呼吸內(nèi)科

如果你有一個當(dāng)醫(yī)生的朋友，你要學(xué)會正確使用你的醫(yī)生朋友這個資源?以我?guī)资甑尼t(yī)生經(jīng)歷告訴你，怎樣利用好醫(yī)生朋友這個資源。在你或你的家人身體出現(xiàn)問題的時候有一個醫(yī)生朋友會很有用。?一、醫(yī)生朋友的價(jià)值是他（她）具有醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，同時又是您的親戚或朋友。在你最關(guān)鍵最痛苦抉擇的時候可以給你中肯的建議。如果是小問題會建議觀察幾天或者建議去某某?？瓶床　?當(dāng)你或你家人不幸生病，并已進(jìn)行了初步檢查，你的醫(yī)生已經(jīng)給了你建議后你還舉棋不定的時候，就可以聯(lián)系你的醫(yī)生朋友，介紹情況，他可能一句話就幫你拿定主意，例如：如果病人是我媽我會選擇A。?二、醫(yī)生朋友絕對不是用來掛號，預(yù)約專家，排隊(duì)插隊(duì)用的，這些小事無非是多等一會，醫(yī)生都很忙，非必要不要打擾他。?在請醫(yī)生朋友幫忙的時候，請使用開門見山的敘事方式，直接說事。如果發(fā)短信不要問在嗎之類的，直接說出問題，他有空了會回給你。?三、不要提過份要求，你的朋友只是在這家醫(yī)院上班而已，醫(yī)院不是他家開的，其他的醫(yī)務(wù)人員也不是他下屬啊，即便請他同事幫忙也是動用了他的人際關(guān)系，他可以為你去請同事幫忙，前提是你得和他關(guān)系夠鐵。?如果你有一個醫(yī)生朋友請維護(hù)好你們之間的關(guān)系。

誤區(qū)一、發(fā)現(xiàn)GGO就意味著是肺癌答：這可不一定，理由如下：1.影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)最常見的是炎癥和早期肺癌，因此GGO常常被認(rèn)為是早期肺癌的標(biāo)志。一般來說，持續(xù)存在的GGO往往預(yù)示著惡性病變，但是少數(shù)良性病灶也可能持續(xù)存在，比如肺內(nèi)淋巴結(jié)，瘢痕組織；2.GGO型肺癌常見于年輕、女性和不吸煙人群；3.鑒于實(shí)性結(jié)節(jié)中浸潤性肺腺癌的比例遠(yuǎn)大于純GGO，代表結(jié)節(jié)密度的CT值可能與病理浸潤程度相關(guān)。誤區(qū)二、發(fā)現(xiàn)GGO，為了明確良惡性，全都做穿刺活檢答：一般不建議，理由如下：1.參看2021.7版NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南建議：臨床高度懷疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根據(jù)危險(xiǎn)因素和影像學(xué)表現(xiàn)）術(shù)前無需活檢；2.因?yàn)榛顧z會增加時間成本、費(fèi)用和程序風(fēng)險(xiǎn)，且不影響治療決策；3.如果強(qiáng)烈懷疑非肺癌診斷，術(shù)前活檢可能是合理的，并可用空芯針活檢或細(xì)針穿刺(FNA)活檢確診。如果術(shù)中診斷看似困難或風(fēng)險(xiǎn)很高，則行術(shù)前活檢可能就是合適的。誤區(qū)三、GGO的良惡性做PET-CT檢查可以明確診斷答：更多時候，PET-CT對GGO的診斷價(jià)值并還不如CT，理由如下：1.PET-CT對于直徑大于1cm的肺結(jié)節(jié)有較高的診斷價(jià)值，尤其是混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確率在80%～90%；但是對肺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值明顯降低。對于直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)，多無18F-FDG攝取，PET-CT掃描多為陰性，對其性質(zhì)的判定主要依賴于CT征象，因此PET-CT對直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值并還不如CT。2.美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、Fleischner學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）指南均認(rèn)為，對于直徑＞8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)才需要行PET-CT檢查。誤區(qū)四、GGO先抗炎治療答：因?yàn)榱夹缘腉GO是不需要開刀的，所以首次發(fā)現(xiàn)的GGO，一般要經(jīng)過3個月以上的隨訪期，以確認(rèn)結(jié)節(jié)的非短時性存在。在這段時間里，正常的機(jī)體免疫力即可自行消除或緩解如此小的感染、炎癥病灶，無需抗生素治療。誤區(qū)五、GGO手術(shù)前需要做氣管鏡檢查答：術(shù)前不需要進(jìn)行骨掃描和支氣管鏡檢查，部分患者也不需要腦部磁共振檢查。誤區(qū)六、GGO建議越早手術(shù)越好答：手術(shù)時機(jī)需要看具體情況，更多的時候是由患者自己確定時間：1.對于高度懷疑浸潤性肺腺癌的GGO以及隨訪過程中直徑增大或者實(shí)性成分增多的GGO，積極的外科治療是必要的；2.原位腺癌和微浸潤腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達(dá)到或接近100%，而一旦進(jìn)展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%。所以，影像學(xué)考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時機(jī)，患者能夠獲得最佳的治療效果；3.GGO是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGO患者，如果他們的預(yù)期壽命短于GGO的進(jìn)展時間，建議隨訪即可。對于年輕的GGO患者，考慮到這部分患者預(yù)期壽命很長，因此推薦在不需切除過多肺組織的時候選擇合適的時間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)治療；4.需結(jié)合GGO的具體位置，對于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGO，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGO，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長高質(zhì)量生活的時間；5.合理選擇GGO型肺癌的手術(shù)時機(jī)，GGO型肺癌進(jìn)展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長，疾病自然史研究表明，約20%的純GGO和40%的部分實(shí)性結(jié)節(jié)將在隨訪期間進(jìn)展。一些GGO進(jìn)展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至幾十年不變，因此手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外，患者的心理因素也是決定GGO型肺癌手術(shù)時機(jī)的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦慮癥，影響生活質(zhì)量，對于這種患者擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法。誤區(qū)七、GGO型肺癌需要肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)答：肺葉切除可能并不適用于周圍型GGO肺癌患者。1.術(shù)中冰凍指導(dǎo)亞肺葉切除的手術(shù)治療策略，是國際上早期肺癌個體化外科治療的重大進(jìn)步；2.結(jié)節(jié)大小和實(shí)性成分比例（CTR）是也能用于確定肺癌的手術(shù)方式。日本的JCOG080在2021年AATS年會上公布了部分研究結(jié)果：對于直徑≤2cm而且CTR＞0.5的周圍型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式，不過這需要未來更多的研究去證實(shí)；3.由于原位、微浸潤和貼壁亞型為主型的腺癌患者不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中冰凍病理對淋巴結(jié)清掃也具一定指導(dǎo)作用?；谝陨涎芯?，GGO型肺癌患者無需系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。誤區(qū)八、多發(fā)的GGO，手術(shù)切除大的病灶就可以答：依然需要看具體病灶情況，如下：1.同側(cè)的多發(fā)GGO盡量通過單次手術(shù)進(jìn)行切除。GGO的手術(shù)切除需以主病灶優(yōu)先，同時兼顧次要病灶（但是考慮炎癥結(jié)節(jié)就不需要切除）。手術(shù)方案的選擇應(yīng)該基于腫瘤直徑、位置、CT表現(xiàn)、患者體力評分和心肺功能等，在腫瘤根治的前提下盡可能多地保留肺實(shí)質(zhì)；2.術(shù)前定位可幫助術(shù)者確定多發(fā)GGO的具體位置，減小手術(shù)切除范圍。誤區(qū)九、多發(fā)GGO手術(shù)后續(xù)需要化療或者口服靶向藥控制腫瘤答：多發(fā)GGO手術(shù)后幾乎都是多原發(fā)的早期肺癌，化療、靶向治療和免疫治療作為晚期肺癌的治療手段，不建議在多發(fā)GGO中采用。誤區(qū)十、冷熱消融是治療多發(fā)GGO的好辦法答：冷熱消融并非是一種根治性的腫瘤治療手段，但是慎重對多發(fā)GGO采用冷熱消融治療。誤區(qū)十一、臟層胸膜浸潤是影響GGO的預(yù)后因素答：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，臟層胸膜浸潤與非小細(xì)胞肺癌患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，并被納入了肺癌的第8版TNM分期中，但是臟層胸膜浸潤不是混合GGO的預(yù)后因素。誤區(qū)十二、GGO型肺癌的術(shù)后需要長期復(fù)查答：GGO型的肺癌不需要像肺癌術(shù)后的復(fù)查時間那么頻繁：1.接受根治性治療的肺癌患者應(yīng)該在術(shù)后2年內(nèi)每6個月接受1次術(shù)后隨訪檢查，在2年后每年接受1次術(shù)后隨訪檢查；2.對于原位腺癌和微浸潤腺癌以及純GGO的浸潤性肺腺癌患者，考慮到其5年無復(fù)發(fā)生存率接近100%，他們可能在術(shù)后3～5年內(nèi)不需要術(shù)后隨訪復(fù)查。

體檢報(bào)告提示肺結(jié)節(jié)，總讓人感到恐慌。作為每年平均要閱上萬張肺結(jié)節(jié)片子的放射科醫(yī)生，今天，好好來跟您叨叨有關(guān)于肺結(jié)節(jié)的這些事兒~01什么是肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)并不是疾病名稱，而是一個影像學(xué)術(shù)語。就是正常的肺組織內(nèi)多出了一些較小的、局限的、橢圓形或不規(guī)則形的生理或病理性組織，在CT或胸片上顯示類似結(jié)節(jié)的形態(tài)。02肺結(jié)節(jié)=肺癌？肺結(jié)節(jié)不等于肺癌，90%的肺結(jié)節(jié)是良性的。有研究指出，我國正常人群體檢肺結(jié)節(jié)檢出率為20%~40%。湘雅醫(yī)院熊曾教授團(tuán)隊(duì)在湖南省實(shí)施的早期肺癌篩查項(xiàng)目數(shù)據(jù)顯示，人工智能（AI）輔助薄層低劑量螺旋CT，使肺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高，30~70歲體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出率超過70%，但經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生不會盲從AI的結(jié)果，而會給出恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。事實(shí)上，最后病理確診的肺癌患者僅為篩查總?cè)藬?shù)的1%~2%，90%的肺結(jié)節(jié)是良性的。03為什么要查肺結(jié)節(jié)？為何用低劑量螺旋CT？早期肺癌常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，低劑量螺旋CT是目前公認(rèn)的肺癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，它能降低20%的肺癌死亡率，也是有效的肺結(jié)節(jié)檢出工具，它能檢出直徑小于1cm的微小肺癌，檢出的肺癌中80%為早期肺癌，早期肺癌患者術(shù)后十年生存率接近100%，術(shù)后不需要放化療、靶向治療等高額的治療手段。?而胸片僅能發(fā)現(xiàn)直徑大于13mm的肺結(jié)節(jié)，用胸片來發(fā)現(xiàn)早期肺癌，哪怕閱片經(jīng)驗(yàn)豐富，水平很高的醫(yī)生也難免漏診肺內(nèi)較小的病灶，“年年體檢都正常，一發(fā)現(xiàn)肺癌就是晚期”的悲劇就易發(fā)生。?04低劑量螺旋CT有輻射，可以不做嗎？我們建議應(yīng)該做，指南推薦肺癌高危人群每年做一次肺部低劑量螺旋CT。?一次肺部低劑量螺旋CT的檢查劑量僅為一年接受的天然本底劑量的1/3，對人身體幾乎無損傷。很多人害怕X線的輻射，千方百計(jì)避免使用CT來篩查早期肺癌，不主動去檢查，早期肺癌拖到晚期，喪失治療機(jī)會，甚至失去寶貴的生命。?05肺結(jié)節(jié)“長大了、增多了”，要不要緊？CT報(bào)告肺結(jié)節(jié)“長大了”“增多了”，肯定要重視，卻不一定是患了肺癌。?在實(shí)際工作中，最常見的情況是在A機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，再到B機(jī)構(gòu)復(fù)查，兩個機(jī)構(gòu)的CT報(bào)告結(jié)果不一致，報(bào)告顯示結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目發(fā)生變化。?CT報(bào)告肺結(jié)節(jié)在短期內(nèi)“長大”、“增多”，最常見的原因是測量誤差。只有在同一機(jī)型，同一掃描條件下，必要時可選擇AI代替人工，盡量控制測量誤差，對病灶進(jìn)行觀察，才能確定病灶是否真的增大或增多，做出較為準(zhǔn)確的診斷。06如何準(zhǔn)確知道肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？理論講，只有拿到明確的組織學(xué)診斷才能確診肺癌，也就是說需要通過手術(shù)、穿刺等有創(chuàng)檢查才能明確診斷。?隨著醫(yī)師對肺結(jié)節(jié)認(rèn)識的提高，CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等無創(chuàng)檢查手段的診斷正確率也非常高了。比較典型的早期肺癌，CT也能確診。?肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判讀不能自己上網(wǎng)搜索去判讀，應(yīng)該找負(fù)責(zé)任的專業(yè)團(tuán)隊(duì)為您解讀結(jié)果。07肺結(jié)節(jié)如何科學(xué)定期隨訪？醫(yī)生閱讀CT圖像后，將肺內(nèi)有陽性意義的結(jié)節(jié)（通常肺窗結(jié)節(jié)長徑超過了5mm）分成良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)與未定性結(jié)節(jié)。未定性結(jié)節(jié)通常需要復(fù)查，復(fù)查的時間并不是機(jī)械性地定為3個月、6個月、一年等間隔，而是要測量病變的倍增時間（即病變體積增加一倍的時間）來評價(jià)病變變化的速度，根據(jù)病變直徑或體積隨時間的變化繪制病變的生長曲線等方法，觀察病變的變化規(guī)律，明晰病灶的自然進(jìn)程。?如果是惡性結(jié)節(jié)，要選擇最恰當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行手術(shù)，如果是良性或炎性結(jié)節(jié)，要避免“白挨一刀”。??08篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)可能是肺癌，要不要緊？研究顯示篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌80%為早期肺癌，絕大部分情況下，手術(shù)效果是非常好的，能接近治愈，不需要化療、放療及靶向治療，甚至有一部分肺癌，因?yàn)樯L十分緩慢，在科學(xué)的隨訪下，可以不需要做任何治療，也可以觀察8~10年沒有什么變化。所以即使篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)可能是肺癌，只要科學(xué)管理，也無需過度緊張。09篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌怎樣處理？手術(shù)依然是目前處理早期肺癌最有效的方法，術(shù)前有條件需要完善肺結(jié)節(jié)3D可視化檢查，以爭取切除更少的肺組織，保留更好的肺功能，需要強(qiáng)調(diào)肺康復(fù)理念，爭取獲得最佳的手術(shù)效果。對于難進(jìn)行手術(shù)處理的病例、多原發(fā)癌、高齡或機(jī)體情況不能做手術(shù)等情況，也可以使用射頻消融術(shù)、立體定向放療等方法來處理肺結(jié)節(jié)，設(shè)計(jì)得當(dāng)，在合適的患者身上，這些方法也可以達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?部分患者可以在嚴(yán)密監(jiān)管的基礎(chǔ)上科學(xué)隨訪，再選擇在適當(dāng)時期選擇適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行處理。