心血管病科

正常人的心律是竇性節(jié)律；靜息狀態(tài)下頻率60～100次/分；竇性心律以外的節(jié)律均為心律失常；快速性心律失常包括竇房結(jié)心房間折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室折返性心動(dòng)過速（預(yù)激綜合征的旁道參與構(gòu)成的心動(dòng)過速）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（又叫雙徑路構(gòu)成的心動(dòng)過速），室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)。也有按心動(dòng)過速起源部位將其分成室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速。這類心律失常的特點(diǎn)為：①多為突然發(fā)作；突然終止，多在情緒激動(dòng)及疲勞狀態(tài)下發(fā)作。②病人感到突然出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、乏力，部分病人會(huì)出現(xiàn)大汗淋漓，低血壓，故會(huì)引起頭暈甚至?xí)灥?。③反?fù)頻繁的發(fā)作且病史較長(zhǎng)者常易出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，稱為心律失常性心肌病，但這種心肌病變是可逆的；即心動(dòng)過速治愈后心臟的大小能恢復(fù)正常。以往治療這類心律失常主要靠藥物，另外少數(shù)特殊類型的快速性心律失?？赏ㄟ^外科開胸手術(shù)得以根治。長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐證明，幾乎所有的抗心律失常藥物都有毒副作用，少數(shù)副作用會(huì)導(dǎo)致致命性不良后果；再者，藥物治療僅能緩解癥狀，預(yù)防及減少心律失常的發(fā)作程度的頻度，并不能治愈這種疾病，況且長(zhǎng)期服藥也給病人帶來沉重的心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)；外科開胸手術(shù)雖可根治少數(shù)心律失常，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，病人不易接受；現(xiàn)幾乎被介入治療所取代。射頻消融技術(shù)使心律失常的治療發(fā)生了革命性變化，更值得一提的是，在心臟病學(xué)中射頻消融治療心律失常是唯一的根治性技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)自1986年應(yīng)用于臨床以來，取得了巨大的進(jìn)展，使成千上萬的心律失常患者得到了治愈。在我國(guó)射頻消融的技術(shù)發(fā)展與國(guó)際同步，經(jīng)二十多年的實(shí)踐及完善現(xiàn)已成為治愈快速性心律失常的首選方法。其優(yōu)點(diǎn)是：①創(chuàng)傷輕微，病人無痛苦。手術(shù)過程只需局部麻醉，病人術(shù)后4～8小時(shí)即可下床活動(dòng)，第三天即可出院，一周內(nèi)可恢復(fù)正常工作。②成功率高達(dá)95～99％；某些類型的快速性心律失常在有經(jīng)驗(yàn)的介入中心成功率幾乎達(dá)到100％；復(fù)發(fā)率約為1～２％；且復(fù)發(fā)病例可以通過再次手術(shù)達(dá)到根治目的。③費(fèi)用較低，絕大多數(shù)單位及家庭能承受。我國(guó)在這項(xiàng)技術(shù)上已達(dá)到與發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跬桨l(fā)展的水平；由于我國(guó)病人總數(shù)的優(yōu)勢(shì)是其他任何發(fā)達(dá)國(guó)家所無法企及的；所以在手術(shù)熟練程度及部分病種的成功率方面尚處于世界領(lǐng)先地位。介入治療快速性心律失常的手術(shù)原理及過程是：局部麻醉后通過血管穿刺方法，在X線透視下將介入導(dǎo)管推送至心臟特定的部位；通過一系列嚴(yán)密的心腔內(nèi)電生理檢查，明確心律失常的發(fā)作機(jī)制及維持心動(dòng)過速的關(guān)鍵部位；通過電極導(dǎo)管將能量（射頻電能、微波等）引入到心臟的病變處，通過定量施放能量消融掉病灶（折返環(huán)及異位興奮灶）達(dá)到治療的目的；因常用的能量是射頻電能；所以這種手術(shù)常被稱作射頻消融。射頻電流頻率極高，故對(duì)肌肉及神經(jīng)無刺激作用；消融放電過程中病人僅有溫?zé)岬母杏X，并無疼痛感。手術(shù)結(jié)束后撥除導(dǎo)管；壓迫數(shù)分鐘既可止血；速個(gè)手術(shù)過程約３０～９０分鐘，病人一直處于清醒狀態(tài)，可以和手術(shù)者交流感受。介入治療快速性心律失學(xué)的病種適應(yīng)癥為：室上性心動(dòng)過速（房性心動(dòng)過速、房室折返及房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)及陣發(fā)性心房顫動(dòng)）及絕大數(shù)的室性心動(dòng)過速；另外，部分發(fā)作頻繁、藥物療效不佳的室性早搏（常為疤痕性）亦可以通過介入手術(shù)來根治。研究證實(shí)，射頻消融產(chǎn)生的心肌損傷比直流電小，不需全身麻醉，因此十分安全，尤其對(duì)無器質(zhì)性心臟病的室上性和室性心動(dòng)過速者更是如此。而對(duì)有器質(zhì)性心臟病患者（如冠心病并發(fā)室性心動(dòng)過速者）可能較無器質(zhì)性心臟病患者要高，但總體發(fā)生率仍很低。射頻消融并發(fā)癥的總發(fā)生率大約只有5％。

冠心病介入治療后，結(jié)束了住院治療，家庭休養(yǎng)是恢復(fù)的關(guān)鍵。置入支架只是針對(duì)你最嚴(yán)重的地方采取措施，手術(shù)并不能從根本上抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，支架術(shù)后仍需對(duì)危險(xiǎn)因素加強(qiáng)控制，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。需要遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥、定期隨訪、飲食、運(yùn)動(dòng)及良好心態(tài)的調(diào)整。心理調(diào)整時(shí)刻保持愉悅的心情，心境平和，樂觀開朗，避免情緒激動(dòng)遇有不順心的事情，適當(dāng)發(fā)泄一下，可以適度舒解壓力，對(duì)健康也是有一定幫助的。心臟病患者心臟本身就比正常人脆弱，過多的生氣和動(dòng)怒都是有害的，要自我調(diào)整，需要時(shí)可求助心理醫(yī)生。何時(shí)術(shù)后復(fù)查？冠脈介入術(shù)后患者都會(huì)服用抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)管及治療并發(fā)癥的藥物，以便鞏固治療效果。出院后復(fù)查是在院治療的繼續(xù)，目的是為了進(jìn)一步復(fù)查手術(shù)療效、調(diào)整藥物劑量及盡可能早發(fā)現(xiàn)、早處理新發(fā)的病癥。建議出院后1-6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查一次，6個(gè)月后可延長(zhǎng)至每三個(gè)月復(fù)查一次。支架術(shù)后沒有癥狀最好在9-12個(gè)月造影復(fù)查，以便明確支架內(nèi)有無再狹窄及冠脈新發(fā)病變，以便采取相應(yīng)的治療。如果有癥狀應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院檢查。如何長(zhǎng)期科學(xué)服藥？防止血栓的藥物聯(lián)合服用氯吡格雷和阿司匹林。阿司匹林：有防止血小板聚集血栓形成的作用，可防止術(shù)后再狹窄。一般要終生服藥，推薦服用腸溶阿司匹林100mg/日。氯吡格雷：建議置入藥物支架后堅(jiān)持服用1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。推薦服用劑量為75mg/日。防止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的藥物他汀類藥物：有阿托伐他?。⑵胀祝⒎ニ。▉磉m可）、瑞舒伐他汀（托妥）等。這類藥物不僅降血脂，還可對(duì)抗炎癥。對(duì)冠心病合并糖尿病、高血壓等嚴(yán)重破壞血管壁的疾病，防止動(dòng)脈硬化進(jìn)程有重要作用。防治高血壓、糖尿病，減輕心臟負(fù)擔(dān)的藥物1.-受體阻滯劑：有比索洛爾、美托洛爾等，主要作用是控制心率、降低心肌耗氧、抑制心律失常，降血壓。是治療心絞痛和心肌梗死的基本藥物。主要的副作用是心跳慢。心率<50次/分或血壓降低時(shí)減藥或停藥。2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：有雷米普利、培多普利等，主要用于改善心肌和血管壁構(gòu)造，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，特別是合并糖尿病、腎病、高血壓等患者要長(zhǎng)期服用。主要的副作用是咳嗽，嚴(yán)重者可考慮換藥。3.硝酸脂類藥物：主要通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心絞痛癥狀，還可保護(hù)內(nèi)皮功能，對(duì)血運(yùn)重建術(shù)后保持冠脈通暢有益。均衡飲食 專家建議心臟病患者在日常飲食中應(yīng)做到“三多三少”?？偟娘嬍吃瓌t是低鹽、低脂、也就是清淡飲食?！叭唷保炊喑孕迈r蔬菜水果、粗糧、糙米等；多吃豆制品；多吃不飽和脂肪酸（魚類、植物油等）。“三少”，即少脂、少食、少鹽。少脂，即少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪類食物，避免引起肥胖、高血脂等危險(xiǎn)因素。少食，即每日應(yīng)控制總熱量，達(dá)到或維持合適體重，少食多餐，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)而引發(fā)心臟??；少鹽，即每天鹽攝入量<6克，少食或不食腌制食品，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。另外，要戒煙限酒。適度運(yùn)動(dòng)為維護(hù)支架不出現(xiàn)再堵塞、防止冠脈不再發(fā)生新病變，堅(jiān)持健康的生活方式，其中重要一條就是堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和方式：支架本身對(duì)活動(dòng)沒有任何影響，一般支架術(shù)后1～2周就可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。選擇較緩慢、柔和的運(yùn)動(dòng)，如：步行、慢跑、慢速游泳、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)量應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)自己的心臟狀況來決定，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后以不感到疲勞為好，不要刻意、死板的按書上要求的心率目標(biāo)和時(shí)間來鍛煉，勉強(qiáng)堅(jiān)持只能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心臟功能惡化或者誘發(fā)心絞痛。運(yùn)動(dòng)要量力而行，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)久堅(jiān)持。不要晨練，宜在下午或傍晚進(jìn)行，避開心腦血管病好發(fā)作的高峰時(shí)間。運(yùn)動(dòng)前不要吃太飽，飯后不要馬上運(yùn)動(dòng)，以免引起冠狀動(dòng)脈供血不足。環(huán)境溫度不可過熱或過冷，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。合理安排工作無心肌梗死者支架術(shù)后1-2周后即可恢復(fù)正常工作。有心肌梗死者支架術(shù)后1個(gè)月可以恢復(fù)輕便工作，要看自己的體能、工作強(qiáng)度和壓力等綜合因素。需要時(shí)調(diào)換到體力活動(dòng)不太重的工作崗位。有一些工種不再適合，應(yīng)該調(diào)換崗位，如高空作業(yè)、飛行員、駕駛員、重體力勞動(dòng)和強(qiáng)刺激高度緊張的職業(yè)等。工作一定要量力而行，一旦出現(xiàn)身體不適，應(yīng)及時(shí)停止。心臟病發(fā)作的報(bào)警信號(hào)1.胸部不適-大多數(shù)心臟病發(fā)作前都有心前區(qū)不適，有胸痛、胸悶或咽部緊縮感，持續(xù)數(shù)分鐘，或者反復(fù)出現(xiàn)。2.其他部位的不適-疼痛可向左肩背部、無名指、小手指、頸部、下頜放射及胃部不適。3.呼吸短促、憋氣-這種感覺大多伴隨有胸部不適，且多在胸部不適之前發(fā)生。4.其他信號(hào)-突然出冷汗、惡心或者頭暈頭疼甚至?xí)炟实取?.如果您或者身邊的人出現(xiàn)胸部不適，尤其是有一種或者更多的其他癥狀，請(qǐng)?jiān)谖宸昼娭畠?nèi)立即撥打急救電話立即去醫(yī)院急診就診。

冠心病的診斷主要依據(jù)患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀（主要是胸悶、胸痛）、心電圖的改變、運(yùn)動(dòng)平板檢查、心臟ECT、冠脈CT，特別是冠脈造影目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。 經(jīng)過幾十年的努力，目前冠心病的治療已經(jīng)形成了一套完整的體系：1.生活方式的改進(jìn)，如戒煙限酒、健康飲食、適當(dāng)鍛煉。2.藥物治療，可以明顯緩解臨床癥狀，延緩病情發(fā)展。3.介入治療，已經(jīng)成為治療冠心病主要的，并且是最具前景的手段。4.外科搭橋手術(shù)，仍然是對(duì)病變十分嚴(yán)重患者的最后選擇。 在冠心病介入治療剛剛開始的時(shí)候，只是單純的使用球囊對(duì)狹窄病變進(jìn)行擴(kuò)張。雖然技術(shù)簡(jiǎn)單，但是球囊撤出后，大多數(shù)的病變都會(huì)有不同程度的再狹窄發(fā)生，患者又會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀、甚至突發(fā)急性心肌梗死，嚴(yán)重影響了遠(yuǎn)期治療效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純的球囊擴(kuò)張術(shù)，其術(shù)后再狹窄的發(fā)生率高達(dá)70%。在此后的二十幾年里，隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，特別是新材料的開發(fā)，使得血管內(nèi)支架的使用成為可能。如今，在美國(guó)，每年有數(shù)十萬的冠心病患者接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，已經(jīng)占到全部冠狀動(dòng)脈重建手術(shù)（支架術(shù)和搭橋術(shù)）的三分之二，成為治療冠心病的主要手段。 冠狀動(dòng)脈介入治療是通過大腿（股動(dòng)脈）或是手腕（橈動(dòng)脈）的穿刺口，引入細(xì)細(xì)的導(dǎo)管，先行冠脈造影，明確診斷冠狀動(dòng)脈狹窄病變后，對(duì)需要介入治療的血管進(jìn)行處理，將用高科技材料制成的鎳合金支架放到冠狀動(dòng)脈狹窄處，并用球囊撐開，從而擴(kuò)開狹窄病變，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷微小、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)可以明顯緩解心絞痛的發(fā)作，提高生活質(zhì)量，降低心臟意外事件的發(fā)生。使用支架以后，再狹窄的發(fā)生率僅有20%，而近年來隨著新型藥物支架的廣泛應(yīng)用，再狹窄率已經(jīng)下降到4%以下，遠(yuǎn)低于外科搭橋手術(shù)的再狹窄率，前景無限。 冠心病的介入治療需要具有現(xiàn)代化的導(dǎo)管室（特別是大型X機(jī)），相關(guān)的配套設(shè)施，及經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的心臟介入專業(yè)醫(yī)師（具有5年以上連續(xù)從事介入治療的臨床經(jīng)驗(yàn)）的心臟中心才能進(jìn)行此手術(shù)，國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)此有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。目前，徐州地區(qū)僅有4家大型醫(yī)院獲得心臟介入準(zhǔn)入，徐州市中醫(yī)院為其中之一，江蘇省僅有兩家中醫(yī)醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院及徐州市中醫(yī)院）獲得通過。其冠心病介入診治水平得到省心臟專家組的認(rèn)可和廣大患者的好評(píng)。