腎病風(fēng)濕科

我們常常可以看到，有的腎臟病人治療效果很好，很快緩解，有的患者就時(shí)有起伏，有的可以很多年都比較穩(wěn)定，有的沒(méi)幾年就進(jìn)入尿毒癥需要透析治療了。為什么看起來(lái)腎臟病患者的癥狀看起來(lái)都差不多，無(wú)非水腫、高血壓、蛋白尿、血尿，卻有的療效好，有的療效不好呢？由于腎臟疾病的種類(lèi)繁多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，許多腎臟疾病的宏觀臨床表現(xiàn)與腎臟的微觀組織學(xué)改變常常并不一致。比如，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，病理可以呈現(xiàn)為微小病變、輕微病變、輕度系膜增生、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，其治療方案及病情的發(fā)展結(jié)果也差別極大。另外，腎臟病的不同發(fā)展時(shí)期其組織病理的改變也不一致。比如，同樣為IgA腎病，可以在病理上表現(xiàn)為從接近正常的腎組織到多數(shù)腎小球硬化的幾乎所有發(fā)展階段。所以了解腎臟組織形態(tài)學(xué)的改變對(duì)于判斷病情、治療疾病和估計(jì)預(yù)后方面是非常重要的。腎臟病具有很強(qiáng)的隱匿性，號(hào)稱(chēng)“無(wú)聲的殺手”，我們?cè)委熯@樣一個(gè)患者，本來(lái)是因上肢麻木而就診的，查了小便卻發(fā)現(xiàn)有蛋白和隱血，隨后行腎穿刺診斷為IgA腎病局灶節(jié)段硬化，患者因此而得到了有效治療，可以設(shè)想，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血尿和蛋白尿，沒(méi)有病理診斷的話(huà)，患者也不會(huì)進(jìn)行治療，以后再發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，其病情就將很?chē)?yán)重了，甚至失去治療時(shí)機(jī)而只能維持透析了。腎穿刺檢查全稱(chēng)"經(jīng)皮腎穿刺活體組織檢查"，它是活體獲取腎組織標(biāo)本做病理檢查的重要手段。當(dāng)代腎組織病理檢查包括光學(xué)顯微鏡檢查，電子顯微鏡檢查及免疫熒光(或免疫組織化學(xué))檢查。這多種檢查資料的綜合，顯著地提高了疾病診斷準(zhǔn)確性。腎穿刺活檢對(duì)確定腎小球疾病診斷、制定治療方案及判斷預(yù)后都很有意義，它已成為腎內(nèi)科常做的一項(xiàng)重要檢查?？梢哉f(shuō)，腎臟病理檢查的開(kāi)展是腎臟病學(xué)發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)飛躍。目前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。有的患者認(rèn)為：我已經(jīng)得了腎臟病，還要再在腎臟上穿一針，不造成更多的損傷嗎？還有的患者畏懼疼痛而不愿作腎活檢，其實(shí)，腎活檢雖然是一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，但其造成的損傷是很小的，一個(gè)腎臟有100萬(wàn)腎小球，活檢標(biāo)本一般幾十個(gè)腎小球，對(duì)腎臟的影響微乎其微，穿刺時(shí)注射麻藥，患者不會(huì)感到疼痛，穿刺病人一般臥床一日即可下床活動(dòng)?；颊咝g(shù)后一般有輕度血尿和輕微腰痛，很快就可以恢復(fù)了。所以千萬(wàn)不要對(duì)腎活檢有抵觸心理，要正確地看待腎活檢。為明確診斷，指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，而又無(wú)穿刺禁忌證時(shí)，內(nèi)科各種原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性腎實(shí)質(zhì)疾?。ㄓ绕涫菑浡圆∽儯┙钥赡I穿刺。 具體來(lái)說(shuō)，腎穿刺活檢對(duì)腎小球疾病診斷有如下幫助： (1)確定是否患了腎炎?鏡下血尿很常見(jiàn)，究竟是預(yù)后不良的Alport綜合征或IgA腎病還是預(yù)后良好的薄基底膜腎病，只能病理檢查才能區(qū)分；腎臟淀粉樣變性、乙肝相關(guān)性腎炎等必須腎活檢才能確診。(2)確定是患了哪種腎炎?腎小球腎炎可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，它們各自又包含著許多不同性質(zhì)的腎炎，如原發(fā)性腎小球腎炎至少就包括有9種病理類(lèi)型，不同病理類(lèi)型在疾病進(jìn)展速度、治療方案、療效反應(yīng)及預(yù)后上差別極大，因此做腎穿刺活檢將它們準(zhǔn)確區(qū)分很重要；我們?cè)罩我焕贻p女性患者，僅為輕度蛋白尿和血尿，ANA 1：80，本來(lái)在外院認(rèn)為只要用雷公藤就可以了，后行腎活檢才確定診斷為V型狼瘡性腎炎，經(jīng)治療病情得到緩解。(3)確定病變輕重及是否可逆?有時(shí)疾病的臨床與病理表現(xiàn)并不平行，臨床表現(xiàn)很輕，但病理已經(jīng)很重，只有做腎穿刺病理檢查才能準(zhǔn)確了解病變輕重，并了解病變是活動(dòng)病變(如細(xì)胞增生或浸潤(rùn)，具有可逆性)或已是不可逆性病變(如纖維化及硬化)。只有明確上述診斷問(wèn)題后，才能準(zhǔn)確制定治療方案及判斷疾病預(yù)后。曾收治一中年女性病人，因食欲不好、貧血、乏力住院。既往無(wú)腎病史和藥物史。尿常規(guī)：尿糖3＋、尿蛋白2+，血糖正常，血肌酐360μmmol/L。診斷腎功能衰竭，原因待查。我們做B超發(fā)現(xiàn)腎臟不太小，就果斷地給病人做了腎穿刺，結(jié)果為：急性間質(zhì)性腎炎。通過(guò)一月的治療，患者血肌酐正常，康復(fù)出院。還有一個(gè)農(nóng)村老年女性患者，突然出現(xiàn)腎功能衰竭，血肌酐680μmmol/L，沒(méi)有明顯貧血，腎臟大小正常，臨床懷疑為小血管炎所致腎衰，但不知道患者病情還能否逆轉(zhuǎn)，反復(fù)講清腎活檢的必要性后患者終于同意腎活檢，明確為新月體腎炎，急性腎功能衰竭，經(jīng)治療后血肌酐恢復(fù)正常。如果想當(dāng)然地診斷為慢性腎功能衰竭，患者就只能走向血液透析、腎移植了。目前，全國(guó)能夠進(jìn)行腎臟病理檢查的醫(yī)院還不多，由于具有很強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性，腎臟病理的診斷水平差距很大，現(xiàn)在我們將腎臟病理標(biāo)本送北京協(xié)和醫(yī)院腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢查，病理檢查的可靠性得到保證，治療方案經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院腎臟科專(zhuān)家指導(dǎo)后確定，使患者不需費(fèi)勞頓奔波之苦就可在家門(mén)口得到最好的治療。

目前臨床治療關(guān)節(jié)炎仍然存在許多誤區(qū)。仍有不少醫(yī)生錯(cuò)誤地將關(guān)節(jié)炎分為所謂的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”和“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”兩大類(lèi)。在基層醫(yī)院和沒(méi)有風(fēng)濕科的大醫(yī)院，治療關(guān)節(jié)炎“最經(jīng)典”的方法就是靜脈滴注“青霉素加地塞米松”， 實(shí)際上是地塞米松緩解了關(guān)節(jié)炎癥狀，但醫(yī)生和患者卻誤以為是青霉素治療有效。這種治療我們?cè)谂R床上屢見(jiàn)不鮮，但卻對(duì)關(guān)節(jié)炎有害無(wú)益。 關(guān)節(jié)炎癥是指關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，是風(fēng)濕病的主要臨床表現(xiàn)，這類(lèi)癥狀可以出現(xiàn)在很多疾病中，不同疾病所致的關(guān)節(jié)炎，其預(yù)后和治療方法也不一樣。我們?cè)谂R床中把關(guān)節(jié)炎大體分為五大類(lèi)：1.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎：包括大部分彌漫結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎/多肌炎、硬皮病、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎等，還有其他全身性疾?。猴L(fēng)濕熱、白血病關(guān)節(jié)炎、血友病關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、內(nèi)分泌相關(guān)性關(guān)節(jié)炎（甲亢、甲減、糖尿病、肢端肥大癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退）2.侵蝕性關(guān)節(jié)炎：包括:類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸炎性關(guān)節(jié)病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)?。?.退行性關(guān)節(jié)炎：主要是骨關(guān)節(jié)炎，如常見(jiàn)的老年人膝關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)疼痛和頸椎病；4.代謝性關(guān)節(jié)炎：主要是痛風(fēng)；5.感染性關(guān)節(jié)炎：包括化膿性關(guān)節(jié)炎和結(jié)核、病毒等感染性關(guān)節(jié)炎。這五大類(lèi)關(guān)節(jié)炎在臨床中都各有其特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，診斷主要有賴(lài)于臨床醫(yī)生對(duì)風(fēng)濕性疾病基本知識(shí)的掌握，從而引發(fā)正確的思維、分析和鑒別。一個(gè)醫(yī)生初見(jiàn)一個(gè)病人時(shí)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史后的思考，即可形成一初步的診斷概念。以后的體格檢查更可豐富、確定或修正初步的印象，必要時(shí)再進(jìn)行其他方面的檢查。往往看到一些完全可肯定不是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，只因患者關(guān)節(jié)痛、類(lèi)風(fēng)濕因子“陽(yáng)性”而加以診斷；或完全不是痛風(fēng)的患者，只因患者關(guān)節(jié)痛、血尿酸增高而加以診斷，都是缺乏思考分析的例子。有時(shí)早期診斷很困難，這就需要進(jìn)行很多檢查，包括抽血化驗(yàn)和關(guān)節(jié)攝片，并不像有些患者認(rèn)為的那樣，不是“風(fēng)濕”，就是“類(lèi)風(fēng)濕”，只要開(kāi)些藥吃吃就可以了。 風(fēng)濕性疾病實(shí)際是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織，如肌肉、滑囊、肌腱，筋膜、神經(jīng)等的一組疾病，風(fēng)濕性疾病可以是周身性或系統(tǒng)性的(幾乎所有結(jié)締組織病)，也可以是局限性的(如肩周炎或某一滑囊炎)；可以是器質(zhì)性的，也可以是精神性的或功能性的。從風(fēng)濕的現(xiàn)代概念看，“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”實(shí)際并沒(méi)有什么具體內(nèi)容，把風(fēng)濕性疾病理解為只包括風(fēng)濕熱(含風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，顯然是不妥的，不符合國(guó)際上對(duì)風(fēng)濕性疾病的通用概念，國(guó)際疾病分類(lèi)ICD編碼也沒(méi)有這個(gè)病名。

“大夫，我的大腳趾這兩天飲酒或進(jìn)食海鮮后一夜之間突然疼痛難忍、局部皮膚又腫又熱，不能觸碰......”這是風(fēng)濕免疫科醫(yī)生經(jīng)常在門(mén)診或者急診接診時(shí)遇到的患者，通過(guò)抽血化驗(yàn)或肌骨彩超檢查大多患者確診為痛風(fēng)。痛風(fēng)是什么？痛風(fēng)指高尿酸血癥（HUA）患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石。??國(guó)際上將高尿酸血癥（HUA）的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L（不分男女性）。在HUA時(shí)，積極進(jìn)行生活方式干預(yù)或藥物治療，可以避免或減少痛風(fēng)的發(fā)生和發(fā)作。不喝酒不吃海鮮不吃肉，“管住嘴”為何也會(huì)得痛風(fēng)？痛風(fēng)高危患者除了要減少嘌呤的攝入，常常會(huì)忽略大量果糖的攝入。因?yàn)榇罅垦杆傥盏墓强梢哉T發(fā)代謝異常，從而引起高尿酸血癥；其次大量迅速吸收的果糖或蔗糖也可以刺激長(zhǎng)鏈脂肪酸合成，進(jìn)而導(dǎo)致高三酰甘油血癥，并且會(huì)引起機(jī)體對(duì)胰島素抵抗，最終引發(fā)高尿酸血癥。更為重要的是在人體的尿酸池中，尿酸的主要來(lái)源為內(nèi)源性，約占總尿酸的70%～80%，而從食物來(lái)源的尿酸僅占20%～30%而已。因此規(guī)范化的藥物治療是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵，而飲食、體重控制及良好的生活習(xí)慣也是痛風(fēng)防治的重要組成部分。血尿酸指標(biāo)正常，為什么還會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作？一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，約10%的痛風(fēng)患者在痛風(fēng)急性發(fā)作期間血尿酸<360μmol/L?？赡艿脑颍河捎诩毙云跁r(shí)尿酸鹽結(jié)晶大量沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而血液中可溶性尿酸濃度一時(shí)性相對(duì)下降所致由于急性期腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，尿酸作用加強(qiáng)，及飲水利尿及藥物等因素，故有時(shí)檢測(cè)血尿酸可正常。???因此，血尿酸水平對(duì)痛風(fēng)的診斷不具有特異性，對(duì)可疑痛風(fēng)患者，發(fā)作期1～2次血尿酸檢測(cè)不高，也不能排除痛風(fēng)診斷，需要反復(fù)多次查血尿酸。必要時(shí)需配合肌骨彩超或雙源CT或關(guān)節(jié)液穿刺偏振光顯微鏡下鏡檢等檢查手段協(xié)助明確診斷。就是關(guān)節(jié)痛而已，我吃一下止痛藥就好了？“醫(yī)生，我以前也痛過(guò)，吃個(gè)止痛藥就好了，你就給我開(kāi)個(gè)止痛藥吧......大部分患者覺(jué)得，痛風(fēng)就是關(guān)節(jié)腫痛，吃個(gè)止痛藥就沒(méi)事了。痛風(fēng)患者體內(nèi)的血尿酸水平處于較高的水平，而且長(zhǎng)期高尿酸形成尿酸鹽結(jié)晶對(duì)腎臟功能有很大的損害，比如腎結(jié)石、尿酸性腎病，甚至導(dǎo)致腎衰竭等嚴(yán)重后果。??這些危害剛開(kāi)始時(shí)總是“悄無(wú)聲息”，很容易被忽略，等病情嚴(yán)重時(shí)再治療往往已經(jīng)為時(shí)已晚。?痛風(fēng)分為無(wú)癥狀性高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性痛風(fēng)石期，根據(jù)不同階段給予相應(yīng)的治療。但總的來(lái)說(shuō)，高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療關(guān)鍵，就是血尿酸的持續(xù)達(dá)標(biāo)治療。疼痛已經(jīng)緩解了，我痛風(fēng)治好了！這是錯(cuò)誤的想法，反復(fù)發(fā)作，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)之一。目前的醫(yī)療技術(shù)，還不能完全治愈痛風(fēng)，必須長(zhǎng)期將血尿酸控制在正常范圍，避免危險(xiǎn)因素，防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。??正確的做法是：根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)選擇合適的降尿酸藥應(yīng)用，一是需要定期復(fù)查，評(píng)估療效，二是看有無(wú)藥物不良反應(yīng)。??在監(jiān)測(cè)血尿酸水平和不良反應(yīng)的前提下，逐漸增加降尿酸藥物的劑量，直至降到360μmol/L以下并長(zhǎng)期保持達(dá)標(biāo)，有痛風(fēng)石的要降到320μmol/L以下并長(zhǎng)期維持。血尿酸降得越低越好嗎？很多痛風(fēng)患者會(huì)認(rèn)為既然高尿酸對(duì)身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。但任何事物均有陰陽(yáng)兩面，尿酸并不是降得越低越好。??全世界大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過(guò)低會(huì)增加心血管疾病、老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。??什么？原來(lái)降尿酸治療并不是尿酸水平越低越好，在重視高尿酸危害的同時(shí)，還要注意“過(guò)猶不及”，適則有利，過(guò)則有弊。關(guān)節(jié)炎發(fā)作，血尿酸異常，有長(zhǎng)期飲酒史就是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎嗎？這些誤區(qū)貌似在臨床中不在少數(shù)，在會(huì)診其他科室時(shí)，均有以這些條件作為前提并考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診協(xié)助診療。???血尿酸固然是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，但并不代表著血尿酸異常關(guān)節(jié)炎發(fā)作就是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。每一種關(guān)節(jié)炎都有其相應(yīng)的權(quán)威診斷標(biāo)準(zhǔn)，痛風(fēng)也不例外。因此診斷痛風(fēng)，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，由風(fēng)濕免疫專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)才能最終做出明確診斷。