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抑郁癥的意志減退涵蓋哪些癥狀？

抑郁癥的意志減退涵蓋哪些癥狀？意志減退的定義是克服困難的心理過程減退。這話聽起來似懂非懂，實際上歸納起來，就是個“怕”字，其中常見3怕，次常見3怕。㈠常見三怕⒈怕動體：抑郁因為無體力，所以懶起、懶動，懶外出。為了節(jié)省耗能，但又必須基本生活，故只有節(jié)省步驟，例如，冬天起床后只穿棉毛褲，寧可開空調(diào)，也懶得再穿棉褲；本來要刷牙洗臉后再吃飯，現(xiàn)在刷牙洗臉就眠了，直接吃飯，相當于電腦的“節(jié)能模式”。怕動體還能引起猶豫不決：這件事需要做，可又懶得做，是做呢？還是不做呢？于是猶豫不決。例如，要不要洗頭呢？不洗吧頭癢，洗吧又懶得動，是洗呢？還是不洗呢。⒉怕動腦：一看書就不能持續(xù)注意集中，但人又醒著的，總要有個消磨時間的方式，于是就看手機。⒊怕工作：即便是常規(guī)工作，以他現(xiàn)有的腦力和體力能夠完成，也會無自信而怕做，例如，一位當了7～8年的小學老師，想到馬上開學要上課，就壓力山大。㈡次常見三怕⒈怕社交：因為抑郁無腦力，所以社交時不知該說什么；因為抑郁無快感，所以社交中得不到快感；因為抑郁無價值，所以覺得社交毫無意義；因為抑郁無體力，所以社交好累。因為抑郁無自信，所以社交會恐怖，輕則接快遞時不敢說話，重則像小鼠一樣連門都不敢出。⒉怕挫折：正常人遇到中、小型挫折也會皺眉，也會沮喪，但不致于精神崩潰，而意志減退的病人遇到中、小型挫折就奔潰，就哭。像個“開水瓶膽”，一不小心就會被碰碎，故稱之為“玻璃人”。⒊怕面對：如果一件事必須要做，病人又有能力做，但因為怕動腦，所以拖著不做，導致該事被耽誤。例如，現(xiàn)在要復(fù)習準備考試，病人為了躲復(fù)習，卻到游戲廳里玩游戲；女博士生為了躲避寫論文，就專心練舞蹈。結(jié)果是考試不及格，論文未完成而不能畢業(yè)。抑郁癥的這種拖延癥很常見，高中生本來就學習緊張，下午5點鐘放學，到家后七摸八摸，要摸到9～10點鐘才開始寫作業(yè)；大學生對該上的課不去，卻去動物園逛了一圈；辭職后怕做簡歷找新工作，于是專注化妝穿搭，以回避做簡歷。

雙相障礙有時伴夢樣狀態(tài)

三。夢樣狀態(tài)好大夫工作室精神科喻東山當現(xiàn)實受挫到無法應(yīng)對時，強烈情感反應(yīng)導致意識由超意識沉入前意識，在前意識自己按其愿望編織的故事，前意識的判斷力減退，在強烈情感的影響下，誤將想象當做知覺，所以表現(xiàn)為幻覺，病人的注意完全被帶入故事性幻覺中，并感到入迷（有強烈的銷魂感，當時沉默寡言，專注于強烈的情感體驗），可伴有周圍定向障礙、事后對發(fā)作期的親身經(jīng)歷遺忘。㈠特征⒈故事性幻覺：故事性幻覺中可有自窺癥，病人對幻覺無自知力，可產(chǎn)生幻想性妄想，仿佛自己生活在童話里。此時所見的主觀背景變暗，仿佛在夢中。例1：17歲男性，述去年上課時注意力不集中，眼前突然變暗，像進入了傍晚，要努力才能看清人，看到自己和周圍認識的人都變成奇幻小說的人物，能看見自己進入角色，自己能操縱別人動，別人也能操縱自己動。每次發(fā)作一節(jié)課，有時每節(jié)課都發(fā)，天天如此。⒉周圍定向障礙：由于病人注意集中于腦內(nèi)的故事性幻覺，而對現(xiàn)實環(huán)境的注意必然減退，引起周圍定向障礙。由于情感背景的強弱在波動，故事性幻覺也時有時無，對現(xiàn)實環(huán)境注意的減退也時有時無，對周圍定向障礙也時有時無。病2，29歲的雙相情感障礙男性，原在城管局上班，工作沒做好，被組長狠批了一頓，次晨開始故事性幻覺。之前與一女生網(wǎng)戀，并發(fā)生過關(guān)系?，F(xiàn)在的故事性幻覺圍繞在他與該女生的關(guān)系上展開。幻覺中有很多神仙，也有以前的同學和親戚，當幻覺中的人物告訴病人還能和網(wǎng)戀女生在一起，使病人覺得生活有希望時就情緒高漲，當幻覺中的人物嚴重打擊病人，使病人與網(wǎng)戀女生不得不分開時，就情緒低落。那段時間的思維完全被幻覺控制住了，持續(xù)半年時間。開始病人完全當真，后來將信將疑，最后不相信了。幻覺期間顧不上周圍的環(huán)境，昏昏沉沉的，有過不認識路的情況。情感緩解半個月后，幻覺也消失了。⒊對發(fā)作期的親身經(jīng)歷遺忘：由于病人的注意集中于腦內(nèi)的故事性幻覺，而對現(xiàn)實環(huán)境的注意減退，盡管病人對當時的周圍事物還能低水平應(yīng)付，但缺乏識記能力，以致清醒后對發(fā)作期間的親身經(jīng)歷大都遺忘。例3：30歲女性，雙相1型障礙，10年前上大二時急起迷糊，不睡，不和同學說話，腦子轉(zhuǎn)得快，跑伴緊張恐懼。住院診斷軟木僵（應(yīng)為譫妄性躁狂發(fā)作），用帕利哌酮3mg/d緩解出院，之后開朗很多，繼續(xù)學業(yè)，順利畢業(yè)。8年前因閉經(jīng)三個月，停帕利哌酮，停藥后病人腦子里有一個世界，在這個世界里她是王者，有比模糊的非現(xiàn)實父母，有特別好的對象，把在現(xiàn)實世界的聽聞都編進自己的世界里，感到在自己的世界里太舒服了。很少說話，不肯出門，在家待了四年，后去醫(yī)院宣傳科工作至今，在單位也不說話，領(lǐng)導交待的工作也能干好，晚上也能與父母一起散步，曾服思瑞康、德巴金、碳酸鋰，對腦中那個幻想世界無效。去年開始服利培酮1mg/早，一周后像夢醒了一樣，對這7年的事情不太記得了，包括這7年間旅游過的很多地方都不太記得了，記得7年前父母還很年輕，醒后看父母怎么這么老了，其他人也和原來不一樣了（說明這7年期間有意識障礙）。其中3年前春節(jié)前后很亢奮，人像上了發(fā)條一樣不知疲倦，不停給她爸爸、同學、單位群里亂發(fā)信息（第二次躁狂發(fā)作）。2年前也是春節(jié)前后，又出現(xiàn)亂發(fā)朋友圈的情況，有時候還給同事起各種外號（第三次躁狂發(fā)作）。該例持續(xù)7年的夢樣狀態(tài)確實罕見，其夢樣狀態(tài)對帕利哌酮、利培酮效果敏感，而對喹硫平、碳酸鋰、丙戊酸鈉不敏感，說明，這種夢樣狀態(tài)與多巴胺能增強有關(guān)，其中“感到在自己的世界里太舒服了”是入迷，與多巴胺D1受體的激動關(guān)系更大，因為伏隔核多巴胺D1受體的激動與期待性快感相關(guān)聯(lián)。㈡見于雙相障礙夢樣狀態(tài)雖見于雙相障礙，但夢樣狀態(tài)的入迷不能與躁狂的情感高漲不是一回事，其鑒別見表1.所以不能因為愉快感就簡單地歸為躁狂，例3可見，病人真正的躁狂發(fā)作是另有表現(xiàn)的，以前教科書上說夢樣狀態(tài)常見于精神分裂癥和癲癇，但精神分裂癥是意識清晰的，持續(xù)的夢樣狀態(tài)（一種意識障礙）就是否定精神分裂癥診斷的依據(jù)，而且，有的病例報告夢樣狀態(tài)見于精神分裂癥，但分析后，還是雙相1型障礙（見例4），你不能說，因為是用抗精神病藥緩解，所以是精神分裂癥，這個邏輯不成立，因為抗精神病藥對精神分裂癥、躁狂和意識障礙中的幻覺妄想均可有效；如果說是癲癇發(fā)作呢？癲癇發(fā)作對意識障礙較好解釋，但癲癇應(yīng)該是發(fā)作性病程，持續(xù)時間應(yīng)該較短，用抗抽搐藥應(yīng)有效，像例3，病程持續(xù)7年，用丙戊酸鈉又沒效，則診斷很難站得住腳?，F(xiàn)在我們只能這樣的事實，就是從病種上來看，夢樣狀態(tài)是最常見于雙相障礙，經(jīng)常但不總是與躁狂同起落。精神分裂癥原則上沒有意識障礙，而夢樣狀態(tài)是一種意識障礙，所以一旦診斷夢樣狀態(tài)，則精神分裂癥診斷很難站得住腳。例4：孫連軍等（2003）報告1例24歲的“精神分裂癥”男性，19歲時發(fā)作一次興奮、眠差、語言亂，診斷“精神分裂癥”，住院2月，好轉(zhuǎn)出院，2年前離家出走，在出走2個月時，因縱火燒挖掘機被拘，送司法鑒定。病人說：“我是8月1日離家出走，到過美國、日本，我是外星人，來自虛擬世界（故事性幻視），好像回到了40年代，周圍世界灰蒙蒙的（意識清晰度下降），我是一休，有特殊本領(lǐng)（夸大妄想），眼睛會發(fā)光（自窺癥），我聽到天機老人喚我的聲音，讓我點火放信號（夸大背景下的幻聽）”，氯丙嗪治療后，30天緩解?；馄陂g，對離家出走后，去過哪里以及燒發(fā)掘機的過程均不能回憶（順行性遺忘），稱自己好像做了一場夢，夢里好像到過美國，感覺那時好像都是夜晚（意識清晰度下降），現(xiàn)在才清楚了。追溯病史，第一次發(fā)作的“興奮、眠差、語言亂”，是躁狂發(fā)作，第二次夢樣狀態(tài)+夸大妄想和幻聽＝譫妄性躁狂，氯丙嗪治療躁狂也有效，故該病人應(yīng)診斷為雙相1型障礙。㈢鑒別夢樣狀態(tài)的兩個核心特征是故事性幻覺+意識障礙，應(yīng)與下述現(xiàn)象鑒別。⒈做夢：做夢是在睡著狀態(tài)下進行的，而夢樣狀態(tài)是在非睡眠狀態(tài)下，常是在非臥床背景下完成的。⒉白日夢：夢樣狀態(tài)與白日夢都是在豐富的情感色彩背景下，沉浸入自己編織的幻想世界中，幻想世界常反映了病人的心理愿望，至少反映了其心理沖突，自己是親歷者，當時忽視周圍環(huán)境。但夢樣狀態(tài)有意識清晰度下降（有周圍定向障礙、事后對這段時間的親身經(jīng)歷可有遺忘），而白日夢意識清晰（無周圍定向障礙、無遺忘）；夢樣狀態(tài)可有故事性幻覺，而白日夢只是想象；夢樣狀態(tài)有幻想性妄想，自知力差或無自知力；而白日夢無幻想性妄想，自知力完整，兩者鑒別見表1。表1夢樣狀態(tài)與白日夢的鑒別例5：成年男性，跟之前的女朋友早已分手了，大家都結(jié)婚了。自己還會在走路或上班的時候，幻想自己在大學里多么優(yōu)秀地出現(xiàn)在她面前；幻想以后再次出現(xiàn)在她面前時，自己是多么成功。這些幻想使他注意力不集中，走路會摔跤，撞上東西，自己也不知為何控制不住自己，無法使自己“活在當下”，這是白日夢。病例6：雙相障礙女性：上課時感覺到一個陌生的環(huán)境或者不同的年代走了一圈，感覺真實經(jīng)歷了一遍，在想象的那個環(huán)境中，吃了東西會感覺到飽，走路會感覺到累，那個環(huán)境有人說話，她能聽到聲音，和現(xiàn)實生活一樣，只是換了個陌生環(huán)境，當時對身邊事物感覺不到，是全身心在那個環(huán)境，應(yīng)該沒有睡著，有同學說她呆呆的，像走神一樣，這是夢樣狀態(tài)。夢樣狀態(tài)和白日夢的故事內(nèi)容都是按照自己的意愿發(fā)展的，盡管不是自己有意識編織的，但反映了自己的意愿，要什么有什么，都有理想性質(zhì)和童話性質(zhì)；所不同的是：夢樣狀態(tài)的平臺是在前意識淺層，有些夢樣朦朧，誤將想象當做知覺-----成為幻覺，所以沒有自知力，由于意識狀態(tài)是在前意識淺層，所以對周圍環(huán)境感知關(guān)注很少，以致可能有環(huán)境定向障礙；而白日夢的平臺是在意識，意識清晰，不會將想象當做知覺----所以不會有幻覺，當時只是自知力差。⒊全景幻視：全景幻視是將病人帶入另一個世界，病人感到自己突然進入另一個環(huán)境中，能聽到那個環(huán)境的說話聲，并與之對話，故你能看到他自說自笑，但幻境不具有童話性和連貫性，可完全忽視現(xiàn)實世界，你問他說話，他不搭理你，問急了，就敷衍你一下，但對環(huán)境無意識障礙，無定向障礙，事后能回憶。而夢樣狀態(tài)則既有童話性、連貫性幻覺，又有意識障礙。病例7：23歲男性，一天下午4點鐘干活累了，出廠門休息一下，先迎風走了幾步，然后順風走了一段路，看到一個廢棄的廠，問看門人，看門人說，這個廠曾經(jīng)砸死過4個人，故廢棄，腦中外婆的聲音指揮他走，已經(jīng)是晚上，外婆叫他把地上一堆東西抱起來帶回家，夜里10點到家，母親見其用工作服包著一堆牛糞。次日帶著家人去找，再也找不到那個地方。這里“看到一個廢棄的廠，問看門人，看門人說，這個廠曾經(jīng)砸死過4個人，故廢棄”，就是全景幻視，之后再去找，自然就找不到，你不能說他這是環(huán)境定向障礙。該病例除了全景幻視以外，還有命令性幻聽，“外婆的聲音指揮他繼續(xù)向前走，叫他把地上一堆東西抱起來帶回家”，這些幻視和幻聽內(nèi)容，都不反映自己的愿望，沒有任何愉快性和童話性，不符合夢樣狀態(tài)的要件。夢樣狀態(tài)的故事性幻覺是按照自己的意愿發(fā)展的，盡管不是自己有意識編織的，但總是朦朧之間，反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性質(zhì)，也就具有童話性質(zhì)；所以故事性幻覺是來自前意識淺層，將想象誤判為幻覺。而精神分裂癥的幻覺不是按照自己的意愿發(fā)展的，自己不知道幻覺下面的內(nèi)容是什么，意識是清晰的，幻覺不反映自己的意愿，咒罵自己的為多，造成自己痛苦的為多；所以精神分裂癥的幻覺是來自潛意識深層。⒋非真實感：非真實感是只有周圍環(huán)境變暗和夢樣感，而沒有故事性幻覺；而夢樣狀態(tài)是主觀世界的環(huán)境變暗和夢樣感，且有故事性幻覺。⒌譫妄：譫妄與夢樣狀態(tài)都有幻覺，但內(nèi)容不一樣，譫妄的幻覺常為短瞬性、恐怖性，夢樣狀態(tài)的幻覺多為連貫性、童話性；譫妄的恐怖性幻覺經(jīng)常導致病人情感緊張、恐怖，并伴有攻擊或逃跑行為；夢樣狀態(tài)的童話性幻覺經(jīng)常導致病人的入迷，行為安靜。病例7:16歲男性，被父親罵，當晚失眠外出，竟然走丟了，發(fā)作性不認識家人，每天看到童話景象5～6次，每次2小時，持續(xù)10天左右，病人喜歡這種狀態(tài)，這是夢樣狀態(tài)。病例8:23歲男性，有精神分裂癥史，因兩大腿貫穿性槍傷，為此做了四次手術(shù)，病人在臥床期間，發(fā)作性看見天花板上出現(xiàn)活的大老虎，看到一群頭發(fā)遮面、只露出兩個眼睛的女鬼要來抓他，他害怕，用手打，見什么拿什么打，所以砸壞了電視、電腦，這是譫妄發(fā)作。夢樣狀態(tài)的故事性幻覺是按照自己的意愿發(fā)展的，盡管不是自己有意識編織的，但總是朦朧之間反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性質(zhì)，也就具有童話性質(zhì)；所以故事性幻覺是來自前意識淺層，將想象誤判為幻覺。而譫妄的幻覺不是按照自己的意愿發(fā)展的，不是自己有意識編織的，不為自己所掌控，是違反自己意愿的，常為恐怖性，所以是來自潛意識深層的。⒍自己被克?。鹤约罕豢寺∈且环N妄想性錯認綜合征。病人認為在其他地方還有自己的復(fù)制品（孿生兄弟）。有兩種表現(xiàn)形式：一種只是在觀念上相信在其他地方還有自己的復(fù)制品（妄想），但沒實際見到過；另一種是既相信在其他地方有自己的復(fù)制品（妄想），且還見過該復(fù)制品（錯覺）。夢樣狀態(tài)病人經(jīng)常游走在現(xiàn)實境遇與幻覺境遇之間，便有了現(xiàn)實我和幻境我兩個身份，易被誤診為自己被克隆，但自己被克隆無幻覺，無定向障礙、無事后遺忘；而夢樣狀態(tài)有幻覺，定向障礙、事后可有遺忘。例9：32歲的分裂情感性障礙男性，說有現(xiàn)實和平行兩個世界，這兩個世界是平行進行的，沒有時差，在現(xiàn)實世界中，我不稱心，老爸控制我；在平行世界中，有我自己，也有大家每個人以及現(xiàn)實中有的一切，在那個世界里，我最優(yōu)秀、最有能力、最成功，實現(xiàn)了自我價值。平行世界不是想象，也不是科幻，是我在腦中能看得見的，就像影子一樣存在，但聽不見，我完全相信它的存在。病人說“我能看得見平行世界”，說明有幻視，“所以我相信它的存在”，是幻視背景下的繼發(fā)性幻想性妄想。該病人盡管沒有引出意識障礙線索，但初步考慮是夢樣狀態(tài)。⒎神游癥：病人對夢樣狀態(tài)發(fā)作期間客觀經(jīng)歷，就好像跳過去沒有過一樣，只記得生病前的事情，這很像癲癇的神游癥，但神游癥發(fā)作時不知道家在哪里，不認識親人，對當時的熟悉環(huán)境感到陌生，所以要尋找歸宿地，開始漫游，而夢樣狀態(tài)即使時有定向障礙，也不致于漫游。神游癥在漫游期間經(jīng)濟短缺，缺食少衣，生活邋遢，心境迷茫；夢樣狀態(tài)是按照自己的意愿在編織幻境故事，所以發(fā)作期間像經(jīng)歷童話故事一樣心境愉快；神游癥結(jié)束后，不能或只能片段回憶發(fā)作時主觀觀事件，而夢樣狀態(tài)對客觀發(fā)生的事件不能回憶或只能片段回憶，但對主觀幻境故事應(yīng)有一定的回憶；神游癥結(jié)束后不愿交流，不愿多回憶神游經(jīng)歷（努力回憶就頭痛），情感冷漠；夢樣狀態(tài)結(jié)束后愿意交流，愿意分享幻境的童話樣經(jīng)歷，但對客觀經(jīng)歷的空白，而感到淚流滿面。⒏強迫觀念：強迫是不自愿的，不愉快的，僅僅是擔心性的觀念，夢樣狀態(tài)是自愿的、愉快的，并把想象變成了幻視和幻聽。病例10：男，36歲，近7-8年來早晨一起來，就想到我妹妹的孩子是大便變的，自己知道荒謬，擺脫不了，這是強迫觀念、病例11：男，12歲，無聊時就想走路，走路時想象，開始想象的圖片也不清晰的，后慢慢練成的圖片清晰，例如，想象組裝坦克時，每個部件在哪里，腦子都清清楚楚，跟做夢的清晰度差不多，跟手機上查到圖片一樣。這種清晰度就達到幻視水平；昨晚九點跟補習老師微信聊幾句貓后，又低頭入神走路，問他，他說是自己在想像與老師講話，沒發(fā)現(xiàn)他出聲，但能聽到老師聲音（幻聽）。他說想象對話時能聽到對方聲音，這也是他的本領(lǐng)?；寐牷蚧靡?白日夢=夢樣狀態(tài)。㈣.機制和治療夢樣狀態(tài)是既有意識障礙，又有幻覺，兩者孰先孰后？意識障礙在先，幻覺在后，如病例1所述，眼前突然變暗，像進入了傍晚，要努力才能看清人-----這就是進入前意識狀態(tài)；這時看到自己和周圍認識的人都變成奇幻小說的人物------跟著就是故事性幻覺。正因為是意識障礙背景下的幻覺，所以用抗精神病藥量無需像治療精神分裂癥的幻覺那樣劑量大，只要中小劑量抗精神病藥就有效。佚事經(jīng)驗表明，用強多巴胺阻斷劑利培酮或帕利哌酮治療幻境效果好。而弱多巴胺阻斷劑喹硫平效果差。