蘇州大學附屬第二醫(yī)院

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疾?。? 骨腫瘤
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什么是骨腫瘤？-骨腫瘤常見疾病介紹一、什么是骨腫瘤，常見的病理類型有哪些？骨腫瘤是指生長于骨組織的任何異常生長的腫物，可分為良性或惡性（肉瘤）。常見原發(fā)惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等。而乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌等為常見的骨轉移癌類型。常見的良性腫瘤包括骨軟骨瘤、內生軟骨瘤、骨樣骨瘤、骨囊腫、骨纖維結構不良、嗜酸性細胞肉芽腫等。還有一些腫瘤介于良惡性交界，如骨巨細胞瘤等。①骨肉瘤骨肉瘤是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，統(tǒng)計發(fā)病率為4-5/百萬。傳統(tǒng)骨肉瘤好發(fā)于青少年，最常發(fā)生在10-20歲階段，60%發(fā)生在25歲以下。男性好發(fā)，與女性的發(fā)病率的比值為3：2。傳統(tǒng)骨肉瘤好發(fā)于四肢長骨，尤其是股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。骨肉瘤最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛和腫塊。疼痛可放射至臨近關節(jié)，初期疼痛多為間斷性隱痛，隨病情發(fā)展疼痛逐漸加重，多發(fā)展為持續(xù)性疼痛，休息、制動或者一般止痛藥無法緩解。早期癥狀可能會時輕時重，因此很難診斷；隨著疾病進展，癥狀會持續(xù)加重。腫瘤內大多數細胞的分化方向決定了骨肉瘤的影像學表現(xiàn)，可呈骨樣、軟骨樣、成纖維樣或者纖維組織樣，伴有不同程度的反應骨形成。影像學上一些骨肉瘤成骨明顯；另一些則以溶骨性破壞為主。當腫瘤穿破骨皮質，侵入到軟組織內時，可出現(xiàn)最具特征的影像學改變，即特征性骨膜反應。骨肉瘤的另一個常見影像學表現(xiàn)是不規(guī)則鈣化或骨外軟組織包塊內的骨化。CT掃描和MRI在術前有助于判斷腫瘤的范圍，這對確定一些患者是否能夠保肢有極為重要的作用。放射性核素骨掃描成像可用于檢測病變的活動性，確定是否存在多發(fā)的病變或骨轉移，但特異性不高，不能單獨作為診斷依據。PET-CT檢查是最近幾年興起的先進全身篩查技術，能對腫瘤進行早期診斷和鑒別診斷，鑒別腫瘤有無復發(fā)，對腫瘤進行分期和再分期，尋找腫瘤原發(fā)和轉移灶，指導和確定腫瘤的治療方案、評價療效。除經典骨肉瘤之外，臨床上還有毛細血管擴張型骨肉瘤、髓內高分化（低惡髓內型）骨肉瘤、小細胞性骨肉瘤、多中心骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度惡性骨表面骨肉瘤等多種類型的骨肉瘤。②軟骨肉瘤軟骨肉瘤是一種軟骨來源的惡性腫瘤，好發(fā)于成年人和老年人。大多數患者年齡大于50歲，發(fā)病高峰在40-70歲間。男性稍常見。單獨或是同時存在的局部腫脹和疼痛，都是重要的癥狀。這些癥狀很常見，并且持續(xù)時間一般較長。常見部位是骨盆（髂骨最常受累），隨后是在股骨近端，肱骨近端，股骨遠端和肋骨。原發(fā)軟骨肉瘤很少見于手足部的短骨（占所有軟骨肉瘤的1%）。影像學檢查對于診斷軟骨腫瘤有重要的作用。發(fā)生在骨盆的原發(fā)軟骨肉瘤呈現(xiàn)梭形膨脹，伴有皮質骨增厚。表現(xiàn)為散在分布的點狀射線透明區(qū)和環(huán)樣不透明（礦化）區(qū)。皮質骨侵蝕和破壞較常見，皮質骨通常增厚但是可能缺乏或是不存在骨膜反應。MRI有助于描繪腫瘤的范圍和明確軟組織受累情況。CT掃描可提示基質鈣化。軟骨肉瘤是軟骨分化的惡性腫瘤，病理上依據腫瘤的惡性程度而表現(xiàn)不同：低度惡性的軟骨肉瘤需結合臨床表現(xiàn)、X線特征來診斷?？筛鶕毎麛盗亢图毎麑W表現(xiàn)將軟骨肉瘤分為I級、II級、III級三個級別，惡性程度由低到高?；顧z是術前明確診斷的一種輔助檢查方法，軟骨肉瘤的治療首選手術切除。多數軟骨肉瘤分化較好，但是切除不徹底時非常容易局部復發(fā)。腫瘤生長緩慢，可向周圍軟組織伸展，但是轉移少見，并且多發(fā)生在晚期。轉移的病例一般為高度惡性。最常見的轉移部位為肺臟，其他的少見部位包括肝、腎、淋巴結、骨轉移等。軟骨肉瘤對傳統(tǒng)放療不敏感。但近年，隨著放療技術的進步，質子放療等方法可以在一定程度上控制腫瘤?；煹膱蟮郎僖姟τ谌シ只能浌侨饬?，可考慮進行化療治療。去分化軟骨肉瘤是一類特殊的軟骨肉瘤，約占全部軟骨肉瘤的10%。平均發(fā)病年齡為50-60歲，年齡范圍為29-85歲。腫瘤通常為惡性溶骨性骨內病變，易發(fā)生皮質骨穿孔和骨外侵蝕。骨盆是其好發(fā)的部位之一。去分化軟骨肉瘤是侵蝕性腫瘤，該腫瘤有比較高的惡性程度，預后普遍比較差。5年生存率低于25%。盡管進行了針對侵襲性腫瘤的治療，仍有大約90%的患者死亡，并在兩年內有明確的轉移。繼發(fā)性軟骨肉瘤是繼發(fā)于良性前驅腫瘤如骨軟骨瘤和內生軟骨瘤的一種軟骨肉瘤。繼發(fā)性外周性軟骨肉瘤的發(fā)病年齡多為20-40歲。最常見的部位是骨盆，尤其是髂骨，其次為股骨和肱骨近端、肩胛骨。多數繼發(fā)性軟骨肉瘤為低度惡性，預后較好。繼發(fā)于內生軟骨瘤病的軟骨肉瘤有和傳統(tǒng)軟骨肉瘤相同的預后，都有賴于腫瘤的部位和分級。間葉型軟骨肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤，占全部原發(fā)軟骨肉瘤的3％－10%。盡管可以發(fā)生在任何年齡，但是發(fā)病率高峰是在10歲—30歲。它是由高分化透明軟骨島與未分化原始間葉細胞組成的惡性腫瘤，約占軟骨肉瘤的3%。骨盆是其最好發(fā)的部位之一。間葉型軟骨肉瘤是一種高惡性度腫瘤，有局部復發(fā)和遠處轉移的傾向。根治性腫瘤切除可能是比較好的治療方法。有研究顯示它對化療和放療敏感，這可能是由于腫瘤中的高度細胞化的未分化區(qū)域對放療和化療敏感。③尤文肉瘤/原始神經外胚瘤尤文肉瘤（Ewing肉瘤）/原始神經外胚瘤并不常見，約占原發(fā)惡性骨腫瘤的6-8%，少于骨髓瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤。但它是兒童常見骨骼和軟組織肉瘤的第二位。尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤好發(fā)于男性，男女比例約為1.4:1。將近80%的患者小于20歲，而發(fā)病高峰年齡為10-20歲，大于30歲的患者很少見。尤文肉瘤/原始神經外胚瘤好發(fā)于長骨的骨干和干骺端，骨盆和肋骨也是常見的累及部位。局部的疼痛是最常見的臨床癥狀，同時伴有局部腫脹或觸及腫塊。對患者進行全身檢查時經常發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、貧血、白細胞增多和血沉增快等表現(xiàn)。影像學上，一個發(fā)生于長骨或扁平骨骨干上的邊界不清的溶骨性病灶是最常見的特征，而滲透性或蟲蝕樣骨破壞伴洋蔥樣多層骨膜反應也是其特征之一，腫瘤的皮質也可以厚薄不均。尤文肉瘤常表現(xiàn)為一個巨大的、邊界不清的腫物，骨膨脹性破壞也可以見到。MRI和CT檢查可以幫助評價腫瘤在骨骼和軟組織中的擴張情況。尤文肉瘤在影像學上應與骨肉瘤、骨髓炎、嗜酸性肉芽腫等疾病鑒別，但這些可以通過病理檢查解決。①骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤不屬惡性腫瘤，但具有局部侵襲性、并有遠處轉移潛能的交界性腫瘤。占骨所有原發(fā)性腫瘤4-5%。骨巨細胞瘤發(fā)生在已經骨骼發(fā)育成熟的患者中，20歲到40歲之間高發(fā)（61%）。盡管有10-15%的病例發(fā)生于二十歲以內，但未成年人極少患骨巨細胞瘤，10歲以下的兒童更是極為罕見。女性患者略多。骨巨細胞瘤是一種最有爭議的骨腫瘤。在大約20%—40%的病例中，骨巨細胞瘤具有持續(xù)進展的潛在惡性，約5%—10%病例會出現(xiàn)肉瘤惡變，甚至局部還沒有出現(xiàn)明顯惡變就已發(fā)生遠處轉移。骨巨細胞瘤患者典型的臨床表現(xiàn)有疼痛，腫脹，經常性的關節(jié)活動受限。5-10%的患者可以出現(xiàn)病理性骨折。持續(xù)加重的劇痛為最常發(fā)生的也是首發(fā)的癥狀，并伴隨局部腫脹和壓痛。骨巨細胞瘤血供十分豐富，常存在小的鮮紅色或是棕色的囊腔。即使是侵襲性較高的骨巨細胞瘤也很少穿破關節(jié)軟骨。膨脹的薄層皮質骨經常發(fā)生穿孔或是部分破壞（影像學表現(xiàn)為“侵襲性”病灶），但這并不代表腫瘤就是惡性的。由于腫瘤和干骺端的松質骨之間沒有明顯的界限，這是骨巨細胞瘤在刮除術后經常復發(fā)的原因所在。如果腫瘤細胞同時呈異形性，則不排除腫瘤細胞發(fā)生惡變的可能。骨巨細胞瘤具有局部侵襲性，偶然能發(fā)生遠處轉移。組織學上的特點并不能預示其局部侵襲性的程度。通過刮除術、植骨法、骨水泥填充、冷凍療法或石炭酸燒灼治療，局部復發(fā)率大約有20%。通常復發(fā)發(fā)生在兩年之內。2%的骨巨細胞瘤可出現(xiàn)肺轉移。肺轉移平均在原發(fā)瘤診斷后的3-4年內，轉移瘤可以是單灶性也可是多灶性的。部分轉移瘤生長非常緩慢，甚至有些能自發(fā)消退；部分腫瘤是進展性的，最終可以導致患者的死亡。①骨軟骨瘤骨軟骨瘤是一種常見的、軟骨源性的良性腫瘤，是位于骨表面的骨性突起物，又稱為外生骨疣，為最常見的良性骨腫瘤。多發(fā)生于青少年，隨機體發(fā)育而增大，當骨骺線閉合后，其生長也停止。多見于長骨干骺端，如股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。可分為單發(fā)與多發(fā)性骨軟骨瘤兩種，單發(fā)占85%。骨軟骨瘤的確切病因尚不明確，一般認為與遺傳、生長激素刺激、局部微環(huán)境改變等因素有關。骨軟骨瘤X線表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，在干骺端可見從皮質突向軟組織的骨性突起，逆向關節(jié)生長，其皮質和松質骨以窄小或寬廣的蒂與正常骨相連，彼此髓腔相通，皮質相連續(xù)，突起表面為軟骨帽，不顯影，厚薄不一，有時可呈不規(guī)則鈣化影。骨軟骨瘤發(fā)生惡性變可出現(xiàn)疼痛、腫脹、軟組織包塊等癥狀；X線平片可見原來穩(wěn)定的骨軟骨瘤再度生長，骨質破壞，呈現(xiàn)云霧狀改變以及鈣化不規(guī)則等表現(xiàn)。CT、MRI可進一步明確腫瘤性質及累及范圍。骨軟骨瘤因有典型的臨床表現(xiàn)及影像學特征，診斷容易，不易與其他腫瘤混淆，但需要排除多發(fā)性骨軟骨瘤的可能。多發(fā)性骨軟骨瘤常伴有家族遺傳病史，且以膝關節(jié)周圍多見，對稱性明顯，易鑒別。一般不需治療，密切觀察。若腫瘤生長過快，有疼痛或影響關節(jié)活動功能；影響鄰骨或發(fā)生關節(jié)畸形；壓迫神經、血管以及腫瘤自身發(fā)生骨折；腫瘤表面滑囊炎或病變活躍懷疑有惡變可能者應行切除術。切除應從腫瘤基底四周部分正常骨組織開始，包括纖維膜或滑囊、軟骨帽等，以免復發(fā)。單發(fā)骨軟骨瘤惡變率低于1%，惡變者應行擴大廣泛切除。②內生軟骨瘤內生軟骨瘤是第二位常見的良性骨腫瘤，是一種透明軟骨組織構成的、軟骨源性的良性腫瘤，好發(fā)于手和足的管狀骨，其次為長骨骨干。發(fā)病年齡多在20~40歲，手足部位的短管狀骨為好發(fā)部位，其次為股骨、肱骨、脛骨和肋骨。腫瘤生長緩慢，體積小，幾乎無血管，病變多無明顯癥狀，往往因為繼發(fā)病理性骨折而被偶然發(fā)現(xiàn)。許多病例是在檢查創(chuàng)傷、關節(jié)病或骨骼肌肉痛時偶然發(fā)現(xiàn)。單發(fā)的內生軟骨瘤可能發(fā)生惡變?yōu)檐浌侨饬?，發(fā)生率低于1%，惡變主要發(fā)生在長骨和扁平骨內。內生軟骨瘤X線表現(xiàn)：在短管狀骨，病變多顯示髓腔內有橢圓形透亮點，呈溶骨性破壞，皮質變薄膨脹，溶骨區(qū)內有間隔或斑點狀鈣化影，并呈現(xiàn)骨內扇貝樣花邊狀改變。而在長骨中，病變可以表現(xiàn)局灶鈣化。CT能準確地顯示腫瘤基質的鈣化情況，常呈煙圈樣或爆米花樣。MRI可進一步明確腫瘤髓腔內的范圍。內生軟骨瘤的治療：對于骨內范圍較小的病變，多可保守觀察，非手術治療。手術治療適應證:①病變范圍較大；②出現(xiàn)明顯癥狀；③存在病理性骨折傾向或已經發(fā)生病理性骨折者。手術方式:病灶刮除并植骨，必要時輔以內固定。病灶刮除建議行改良的擴大刮除術，病灶刮除后輔以磨鉆、苯酚等物理、化學方法滅活瘤壁，以減少復發(fā)。預后好。③骨樣骨瘤骨樣骨瘤由異常骨樣組織、成骨細胞組成，其外包繞著反應性骨質。好發(fā)于青少年，10~20歲最多見，男性多于女性，發(fā)病比率約為2:1。70%~80%的腫瘤病損在長骨，最常見于股骨、脛骨和肱骨的骨干或骨骺端。典型的表現(xiàn)是病人長骨有持續(xù)數月的鈍痛，夜間加重，服用水楊酸制或非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可緩解。病灶鄰近關節(jié)時，可表現(xiàn)為關節(jié)周圍疼痛及滑膜炎癥狀。病變部位淺在時，可表現(xiàn)為局部皮溫升高、腫脹及壓痛。骨樣骨瘤X線表現(xiàn)為骨干皮質內的病灶，呈現(xiàn)小的圓形或橢圓形的放射透明巢，直徑很少超過1cm，常有致密的硬化骨包繞，邊界清晰。CT對發(fā)現(xiàn)瘤巢最有價值，可顯示一個局限的小的低密度區(qū)，周圍包繞著大范圍的高密度反應骨的形成。骨樣骨瘤外科治療極為有效。應完整切除瘤巢。徹底切除后不會復發(fā)。適應證:①疼痛明顯，持續(xù)時間長;②口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥不能緩解者。手術治療包括病灶切除或微創(chuàng)經皮消融術。手術切除時對于瘤巢的準確定位非常關鍵。經皮射頻消融一般在CT引導下完成，創(chuàng)傷小、定位準確、恢復快，但有消融不徹底復發(fā)風險。④骨囊腫骨囊腫是好發(fā)于兒童和青少年的長骨干骺端的囊性病變。85%發(fā)病于20歲以下，男女比例2：1。四肢所有骨骼均可發(fā)病，但多見于四肢的長管狀骨（90%在肱骨近端，其次為股骨近端和脛骨近端），通常的發(fā)病部位在長管狀骨的干骺端或靠近生長板處，并且逐漸向骨干移行，大多呈單房性改變，但也有多房者，該病具有自限性和自愈性。病因尚不清楚，被廣泛接受的理論為干骺端重塑時的局灶性缺陷阻斷了組織間液的回流，導致壓力增高，引起局灶性骨壞死并使組織間液聚集。骨囊腫的典型X線表現(xiàn)是中心性的單純溶骨性病變，邊界清楚。病變可膨脹生長，但不穿透皮質，皮質變薄，呈蛋殼樣，無骨膜反應，除非有病理性骨折。無周圍骨皮質破壞和軟組織侵犯。病變可呈單房或者多房，病變長軸與骨干方向一致，病變皮質厚薄程度不同，但與正常皮質有明顯分界。隨著年齡的增長，囊腫可逐漸向骨干移行。骨囊腫患者年齡很重要，越年輕病變越活躍，手術治療術后復發(fā)的風險4倍于年齡較大兒童。該病具有自限性和自愈性，因此非手術療法起到非常重要的作用。小的無癥狀的上肢病變可以定期拍攝X線片進行觀察。較大的病變，如有病理性骨折風險，或有癥狀的病變和下肢的病變通常采用刮除術（可采用或不采用骨移植或內固定）治療，或者采用抽吸注射法（常用皮質類固醇、骨髓抽出物、脫鈣骨基質或其他材料）。因骨折可以引起囊腔愈合，所以上肢的單房性骨囊腫可采用非手術治療。股骨近端的單房性骨囊腫應采用刮除、骨移植和內固定聯(lián)合治療。⑤骨纖維結構不良骨纖維結構不良是一種良性病變，骨纖維異樣增殖癥病因不明，與骨先天性發(fā)育異常、骨形成障礙、內分泌異常有關。骨纖維異樣增殖癥多在10歲左右發(fā)病，常在青年期就診，伴內分泌紊亂者可在3～4歲發(fā)病，甚至在出生后即有癥狀。本病可發(fā)生在任何骨骼，四肢單發(fā)性病變常位于近側骨端，可局限或向骨干擴散，多發(fā)于股骨、脛骨、腓骨和骨盆，常偏于一側肢體；雙側受累者，并不對稱。上肢病變者可同時見于顱骨。軀干病變可累及數根肋骨和椎體及其附件，肋骨不限于一側肢體。本病以一側上、下肢體為主，對側僅有個別骨受累，也可同時累及顱骨、肋骨或骨盆。最常見的臨床表現(xiàn)是骨病變。癥狀的輕重與年齡、病程及受損部分有關，年齡越輕癥狀越重。病變早期可存在多年而無癥狀，繼而出現(xiàn)疼痛，功能障礙，弓狀畸形或病理性骨折，有些患者以此為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，其特點是可由輕度外傷誘因引起，骨折部疼痛、腫脹、功能障礙。手術治療骨纖維結構不良的主要目的是恢復強度，糾正畸形，預防惡變，可采用刮除植骨術。對有些長骨，如腓骨、肋骨，可作節(jié)段性切除。對有畸形者，可行截骨矯形術。病理性骨折可按骨折處理的原則治療。對于非手術治療研究較多的是雙磷酸鹽化合物，其主要作用是通過破骨細胞抑制骨吸收，能顯著減輕疼痛，通過對血漿中的堿性磷酸酶活性及尿中羥脯氨酸含量檢測表明溶骨性改變減慢，影像學上有骨密度增加，但原來骨病灶并不能完全治愈。①轉移性骨腫瘤成年人骨破壞最常見的原因是骨轉移。在癌癥病人中，大約一半的病人會發(fā)生骨轉移。超過2/3的轉移性惡性骨腫瘤患者的年齡在40-60歲之間。常見的原發(fā)癌癥部位是：乳腺、肺、肝、腎和前列腺。由于轉移腫瘤細胞異常生長、增殖，導致溶骨性破壞，常引起骨痛、骨折、貧血、高鈣血癥和神經壓迫等癥狀。骨盆是轉移癌最常發(fā)生的部位之一。對老年病人的多發(fā)性骨破壞應首先考慮骨轉移性病變。病理檢查能夠明確轉移癌診斷，多數情況下能夠提示原發(fā)腫瘤的部位。二、良惡性骨腫瘤的區(qū)別？良性骨腫瘤不屬“癌癥”范疇，不造成全身廣泛轉移，多僅引起局部骨質破壞，從而出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動受限等。而惡性骨腫瘤屬于“癌癥”范疇，惡性骨腫瘤不僅破壞局部骨質，可發(fā)生遠處轉移，最常見的轉移部位為肺，亦可轉移到骨等，但罕有發(fā)生淋巴結轉移。如前所述，肺癌、乳腺癌等其他部位惡性腫瘤也可轉移到骨，并引起骨質破壞甚至導致骨折。原發(fā)惡性骨腫瘤較為罕見，僅占全部惡性腫瘤不到1%。常見的原發(fā)惡性骨腫瘤有一定的年齡分布特點，如骨肉瘤好發(fā)年齡為10-20歲，尤文肉瘤患者年齡多在20歲以下。而軟骨肉瘤多見于中老年患者。