風(fēng)濕病多稱之為“痹證”“痹病”,是指因正氣不足,肝腎虧虛,風(fēng)、寒、濕、熱諸邪雜合侵襲人體,痹阻氣血而發(fā)生的肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、痠重、麻木、屈伸不利、甚則關(guān)節(jié)變形或累及臟腑的一類病證等。常呈慢性病程,纏綿難愈,正氣虧虛、外感六淫、痰濁瘀血是痹證的三大致病因素,三者之間密切相關(guān),錯(cuò)綜復(fù)雜。中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病具有悠久歷史,方法眾多,手段多樣??傮w治療大法包括祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)利濕、清熱解毒、涼血活血、化痰祛瘀、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、補(bǔ)益氣血、搜剔通絡(luò)等。應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病,具有很獨(dú)特地作用,經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家不斷實(shí)踐探索,取得良好效果。現(xiàn)作一探析:1 蟲(chóng)類藥在風(fēng)濕病中的應(yīng)用蟲(chóng)類藥是動(dòng)物藥組成的一部分,其形體較小,多數(shù)屬昆蟲(chóng)類。由于它是“血肉有情”、“蟲(chóng)蟻飛走”之品,具有獨(dú)特的藥性,為歷代醫(yī)家所重視。1.1蟲(chóng)類藥頗多,鉆透剔邪,搜風(fēng)通絡(luò),消腫定痛是其主要特點(diǎn) 應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療痹證早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有豐富記載,宋代諸醫(yī)家在治療痹證方藥上則有更大進(jìn)展。后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷地總結(jié)發(fā)展,使蟲(chóng)類藥在治療痹證上發(fā)揮出更好的功效。歷代醫(yī)家一致認(rèn)為:蟲(chóng)類大多具有鉆透剔邪,搜風(fēng)通絡(luò),消腫定痛,祛濕化痰,止痙破血等功效,可治驚厥、卒中、痙證、痿證、痹證等病癥。對(duì)于痹證的治療有人認(rèn)為蟲(chóng)類藥當(dāng)首選,如清代葉天士云:“風(fēng)寒濕三氣合而為痹,經(jīng)年累月,外邪留著,氣血俱傷,化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),須用蟲(chóng)類搜剔,以動(dòng)藥使血無(wú)凝著,氣可宜通”。故而他取“蟲(chóng)蟻迅速飛走之靈”的特征,借其“俾飛者生升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通,搜剔絡(luò)遂之瘀類”的特點(diǎn)治療痹證,在其治痹的醫(yī)案中常用全蝎、蜈蚣、地龍、露蜂房、水蛭、蠶砂、蟅蟲(chóng)、蜣螂蟲(chóng)、穿山甲等蟲(chóng)類藥,倡導(dǎo)用活血化瘀及蟲(chóng)類藥同用以搜剔宣通經(jīng)絡(luò),為治療久痹、頑痹奠定了基礎(chǔ),同時(shí)亦成后世臨床應(yīng)用蟲(chóng)類藥的指導(dǎo)原則。1. 2 臨證靈活辨證,風(fēng)寒濕痰瘀諸癥候,注意兼夾 用于治療痹證的蟲(chóng)類藥主要有全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、僵蠶、蠶砂、白花蛇、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、蜣螂蟲(chóng)、烏梢蛇 蘄蛇、蟬衣、蛇蛻等。臨床應(yīng)用須根據(jù)蟲(chóng)類藥各自的特點(diǎn),結(jié)合臨床病證特點(diǎn),進(jìn)行辨證論治,擇其優(yōu)者而用??傮w來(lái)說(shuō),治療痹證的蟲(chóng)類藥大體可分3類:風(fēng)濕熱痹選用清熱通絡(luò)祛風(fēng)的地龍、僵蠶、蠶砂、蜂房。風(fēng)寒濕痹選用全蝎、蜈蚣、白花蛇。痹兼熱毒選用烏蛇、蟬衣、蛇蛻、水牛角等,痹兼淤積選用土鱉蟲(chóng)、穿山甲、水蛭。各種痹證均可選用烏梢蛇、蘄蛇。地龍味咸性寒能清熱止痙,祛風(fēng)通絡(luò),常用于治療熱痹、行痹和頑痹?!侗静菥V目》載其“地龍主歷節(jié)痛”。露蜂房咸甘,長(zhǎng)于祛風(fēng)通絡(luò),止痛解毒,用于治療頑痹;僵蠶咸甘平,能祛風(fēng)清熱,祛痰止痙,可用于行痹、熱痹、筋痹,《本草匯言》言其“凡諸風(fēng)、痰、氣、火、風(fēng)毒、熱毒,濁逆結(jié)滯不清之病,投之無(wú)有不應(yīng)”;蠶砂甘辛微溫,能祛風(fēng)濕,通絡(luò)止痛,可用于濕熱頑痹。全蝎味辛甘,性溫有毒,能祛風(fēng)解痙,攻毒散結(jié),走竄經(jīng)絡(luò),為治療風(fēng)痰之要藥,可以治療風(fēng)濕寒痹關(guān)節(jié)疼痛較劇烈。蜈蚣通絡(luò)止痛功效與全蝎相似。張錫純言其:“蜈蚣走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”。兩藥相配,外達(dá)經(jīng)絡(luò),內(nèi)走筋骨,能祛風(fēng)除濕散寒祛瘀,化痰止痛,為歷代醫(yī)家所推崇。土鱉蟲(chóng)咸寒,能逐瘀散結(jié)活血;穿山甲咸微寒,可通絡(luò)散瘀消腫,兩者皆適用于外傷引起的風(fēng)濕痹痛,而穿山甲用于脈痹最佳?!侗静萸笳妗费云洹拔┢渖聘Z,所以通達(dá)經(jīng)絡(luò),無(wú)處不到,且能入肝與胃?!卑谆ㄉ?、蘄蛇、烏梢蛇,皆有搜風(fēng)通絡(luò)之作用,而以白花蛇效力最雄,蘄蛇次之,烏梢蛇效遜。白花蛇性溫有毒,可治頑痹,但不可久服。烏梢蛇甘平無(wú)毒,各種痹證皆可適用,久服無(wú)妨;蘄蛇介于兩者之間,甘溫?zé)o毒,諸痹可用??梢?jiàn)風(fēng)濕病臨床證候多端,應(yīng)用蟲(chóng)藥尚須靈活辨證,注意兼夾。全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、土鱉蟲(chóng)、烏梢蛇等蟲(chóng)類藥都入肝經(jīng),具有祛風(fēng)止痙、逐瘀通絡(luò)的功效。肝藏血,主筋爪。風(fēng)濕病有時(shí)從肝論治也取得較好療效。1. 3 注意配伍加減,溫化清補(bǔ)行消互用,相得益彰 蟲(chóng)類藥的臨床應(yīng)用,除應(yīng)注意各藥的特性以發(fā)揮其特長(zhǎng)外,還要善于與其他藥物密切配合,這樣才能提高臨床療效。痹證寒濕盛者用烏蛇、蠶砂,并配以川烏、桂枝、蒼術(shù)、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒祛濕;熱盛者用地龍,并配以石膏、寒水石、律草、忍冬藤瀉熱通絡(luò);夾痰者用僵蠶,配制南星、白芥子祛風(fēng)化痰;夾瘀者土鱉蟲(chóng),并配以桃仁、紅花破瘀開(kāi)結(jié);痛盛者用全蝎或蜈蚣研末吞服,并配以延胡索或?yàn)躅^以定痛,;關(guān)節(jié)僵腫變形者合用露蜂房、僵蠶、蜣螂蟲(chóng),并配以澤蘭、白芥子透絡(luò)散腫;背部著痹疼痛劇烈難受者,用九香蟲(chóng)溫陽(yáng)理氣,并配以杜仲、秦艽補(bǔ)腎通絡(luò);病變?cè)谘拐?,合用烏蛇、露蜂房、土鱉蟲(chóng),并配以狗脊、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂行壯腰通督。因?yàn)橄x(chóng)類藥多走竄性偏燥,在應(yīng)用時(shí)注意適當(dāng)配以滋陰養(yǎng)血補(bǔ)肝腎之品,如地黃、石斛、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、牛膝、續(xù)斷、杜仲、淫羊藿、阿膠、鹿角膠、鹿角霜、龜甲膠或補(bǔ)氣養(yǎng)血的方劑如黃芪桂枝五物湯、四物湯與之相伍,制其偏性,防其耗血之弊,使之燥而不傷,滋而不膩,取相得益彰之效。如章次公先生應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療痹證的經(jīng)驗(yàn),值得借鑒。其用藥特點(diǎn)可概括為:一.結(jié)合證型,配合用藥。運(yùn)用蟲(chóng)類藥時(shí),善借草木藥石之品,結(jié)合證型,兼顧整體。二.結(jié)合藥性,選擇用藥。章次公先生對(duì)蟲(chóng)類藥研究有素,熟諳藥物性能,選擇用藥,常自出新意,既能發(fā)揮各藥之特長(zhǎng),又能根據(jù)辨證論治的原則,巧與其他藥物配伍,以協(xié)同增效,頗有得心應(yīng)手之妙。三.滋陰養(yǎng)血,以防燥弊。有些蟲(chóng)類藥有燥血之弊,故章次公先生處方中常加用益血養(yǎng)陰之品,如熟地,當(dāng)歸,雞血藤,玉竹,枸杞以制其弊,緩其燥性,提高療效。凡陰虧血燥者,則酌情減量。四.散用丸散,宿邪緩攻。章次公先生運(yùn)用蟲(chóng)類藥經(jīng)常配成丸散劑,以便常服。認(rèn)為運(yùn)用丸散劑型,用量少節(jié)約藥材,便于口服,且更有利于藥物發(fā)揮作用。其丸常用阿膠,龜鹿二仙膠烊化與末藥調(diào)和而成,驅(qū)邪同時(shí)又補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之本。章次公先生在處方中特別注意藥物的制法,常運(yùn)用低溫炙焙的方法,既減輕了藥物的毒性及腥味,減少對(duì)胃腸的刺激,又取得了較佳的療效。五.權(quán)衡劑量,以效為度。運(yùn)用蟲(chóng)類藥嚴(yán)格控制劑量,從小劑量逐漸加量。用量不會(huì)過(guò)大,用時(shí)不至過(guò)久,即“中病即止,勿使過(guò)劑”。 2蟲(chóng)類藥在風(fēng)濕病中的應(yīng)用規(guī)律 2. 1蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病種 蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較多的病種包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、腰腿痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等。應(yīng)用較少的包括白塞氏病、成人斯蒂爾病等。2. 2 應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病的劑型 從眾多醫(yī)家看,湯劑最多,丸、散藥次之,較少外用。 蟲(chóng)類藥應(yīng)盡可能制成丸、散、片劑等使用,既可節(jié)省藥材,提高療效,又便于服用,減少病人看到后不必要的恐懼心理。2. 3 應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病的時(shí)間。往往視情而定,長(zhǎng)短不一。短可數(shù)天,長(zhǎng)則數(shù)年。2.4 應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病往往與其他藤類草藥配伍。一般治療風(fēng)濕病往往辨證論治或結(jié)合經(jīng)驗(yàn)用藥,與藤類藥如雷公藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、天仙藤等配伍。3 蟲(chóng)類藥在風(fēng)濕病應(yīng)用中的注意點(diǎn)3.1辨證選藥。新痹、頑痹,久痹體質(zhì)尚可,疼痛劇烈、關(guān)節(jié)腫脹有痰瘀之人用之多宜。3.2合理配伍,協(xié)同增效,切忌堆砌組方。使用蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病要熟知蟲(chóng)類藥藥性,遵照中醫(yī)辨證論治總原則,合理配伍,不是簡(jiǎn)單三、五種疊加使用。3.3審察利弊,減少毒副作用。使用蟲(chóng)類藥治療風(fēng)濕病,要注意觀察,蟲(chóng)藥多燥,此類藥物多服久服,易破氣耗血,故宜用一、三味,另以黃芪、黨參之屬補(bǔ)氣助其搜剔逐邪,也可以配當(dāng)歸、白芍、生地黃、玉竹、淮山藥、丹參等養(yǎng)血滋陰之品,以制偏勝,相互配合,增強(qiáng)療效。體質(zhì)瘦弱,乏力明顯,有胃脘痛,月經(jīng)過(guò)多者慎用或不用。有些蟲(chóng)類藥有小毒,長(zhǎng)期服用,對(duì)肝腎功能有一定影響,部分人可出現(xiàn)血尿。有人對(duì)蟲(chóng)類藥過(guò)敏,往往是初次使用者,輕者,邊使用邊觀察,癥情不加重,繼續(xù)使用,也可加入地膚子、徐長(zhǎng)卿、白蘚皮、蟬衣,煎湯服用,如癥情加重,則停止使用。
強(qiáng)直性脊柱炎屬血清陽(yáng)性脊柱關(guān)節(jié)病,與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是兩個(gè)完全不同的疾病,本病之臨床見(jiàn)證,主要病位是累及患者的骶髂關(guān)節(jié)和脊柱,前期型患者多有腰髖部酸痛,僵硬。久病腎督虛損骨痹型見(jiàn)脊柱強(qiáng)直,畸形,X線攝片脊柱呈竹節(jié)樣改變,髖關(guān)節(jié)破壞,強(qiáng)直。西醫(yī)至今多用消炎痛,保泰松等西藥緩解癥狀,或配合固定的中藥方治療,雖有近效,但停藥后易復(fù)發(fā),且長(zhǎng)期使用止痛藥易損傷胃腸道,引起胃出血,長(zhǎng)期服止痛藥還會(huì)成癮,危害極大。一、對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)強(qiáng)直性脊柱炎,屬中醫(yī)之“腎痹”、“骨痹”范疇。朱良春教授將之分為前期“腎痹型”和久病“骨痹型”兩類論治。強(qiáng)直性脊柱炎具有久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病多虛、久病及腎的特點(diǎn)。同時(shí)患者多有陽(yáng)氣先虛,病邪遂乘虛襲踞經(jīng)絡(luò),風(fēng)、寒、濕、熱之邪內(nèi)侵,氣血為邪所阻,壅滯經(jīng)脈,留滯于內(nèi),濕停為痰,血凝為瘀,痰瘀交阻,凝澀不腎痹濕熱郁阻型通,深入骨骱,膠著不去,邪正混淆,如油入面,腫痛以作,故此頗棘手,不易速效。五體痹久治不愈,累及內(nèi)臟,又可轉(zhuǎn)為五臟痹。通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐,我們認(rèn)識(shí)到:此證久治不愈者,既有正虛的一面,又有邪實(shí)的一面;且病變?cè)诠牵菫槟I所主,又督脈統(tǒng)督一身之脈,故確立益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)的治則。二、適應(yīng)病證西醫(yī):強(qiáng)直性脊柱炎 中醫(yī)“腎痹”“骨痹”“頑痹”三、辨證論治1、陽(yáng)虛絡(luò)瘀型:癥見(jiàn)骶髂、腰部疼痛,間斷發(fā)作,逐步上移腰背,呈固定性疼痛,也可病及胸椎、頸部。畏寒、僵硬,以夜間或凌晨為著,手足欠溫,得暖痛緩,腿膝酸軟,甚者脊柱畸形,活動(dòng)困難,舌淡有紫氣、苔薄白,脈沉弦。治法:益腎溫陽(yáng)、化瘀通督。處方:穿山龍30-60 g,骨碎補(bǔ)、制南星、雞血藤、威靈仙各30g,鹿銜草、淫羊藿、肉蓯蓉各15g,當(dāng)歸、僵蠶、地鱉蟲(chóng)、烏梢蛇各10g,甘草6g。每天1 劑,水煎,分2 次服,療程6~12 月。本方具有祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),活血化瘀的作用。隨癥加減:舌淡、邊齒痕重者黃芪加量至60~100g;寒甚者加制川烏、桂枝各10g,或附子10~15g,干姜3g;夾痰者加炒白芥子15g,姜半夏10~15g;痛甚者加生白芍30g、接骨木15g;血沉、C 反應(yīng)蛋白顯著升高者加拳參、忍冬藤各30g。2、陰虛脈痹型:癥見(jiàn)腰脊、胸椎、頸部疼痛,僵硬較劇,彎腰、翻身、下蹲、轉(zhuǎn)頸等活動(dòng)受限,形瘦,神疲,身烘口干,手足心熱,甚則煩躁難寐,脊柱嚴(yán)重畸形,疼痛固定,日輕夜重,舌紅或舌暗有瘀斑、苔薄或苔薄黃,脈細(xì)弦而澀。治法:益腎養(yǎng)陰,通調(diào)督脈。處方:穿山龍30-60 g,生熟地、炙鱉甲各10-15g,女貞子10g,桑寄生15g,骨碎補(bǔ)、制南星各30g,威靈仙、徐長(zhǎng)卿15g、地骨皮10g,生甘草6g。煎服法、療程同上。隨癥加減:兼血虛者加阿膠10g,雞血藤30g;有熱象者加虎杖15~20g,秦艽15g;口干口苦者加知母、黃柏各10g;血沉、C 反應(yīng)蛋白顯著升高者加拳參、忍冬藤各30g;痛甚者加白芍30g,桂枝6~8g。
痛風(fēng)是一種以關(guān)節(jié)紅腫疼痛發(fā)作性的疾患,根源在于嘌呤代謝紊亂,有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。古代亦有痛風(fēng)之病名,金元時(shí)期著名醫(yī)家朱丹溪就明確提出痛風(fēng)之病名,其多部著作中均有痛風(fēng)的論述,影響深遠(yuǎn)?!兜は姆āね达L(fēng)》篇中說(shuō):“痛風(fēng)而痛有常處,其痛處赤腫灼熱,或深身化熱?!薄肮枪?jié)疼痛,晝靜夜劇,如虎嚙之狀?!睂?duì)痛風(fēng)的病狀作了生動(dòng)的描述,與現(xiàn)代痛風(fēng)病的描述非常相似。朱丹溪認(rèn)為痛風(fēng)屬中醫(yī)痹證范疇,但又不同于歷節(jié)風(fēng)。對(duì)于痛風(fēng)的病因病機(jī),朱丹溪已經(jīng)認(rèn)識(shí)到有受寒涉濕等因,朱師認(rèn)為“彼痛風(fēng)者,大率因血得熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛,夜則痛甚?!辈⒄J(rèn)識(shí)到病人有種特殊的病理產(chǎn)物“污濁凝澀”,瘀滯脈絡(luò)。朱丹溪是“濕熱論”的倡導(dǎo)者,因此在痛風(fēng)治療上,提出了“以辛熱之劑,散寒濕,開(kāi)發(fā)腠理,其血得行”的治療原則。我老師國(guó)醫(yī)大師朱良春教授對(duì)痛風(fēng)的研究頗為深入,曾對(duì)經(jīng)典及諸學(xué)百家于病風(fēng)的論述,詳加分析,并在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,探索思考而提出了“濁瘀痹”的病名,朱師認(rèn)為,中醫(yī)之痛風(fēng)是廣義的痹證,其病名與現(xiàn)代西醫(yī)的痛風(fēng)相同,但概念有異,所指的疾病不一定是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)。如以此診斷,易于中西混淆。朱師認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年人,形體豐腴,或有飲酒史,喜進(jìn)膏梁肥甘之人,關(guān)節(jié)疼痛以突發(fā)、紅腫、夜半為甚為特征,且有結(jié)節(jié),或潰破溢流脂液。受寒受濕是誘因之一,但不是主因,濕濁瘀滯內(nèi)阻,才是其主要病機(jī),且此濕濁之物,不受之于外,而生之于內(nèi)。因?yàn)榛颊叨酁樾误w豐腴之痰濕之體,并有嗜酒、喜啖之好,久則導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),升清降濁無(wú)權(quán),因之痰濕滯阻于血脈之中,難以泄化,與血相結(jié)而為濁瘀,閉留于經(jīng)脈,則見(jiàn)骨節(jié)腫痛,結(jié)節(jié)畸形,甚則潰破,滲溢脂膏?;蛴糸]化熱,聚而成毒,損及脾腎,初則腰痛、尿血,久則壅塞三焦,見(jiàn)惡心嘔吐、頭昏、心悸、尿少、膚癢、衄血等癥,甚呈“關(guān)格”危候。即“痛風(fēng)性腎病”而致腎功能衰竭之癥。凡此種種,皆因濁瘀內(nèi)阻使然,并非外風(fēng)所為,故稱“濁瘀痹”。朱師的“濁瘀痹”理論,形成于約八十年代,此與我國(guó)改革開(kāi)放,人民生活水平不斷提高,飲食結(jié)構(gòu)逐漸改變,病因亦改變有關(guān)。此理論和病名的提出,是對(duì)痛風(fēng)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)新,是在繼承中的發(fā)展,為本病的臨床研究提供了寶貴的依據(jù),指導(dǎo)著臨床痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。依此理論、病因,創(chuàng)立痛風(fēng)的治則,那就是“泄化濁瘀”,審證加減。以便濁瘀逐漸泄化,而血尿酸亦隨之下降,從而使分清泌濁之功能恢復(fù),而趨健康。所用“痛風(fēng)方”中:土茯苓、萆解、苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽是泄?jié)峤舛局妓帲橐猿嗌?、地鱉蟲(chóng)、桃仁、地龍等活血化瘀之品,則可促進(jìn)濕濁泄化,溶解瘀結(jié),推陳致新,增強(qiáng)療效,能明顯改善癥狀,降低血尿酸濃度。
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