小兒骨科

姜亮，北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)脊柱腫瘤、頸椎?。顾栊蜕窠?jīng)根型）、骨質(zhì)疏松椎體骨折、腰椎疾患（腰椎滑脫腰椎管狹窄癥腰椎間盤(pán)突出）等。現(xiàn)代人由于工作性質(zhì)改變、生活節(jié)奏加快，頸椎病、腰椎間盤(pán)突出多發(fā)。主要是因?yàn)?，久坐?dǎo)致頸肩腰背過(guò)度勞累，椎間盤(pán)和椎旁肌長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，表現(xiàn)為頸肩腰背僵硬酸脹疼痛，或俯仰轉(zhuǎn)身困難。隨著年齡增長(zhǎng)，疼痛發(fā)作的頻率增高、面積加大、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、程度加重。上述癥狀在久坐或家務(wù)勞動(dòng)后加重，運(yùn)動(dòng)后反而輕松；受涼加重，保暖后減輕；甚至打嚏噴或者刷牙時(shí)也能誘發(fā)。嚴(yán)重時(shí)，一個(gè)月不敢下地；翻身時(shí)，疼痛如同腰段成兩節(jié)，甚至打“嗎啡”才能止痛。然而，的確很難受，但往往被別人當(dāng)成“裝病”，因?yàn)閯e人看著你走路挺好，一干活就不靈。典型的肌肉筋膜炎，也叫肌肉勞損，俗稱(chēng)“落枕”或“閃腰”，性質(zhì)上實(shí)際是“抽筋了”，肌肉“罷工”，要求休息。一般持續(xù)一周，休息后逐步緩解。下次再受累、受涼后，又會(huì)犯病。一般敲打、按摩、熱敷、理療、外敷、內(nèi)服藥物均可短期減輕癥狀，但無(wú)法根治。原因是無(wú)法鏟除它的兩個(gè)病因――衰老（20歲以后，人體的椎間盤(pán)、韌帶開(kāi)始老化）和勞累（伏案工作和家務(wù)勞動(dòng)）。所謂的微創(chuàng)手術(shù)、以及開(kāi)放手術(shù)都不能做到“返老還童”或是“延緩衰老”，因?yàn)槭中g(shù)僅僅是緩解癥狀。保守治療的要點(diǎn)：疼痛的急性發(fā)作期主要是臥床休息（臥床管80%，吃藥、按摩、理療、牽引、針灸、拔罐子等管20%）；平時(shí)則是改善工作姿勢(shì)、勤活動(dòng)、加強(qiáng)頸背部和腰背肌鍛煉（蛙泳、小燕飛）。臥床時(shí)，避免高枕、窩著看電視、看書(shū)。因?yàn)檫@樣還是彎著腰，腰椎、頸椎沒(méi)有真正休息，只是休息了四肢。床是硬一些的就行，如硬質(zhì)席夢(mèng)思、棕墊即可，無(wú)需木板床（這是70/80年代的陳詞濫調(diào)）。因此腰肌勞損“無(wú)需治療”，也是“無(wú)法治療”。主要依靠我們自己的調(diào)整――注意姿勢(shì)、加強(qiáng)活動(dòng)、肌肉鍛煉。1、注意姿勢(shì)：坐姿挺拔，也就是“坐如鐘”。好的沙發(fā)和汽車(chē)座椅都是保證頸椎和腰椎的前凸。最糟糕的坐姿是前傾約70°。平臥腰椎負(fù)荷為1.0，站立為1.5倍負(fù)荷，前傾約70°時(shí)腰椎負(fù)荷2.5倍。2、加強(qiáng)活動(dòng)：30分鐘活動(dòng)頸腰椎，60分鐘起來(lái)走一走。這與10分鐘的課間休息道理相通。玩電腦、手機(jī)，打牌、麻將，畫(huà)畫(huà)、彈琴，家務(wù)勞動(dòng)以及開(kāi)車(chē)、坐車(chē)都是常見(jiàn)的肌肉勞損誘因，這期間需要勤活動(dòng)。3、肌肉鍛煉：最好的趣味性活動(dòng)是蛙泳。出水換氣時(shí)需抬頭、挺腰；而最經(jīng)濟(jì)的方法是“小燕飛”。但如果你出現(xiàn)了手腳麻木、疼痛、無(wú)力、踩棉感、大小便困難、肛門(mén)周?chē)槟镜惹闆r－－可能出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的問(wèn)題－－情況惡化了，則可能需要手術(shù)。請(qǐng)盡早到醫(yī)生門(mén)診（甚至急診）看病。這時(shí)可能需要手術(shù)治療。常見(jiàn)的誤區(qū)：1、希望保健商品、按摩等方法治病。殊不知，只能靠自己才能對(duì)抗“衰老和勞累”。請(qǐng)不要幻想“巧妙”的藥物、療法能夠?qū)?、逆轉(zhuǎn)“衰老和勞累”。2、平時(shí)不注意也不鍛煉，疼痛時(shí)臨時(shí)抱佛腳，結(jié)果越鍛煉越疼痛。小燕飛在腰椎疼痛時(shí)不能做，如同小腿“抽筋”以后需要休息而非跑步。3、繼續(xù)窩在床上看書(shū)、看電視，頸椎、腰椎沒(méi)有得到休息，僅僅休息了四肢。4、玩電腦、打麻將、干家務(wù)不累，為什么還是“脖子疼”“腰酸脹”？原因是，上述活動(dòng)是休息四肢，勞累脊柱。附1，鍛煉腰背肌的方法詳解：小燕飛或蛙泳小燕飛的方法是：頭和胸部抬起，雙腿抬起。抬起后堅(jiān)持5秒鐘，然后放松、趴到床上5秒鐘－－算一次。循序漸進(jìn)，要求每天做60次?？煞譃?-3次，堅(jiān)持6個(gè)月以上。腰椎術(shù)后患者最好是作為終身鍛煉項(xiàng)目。此動(dòng)作與瑜伽的動(dòng)作相似。要點(diǎn)（不同之處在于）：1、小燕飛不是練習(xí)形體，只要稍微離開(kāi)床面、吃上勁即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峽部裂滑椎患者切忌過(guò)度抬高，否則將導(dǎo)致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住長(zhǎng)時(shí)間。類(lèi)似的方法是蛙泳，每周2次，一次600~800米（必須有挺腰出水的動(dòng)作）。最好是溫水（干休所、溫泉等地），游泳完畢，最好桑拿一下－－中醫(yī)的解釋是驅(qū)除寒氣。相比之下，游泳的好處是屬于娛樂(lè)，容易堅(jiān)持；小燕飛的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，缺點(diǎn)是枯燥，不容易堅(jiān)持。附2，項(xiàng)背肌鍛煉方法方法是：上身直立，頭略后仰，立位或坐位均可，雙手交叉放在枕后（即后腦勺）部位，用力向后仰頭，同時(shí)雙手用力抵住枕部使頭不能后仰，即頭和雙手對(duì)抗。此時(shí)您會(huì)感覺(jué)到頸部后方的大塊肌肉在持續(xù)收縮用力，但是頸部卻因?yàn)殡p手的對(duì)抗動(dòng)作沒(méi)有活動(dòng)，這種狀態(tài)醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為肌肉的“抗阻等長(zhǎng)收縮”。這種方式是迅速增強(qiáng)肌肉力量的最好方式。一般每天鍛煉4組，每組對(duì)抗20次，每次持續(xù)對(duì)抗5-10秒鐘。用手對(duì)抗，或者背靠門(mén)、墻等物體對(duì)抗，均可以。注意事項(xiàng):最好是頸部沒(méi)有明顯不適時(shí)鍛煉，一般2周之后開(kāi)始起效。

患者：我39歲，男，03年10月峽部裂與腰5椎滑脫手術(shù)至今，只復(fù)位了3分之2，手術(shù)醫(yī)生說(shuō)拉不動(dòng)。用鈦合金釘固定，目前一直未取，有的醫(yī)生怕反彈，手術(shù)醫(yī)生說(shuō)植骨長(zhǎng)好了，我聽(tīng)說(shuō)植骨一旦長(zhǎng)好很結(jié)實(shí)，是嗎？5年了植骨應(yīng)該也長(zhǎng)好了。我想請(qǐng)教醫(yī)生幾個(gè)問(wèn)題，1是國(guó)產(chǎn)鈦合金釘可不可以不取，怎么能測(cè)測(cè)植骨確實(shí)長(zhǎng)好了我也放心。2是能否過(guò)性生活。3是參加蛙泳可以嗎？蛙泳對(duì)腰椎有影響嗎。4事情日常生活注意什么？ 我是個(gè)軍人，我這樣身體狀況能否參加部隊(duì)正常工作訓(xùn)練，演習(xí)嗎？還是在家休息？謝謝 。請(qǐng)專(zhuān)家一定看看我的x片。即墨市人民醫(yī)院脊柱外科任守松：你好，回答如下： 1、植骨是否融合根據(jù)是否存在下腰痛并參考普通X線片檢查即可以判斷。這種判斷要由手術(shù)醫(yī)生做出，因?yàn)閯e人不知道具體手術(shù)中的植骨方式。一旦確定植骨已經(jīng)融合，就可以擇期取出內(nèi)固定物。你這個(gè)還是建議取出來(lái)。 2、可以過(guò)性生活 3、游泳沒(méi)有問(wèn)題，對(duì)腰椎影響不是很大。 4、腰痛不嚴(yán)重的話可以恢復(fù)正常工作，是否可以參加高強(qiáng)度訓(xùn)練以及作訓(xùn)演習(xí)等，要更多考慮手術(shù)醫(yī)生和所部軍醫(yī)的意見(jiàn)。僅供參考。

頸椎病是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中很多患者有頸肩痛癥狀，該類(lèi)患者占骨科門(mén)診量的10%以上。筆者在接待此類(lèi)患者時(shí)也發(fā)現(xiàn)，不少患者甚至某些醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有許多偏差，也有許多患者選擇了錯(cuò)誤的就診方式和治療方法。這些就診時(shí)的誤區(qū)，有些是由于病人對(duì)該疾病缺乏認(rèn)識(shí)造成的，而有些卻是醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不清而導(dǎo)致的指導(dǎo)性錯(cuò)誤，這往往多見(jiàn)于那些外科門(mén)診不分專(zhuān)業(yè)學(xué)科掛號(hào)的醫(yī)院，在這些醫(yī)院里，經(jīng)常由不是專(zhuān)業(yè)從事骨科或脊柱外科的外科醫(yī)生接診頸椎病患者。其后果是輕者延誤病情，增加不必要的醫(yī)療開(kāi)支，耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)；嚴(yán)重的因?yàn)殄e(cuò)誤治療而導(dǎo)致癱瘓等后果。診斷誤區(qū)：頸椎病的診斷名稱(chēng)自從1984年桂林頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)以后就被確立下來(lái)，是一個(gè)獨(dú)立的診斷名詞，是指由于頸椎間盤(pán)退變和繼發(fā)的椎間關(guān)節(jié)退變所引起的頸椎間盤(pán)周?chē)M織受壓而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀。頸椎病的類(lèi)型主要有以下幾種：1、頸型：病人有頭、頸、肩疼痛等異常感覺(jué)，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)；2、神經(jīng)根型：主要表現(xiàn)為頸肩部以及上肢的麻木、疼痛；3、脊髓型：出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)，即有四肢運(yùn)動(dòng)障礙或者大小便困難等；4、椎動(dòng)脈型：由椎動(dòng)脈受壓所引起，有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；5、交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀；6、其它型：頸椎椎體前的骨質(zhì)增生壓迫食管引起吞咽困難（需要經(jīng)食管鋇劑檢查證實(shí)）等。但是在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到有些醫(yī)生將此病診斷為頸椎間盤(pán)突出（癥），這可能是受到某些影像學(xué)檢查報(bào)告的影響。實(shí)際上這是兩個(gè)完全不同的疾病，是不能輕易混淆的。他們的治療方法和治療原則是根本不同的，后者實(shí)際在臨床上并不多見(jiàn)。選擇輔助檢查的誤區(qū)：經(jīng)過(guò)醫(yī)生的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以及詳細(xì)的臨床查體，結(jié)合頸椎正位和側(cè)位X線照片（有時(shí)需要附加過(guò)伸和過(guò)屈位照片），絕大多數(shù)頸椎病會(huì)得到正確的診斷。如果不是懷疑其他神經(jīng)內(nèi)科疾病，一般是不需要做CT和MRI（磁共振）檢查的。尤其需要說(shuō)明的是，頸椎CT所提供的診斷信息非常有限，而且假陽(yáng)性率較高，在診斷頸椎病過(guò)程中是不被推薦的檢查手段，但是筆者在接診時(shí)看到大多數(shù)患者已經(jīng)接受了這種檢查。如果患者癥狀較重，醫(yī)生可能會(huì)提議手術(shù)治療，在進(jìn)行手術(shù)前，為了盡可能的確定診斷，了解脊髓受壓和病變情況以及頸椎椎管的其他情況，并且也為了排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如有條件，應(yīng)該盡量做MRI（磁共振）檢查。但是如果癥狀輕微，不考慮手術(shù)治療的患者只為了做出頸椎病的診斷，是完全沒(méi)有必要進(jìn)行這項(xiàng)價(jià)格昂貴的檢查的。總之，請(qǐng)盡量不要為頸椎病患者選擇CT檢查，因?yàn)閱螁螢榱嗽\斷，沒(méi)必要做此項(xiàng)檢查，而為了手術(shù)前全面了解情況，CT所能提供的信息又顯得很不夠，這時(shí)應(yīng)該推薦MRI檢查。選擇治療的誤區(qū)：很多病人可能都看過(guò)某些個(gè)體醫(yī)生的廣告，曰：治療骨質(zhì)增生有特效云云。實(shí)際上，頸椎骨質(zhì)增生幾乎是每個(gè)成年人都存在的問(wèn)題，我們顯然不能說(shuō)每個(gè)成年人都有頸椎病。“治療骨質(zhì)增生”的提法，從臨床醫(yī)學(xué)角度來(lái)看是不科學(xué)的，因?yàn)闆](méi)有癥狀的“骨質(zhì)增生”是不需要治療的，而即使由于所謂的“骨質(zhì)增生”導(dǎo)致了某些癥狀（實(shí)際情況是頸椎間盤(pán)退變后出現(xiàn)繼發(fā)的骨質(zhì)增生，是一種人體為了保持頸椎穩(wěn)定的反應(yīng)），這時(shí)也已經(jīng)演變?yōu)槟撤N疾病了，如頸椎病等，而不能一概而論為“骨質(zhì)增生”。大多數(shù)頸椎病患者可以通過(guò)頸椎牽引、服用藥物等手段獲得一段時(shí)間內(nèi)的緩解甚至是長(zhǎng)時(shí)間的緩解，從而避免手術(shù)治療。但是從目前的臨床治療現(xiàn)狀來(lái)看，單純的牽引、按摩、針灸、理療以及服用藥物等保守療法是不可能徹底治愈頸椎病的，這樣說(shuō)并不是要求頸椎病患者都要接受手術(shù)治療，而是針對(duì)很多宣傳某某療法、某某藥品對(duì)于頸椎病的神奇療效的廣告而言的。不能否定這些療法和藥物對(duì)于頸椎病的治療效果，但是經(jīng)常見(jiàn)到病人的癱瘓癥狀已經(jīng)非常明顯，卻還是由于懼怕手術(shù)和相信廣告宣傳而拒不接受手術(shù)治療，導(dǎo)致出現(xiàn)脊髓損害加重或者出現(xiàn)變性而失去恢復(fù)的機(jī)會(huì)。所以過(guò)分夸大某種療法和某種藥物療效的做法是非常有害的，因?yàn)檫@會(huì)誤導(dǎo)病人。目前用于治療頸椎病的藥物主要有以下幾種：1、活血化瘀類(lèi)中藥，起消炎止痛作用，對(duì)頸椎病癥狀緩解有幫助；2、肌肉松弛劑，通過(guò)松弛緊張的頸肩部肌肉而緩解疼痛；3、非甾體類(lèi)抗炎藥，具有抗炎止痛的效果，用于緩解頸椎病癥狀；4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺等，用于改善神經(jīng)功能和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。這些藥物在頸椎病的早期或者對(duì)于某些不適于做手術(shù)的病人是可以適當(dāng)選用的，但是它們僅有緩解癥狀的作用，并沒(méi)有治愈頸椎病的作用，所以服用這些藥物只能作為輔助治療手段，不可夸大其效果，更不要相信“某某藥物是治療頸椎病的特效藥”之類(lèi)的宣傳。理療、針灸、按摩等療法對(duì)于頸型和神經(jīng)根型頸椎病的頸肩痛癥狀有一定緩解作用，但是對(duì)于脊髓型頸椎病是基本沒(méi)有效果的。特別需要注意的是，有些醫(yī)生為頸椎病患者進(jìn)行推拿或者扳拿治療，危險(xiǎn)之處恰恰在于這些醫(yī)生不是特別明確頸椎病的病理以及頸部解剖特點(diǎn)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)極其惡劣的后果，如癱瘓、死亡等。所以，提醒患者特別注意，不可接受推拿尤其是粗暴的推拿治療，輕柔的按摩有時(shí)是可以接受的，但手法絕對(duì)不可太重。神經(jīng)根型頸椎病患者因?yàn)榘Y狀嚴(yán)重而影響正常生活者可以接受手術(shù)治療，而脊髓型頸椎病患者癥狀較重者應(yīng)該早期接受手術(shù)治療，以免脊髓出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，該類(lèi)手術(shù)目前已經(jīng)在許多醫(yī)院開(kāi)展，不要因懼怕手術(shù)或者迷信某一種療法而失去手術(shù)時(shí)機(jī)?？傊?，頸椎病患者在求醫(yī)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡量避免上述誤區(qū)，減少治療費(fèi)用以及治療效果上的損失。祝愿頸椎病患者盡早恢復(fù)健康。（多年之前的文章，仍然有現(xiàn)實(shí)意義）