：23-24.[4] 陸金根，丁義江，李國棟.中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)[J].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:247-250. Tel：13605209997

徐州市中醫(yī)院肛腸科 221007摘要：目的：研究肛瘺手術(shù)的成功率，降低肛瘺手術(shù)的復(fù)發(fā)率。方法：選取肛瘺患者120例，均采用切除外口，探針沿瘺管管腔直接穿入，從內(nèi)口穿出，完整切除瘺管，觀察治療療效。120例患者隨診2-4年，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果：120例肛瘺患者均痊愈，治愈率100%，無復(fù)發(fā)率、無嚴(yán)重的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。療效滿意。結(jié)論：肛瘺改良根治術(shù)能顯著提高肛瘺患者的治愈率，術(shù)后無復(fù)發(fā)，是一種可靠、有效的治療方法。關(guān)鍵詞：外口 瘺管 內(nèi)口Removal of export for fistula clinical observation of anal fistula treatmentAbstract: objective：Study of anal fistula operation success rate, reduce the rate of recurrence of anal fistula operation.Methods: 120 cases of anal fistula patients, Using resection outside the mouth, The probe lumen directly through the fistula, from within the mouth of the piercing, complete excision of the fistula, observation of curative effect. In 120 patients with diagnosis of 2-4, observed the postoperative recurrence rate.Results: 120 cases of anal fistula were cured, the cure rate of 100%, no recurrence, no severe late complication. Satisfactory effect.Conclusion: modified radical mastectomy can significantly improve the anal fistula anal fistula patients cure, no relapse after the operation, is a reliable, effective treatment method.Key words: mouth fistula inside the mouth1 臨床資料1.1一般資料：本組病例120例，其中男86例、女34例。其年齡最大為69歲，最小的為8歲，平均44.8歲，病程均超過半年以上；高位單純性肛瘺20例，高位復(fù)雜性肛瘺15例，低位單純性肛瘺53例，低位復(fù)雜性肛瘺22例。另其中在外院引肛瘺手術(shù)治療后復(fù)發(fā)20例。1.2肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1975年全國肛腸科學(xué)術(shù)會議（衡水會議分類法）制定的，并經(jīng)過歷屆會議修訂統(tǒng)一的肛瘺診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)判定[1]。①低位肛瘺：瘺管位于肛管直腸環(huán)平面以下者，分為單純性和復(fù)雜性。②高位肛瘺：瘺管位于肛管直腸環(huán)平面以上者，分為單純性和復(fù)雜性。1.3治療方法：1.3.1 低位單純性肛瘺：截石位，小劑量鞍麻、常規(guī)手術(shù)視野消毒、手術(shù)無菌巾、消毒肛瘺及直腸粘膜下的指診未及硬性腫物、擴肛。艾麗絲鉗夾肛瘺外口組織以線剪在基底作一環(huán)形切口超過外口范圍的1cm左右。止血，清晰視野、就可以發(fā)現(xiàn)有一處組織的顏色較深，與周圍組織相比，這就是瘺管內(nèi)的肉芽組織增生導(dǎo)致[2]。以探針從增生的肉芽組織中穿入，順著管壁，右手食指在肛管內(nèi)口處引導(dǎo)，探針很輕松從內(nèi)口穿出，順著探針方向逐漸切開，可見創(chuàng)面內(nèi)有一完整的被切開的瘺管，修整創(chuàng)面，內(nèi)口兩側(cè)粘膜分別進行結(jié)扎[3]。1.3.2低位復(fù)雜性肛瘺：術(shù)前準(zhǔn)備一樣，切除外口，以探針順著增生的肉芽組織探入，不要用暴力，瘺管彎曲、向上或向下，那么觀察創(chuàng)面和探針到達位置有長短，短的可直接切開，長的在探針達到的終端作一切口并擴開創(chuàng)面，再仔細(xì)尋找這一創(chuàng)面內(nèi)增生的肉芽組織，再以探針順著這肉芽組織探入以肛內(nèi)內(nèi)口穿出，處理方法同上1.3.1，當(dāng)然幾個外口的肛瘺的處理方法也同上。但要注意的是：外口創(chuàng)面與人造外口之間可以掛一橡皮筋引流以減少創(chuàng)面的損失面積。 1.3.3高位單純性肛瘺與高位復(fù)雜性的肛瘺的手術(shù)方法同上一樣，只是注意齒線以下的組織切開，齒線以上的組織掛線。1.3.4 術(shù)后處理：術(shù)后正常排便，以中藥洗劑坐浴，抗生素治療。換藥每天一次。術(shù)中掛橡皮筋引流的需每天用生理鹽水沖洗，10天左右開始拆除引流橡皮筋。1.3.5 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照1975年中華全國肛腸外科會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未愈。未愈：癥狀、體征均無變化。1.3.6 治療結(jié)果：本組120例，全部一次痊愈出院，痊愈時間25~33天，平均28天。術(shù)后隨診110例，隨診時間2年~4年，無一例復(fù)發(fā)。無出現(xiàn)肛門失禁，無一例移位、變形。2 典型病例：薛昂，男，39歲，2009-6-15因肛旁腫痛伴膿液外溢6月余由門診收入院?；颊?月前因食辛辣醇厚且勞累后出現(xiàn)肛旁腫痛，繼則破潰伴膿液外溢，曾自用抗炎藥物及痔瘡栓、膏等，效欠佳，癥情反復(fù)發(fā)作漸加重，遂來本院求治。入院時癥見：肛旁腫痛伴膿液外溢，坐臥不寧，行走不利。二便暢調(diào)，無便血，無里急后重及墜脹感，無發(fā)熱惡寒。納食可，夜寐安和，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。既往體健，無特殊病史。肛檢：肛周膚色正常，無皴裂，截石位外觀6點肛旁2cm見一潰口，壓之見膿液外溢，其下觸及索狀硬結(jié)通向同位齒線部，肛門收縮力正常，指診未及異常占位性包塊，指套無染血。排除手術(shù)禁忌癥后行肛瘺切除術(shù)。術(shù)中切除外口，通過探針準(zhǔn)確尋找瘺道及內(nèi)口，沿探針切開，完整切除瘺道，術(shù)后予抗炎、換藥等治療，15天后患者臨床痊愈出院，隨后15天來院換藥隨診，切口完全愈合，術(shù)前癥狀消失，肛門收縮力正常。3 討論：肛瘺是肛腸科疾病中最難治疾病之一，之所以難治是因為其手術(shù)復(fù)發(fā)率高。影響肛瘺手術(shù)成功的一個關(guān)鍵因素是內(nèi)口的尋找。目前國內(nèi)外有很多種手術(shù)方法尋找內(nèi)口， 最常見 是以探針從外口尋找內(nèi)口。在臨床手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有很多手術(shù)患者的肛瘺外口與瘺管有一定角度，而肛門周圍組織又比較疏松很容易造成假道，而真正的管道沒有找到這是復(fù)發(fā)率高的原因之一，還有不注意支管的處理。而本文采用切除外口找到瘺管管道，再用探針幫助尋找內(nèi)口，這樣尋找到的內(nèi)口非常準(zhǔn)確。肛瘺臨床癥狀是反復(fù)流膿、分泌物，就是因為瘺管壁內(nèi)炎性肉芽組織反復(fù)生長，而這種肉芽組織與周圍組織的顏色不同很容易區(qū)分。有人歸納總結(jié)肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確找到瘺管、內(nèi)口并完全切開或切除，否則不能治愈，整個瘺管必須完全切開或切除，否則傷口不能愈合或即使愈合也容易復(fù)發(fā)，而本文先找瘺管再找內(nèi)口待完全切開管壁后，又反復(fù)查看切開的組織的顏色，防止留有支管或死腔，支管或死腔處理的不徹底也是肛瘺復(fù)發(fā)的原因之一。內(nèi)口粘膜的處理，雖然本文對于肛瘺內(nèi)口的尋找非常準(zhǔn)確，但由于內(nèi)口處的粘膜周圍組織容易受到炎性組織的侵潤，所以切開內(nèi)口兩端的粘膜分別進行結(jié)扎，這樣內(nèi)口處理的就很徹底，既防止了復(fù)發(fā)又防止了引流不暢以及內(nèi)口的粘膜擠壓內(nèi)口造成愈合不良。注意事項：1、術(shù)中添加局麻時不要加入鹽酸副腎上腺素，鹽酸副腎上腺素容易造成局部組織顏色改變這樣容易造成手術(shù)尋找瘺道的困難。2、術(shù)中切開管道后要反復(fù)尋找支管、死腔，防止復(fù)發(fā)。3對于高位肛瘺要采用掛線方法避免一次性切開，另外切除正常組織不要太多，以免造成肛門失禁等并發(fā)癥。4肛瘺切口要內(nèi)窄外闊、低小口大，一般外形以球拍狀或碟子狀。5所掛皮筋引流時保留皮橋不要太寬，否則引流不暢；6,創(chuàng)面引流通暢使其從基底部生長。7換藥也很重要，換藥原則是“從內(nèi)向外，從底向面，從兩邊到中央”。綜上所述，本文采用切除外口找到瘺管利用瘺管管道尋找內(nèi)口的方法治療肛瘺，療效顯著且操作簡單是一種治療肛瘺的理想術(shù)式，值得臨床推廣。 參考文獻 1張東銘,王玉成等.盆底與肛門病學(xué)[M].貴陽:貴州科技出版社, 1999.447-453.2姜春英,管仲安.肛腸病新論[M].上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:55-57. 3 楊巍.肛瘺診治研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合研究,2011,3(3):156-166.作者簡介：韓凱（1971—），男，XXXX年7月畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，大學(xué)本科學(xué)歷，肛腸科副主任，副主任中醫(yī)師?，F(xiàn)在徐州市中醫(yī)院肛腸科工作。研究方向：中醫(yī)肛腸科的手術(shù)法研究。Tel：13605209997

不必長時間禁食。從而簡化了術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理帶來的麻煩，同時對病人自身條件沒有過多的要求，對于兒童、年邁及全身狀況不佳的病人均可手術(shù)。是治療重度脫垂微創(chuàng)安全可靠的手術(shù)方法。全部患者均無直腸壞死，直腸周圍間隙腫脹，直腸肛門狹窄，結(jié)腸功能紊亂，排便障礙，性功能減退等并發(fā)療及后遺癥。