心理咨詢科

醫(yī)生們?cè)陂T診常會(huì)遇到這種患者1、全身不適， 主訴是多個(gè)系統(tǒng)2、癥狀與體征不符，各種檢查陰性3、反復(fù)多次就診，治療效果不佳同時(shí)伴有 疲乏、無精力、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)定，臨床上常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”某某“官能癥”“綜合癥”等等;追問病史，有些人有各種精神刺激或壓力這些人，往往患有心理疾病一：抑郁癥（Depression) 又稱抑郁性神經(jīng)癥（Depressive Neurosis),或惡劣心境障礙。 核心癥狀：情緒低落 興趣缺失 精力缺乏 疲憊不堪 同時(shí)可伴有自卑、 罪惡感、 睡眠障礙（入睡困難、早醒）、委屈、生活失去信心、思考能力下降、注意力降低、激越癥狀、有時(shí)想到死、無法解釋的軀體癥狀;時(shí)間在2周以上 我國(guó)每年至少有25萬人自殺死亡(相當(dāng)于一個(gè)縣級(jí)市),其中75%是抑郁癥導(dǎo)致的 抑郁癥不受職業(yè),財(cái)富,種族,性別,年齡的限制,抑郁癥患者也不乏名人.如:梵高,海明威,丘吉爾,瑪麗蓮.夢(mèng)露,戴安娜王妃,川端康成,三毛,陳寶蓮,張國(guó)榮,及2004年11月9日剛自殺的,寫的華裔女作家張純?nèi)纭?兒童抑郁癥：極易被忽視。癥狀不典型。 女性抑郁癥：極易被誤診。更年期癥狀易與抑郁混淆。二：焦慮癥 1.廣泛性焦慮 提心吊膽、緊張不安，但無明確對(duì)象及具體內(nèi)容，心煩意亂、過分擔(dān)心，預(yù)感禍?zhǔn)陆蹬R的恐慌，運(yùn)動(dòng)性不安、撮手頓足、來回走動(dòng);常伴有各種植物神經(jīng)癥狀，如眩暈、多汗、震顫、口干、呼吸急促等 2.驚恐障礙，又稱急性焦慮發(fā)作 在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境下發(fā)作或發(fā)作無明顯固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測(cè)。兩次發(fā)作間歇期，除害怕外無明顯癥狀。發(fā)作時(shí)突感強(qiáng)烈恐懼、頻死感、失控感，常伴植物神經(jīng)癥狀，10分鐘達(dá)高峰，一般不超過1小時(shí)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶經(jīng)過，因擔(dān)心發(fā)作而有預(yù)期性焦慮，常采取回避行為，如不敢外出等。三：恐懼癥1. 社交恐懼 （社交焦慮障礙） 害怕被人注視或評(píng)價(jià)，擔(dān)心會(huì)有尷尬的事情發(fā)生，認(rèn)為別人能看出他的不自然的表情，預(yù)計(jì)別人的評(píng)價(jià)是否定的或蔑視的，對(duì)社交場(chǎng)合采取回避行為，因社交而感到焦慮或痛苦。不少學(xué)者建議用“社交焦慮障礙”取代“社交恐懼”。2. 場(chǎng)所恐懼 恐懼對(duì)象為特定環(huán)境，如高處、廣場(chǎng)或比較擁擠的場(chǎng)所，常因恐懼而采出回避行為。老百姓說的“恐高癥”就是指場(chǎng)所恐懼。病人知道這種恐懼是不合理的，過分的，不應(yīng)該的，但是這種認(rèn)識(shí)仍然不能防止恐懼的發(fā)生。3. 特定的恐懼癥 恐懼對(duì)象是特定的物體或情境，如動(dòng)物、雷電、黑暗、流血、飛行、封閉的空間等等。誘發(fā)的情景比較單一、具體。一般出現(xiàn)在童年或成年早期，如果未治療，可以持續(xù)數(shù)十年。未成年人不要看恐怖片也是為了減少這種恐懼。四：強(qiáng)迫癥 以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相，特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫并存，兩者的尖銳沖突使病人焦慮、痛苦。病人意識(shí)到這種觀念或沖突來源于自我，但違背自己的意愿，遂極力抵抗，但無力擺脫。常用儀式化的動(dòng)作來減輕痛苦，如反復(fù)檢查、反復(fù)洗滌等，社會(huì)功能受到損害。強(qiáng)迫癥可包括：強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫情緒、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫動(dòng)作、強(qiáng)迫行為等，往往一種為主，幾種情況并存。五：疑病癥 患者擔(dān)心患有一種或多種嚴(yán)重的軀體疾病，并反復(fù)就醫(yī)，述說軀體疾病。各種醫(yī)學(xué)檢查陰性，醫(yī)生的解釋均不能消除疑慮,進(jìn)行不必要的就醫(yī),毫無意義的診斷檢查。表現(xiàn)出持久的先占觀念，常伴有各種軀體癥狀.因疑病而焦慮、抑郁,痛苦不堪。六：軀體形式障礙 持續(xù)時(shí)間較久，多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)并時(shí)常變化的軀體癥狀。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或部位。患者已多次就診，有許多陰性檢查結(jié)果，甚至一無所獲的手術(shù)探察。 軀體不適確實(shí)存在！！ 目前心理障礙在綜合醫(yī)院中普遍存在， 尤其是在心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科及腫瘤科等。心理障礙與其它疾病如高血壓、糖尿病等有同等的發(fā)病率及發(fā)病情況，其同樣有生化方面的異常，且不能靠主觀意志力加以控制。實(shí)際上高達(dá)80%的心理障礙患者并不在精神心理科就醫(yī)，而是到綜合醫(yī)院各科就診, 這是因?yàn)樵l(fā)性心理障礙本身如抑郁、焦慮、神經(jīng)癥、疑病和恐怖等會(huì)以各種軀體不適為表現(xiàn)形式或功能障礙，而患者的心理因素被隱藏在這些軀體化癥狀中。 因此無論是醫(yī)生還是病人本身，不僅關(guān)注軀體不適，同時(shí)重視心理不適，既見“病”又見“人”，并選擇完善的心身治療，能很好的緩解病痛，加快軀體疾病的恢復(fù)，同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)17歲以下的兒童青少年中，至少有3000萬人受到各種情緒障礙和行為問題的困擾，抑郁癥及自殺造成的負(fù)擔(dān)之和已排在各種疾病的首位。尤其令人感到憂慮的是，近年來兒童青少年自殺呈明顯的低齡化趨勢(shì)，對(duì)此，家長(zhǎng)、學(xué)校、社會(huì)應(yīng)予以高度重視?！袨橥蛔儜?yīng)警惕 兒童還不具備和成人一樣能全面用語言表達(dá)復(fù)雜情緒體驗(yàn)的能力，因此，行為的異常突變就成為兒童抑郁癥的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。那么，兒童抑郁癥有那些表現(xiàn)呢？ 性格突變。當(dāng)一個(gè)外向樂觀的孩子突然變得沉默、自卑、內(nèi)向、退縮時(shí)，或當(dāng)一個(gè)文靜、有禮貌的孩子突然變得急躁、容易激動(dòng)、沒禮貌，以及經(jīng)常與家長(zhǎng)和老師產(chǎn)生對(duì)立情緒時(shí)，就應(yīng)考慮患抑郁癥的可能。 學(xué)習(xí)突變。當(dāng)一個(gè)一貫成績(jī)優(yōu)良，勤奮好學(xué)的學(xué)生突然出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難，注意力和記憶力下降，上課不專心，作業(yè)完成困難，成績(jī)急劇下降，以及自暴自棄時(shí)，一定要帶他們?nèi)タ葱睦磲t(yī)生，以便及時(shí)診治。 失眠。兒童一般很少失眠，若一個(gè)孩子失眠、夜驚、多惡夢(mèng)、睡眠中經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，日間精神萎靡不振，這就應(yīng)警惕患抑郁癥的可能。 抑郁癥患兒往往感到很孤獨(dú)，認(rèn)為沒有人能理解他們，往往會(huì)出現(xiàn)情緒低落、興趣減少、自我評(píng)價(jià)降低、言語減少、動(dòng)作遲緩、行為退縮、激惹性增高、容易發(fā)脾氣、恐懼不安、悲觀厭世等表現(xiàn)，甚至產(chǎn)生自殺的企圖?！駢毫Φ漠a(chǎn)物 雖然引發(fā)兒童抑郁癥的病因有多種，但最重要的還是精神壓力。不少患者幼年時(shí)期心理素質(zhì)較差，自尊心很強(qiáng)，但又很脆弱，心理不穩(wěn)定，遇到困難就容易產(chǎn)生精神壓力。如果兒童長(zhǎng)期處在這樣的重壓之下，那么一個(gè)微小的挫折就有可能摧毀其精神，讓他們患上抑郁癥。 首先，來自學(xué)習(xí)方面的壓力。大體上說，每一種學(xué)習(xí)障礙都會(huì)導(dǎo)致情緒問題，都會(huì)使兒童對(duì)自己的能力產(chǎn)生懷疑，使自己的信心發(fā)生動(dòng)搖，并感到沮喪和憂愁。而這些情緒問題又會(huì)進(jìn)一步影響學(xué)生的學(xué)習(xí)，從而形成惡性循環(huán)。有些學(xué)習(xí)成績(jī)一貫很好的兒童，由于某一次考試成績(jī)不好，也可能發(fā)生抑郁癥。 其次，父母或老師管教方式不恰當(dāng)。當(dāng)孩子出現(xiàn)成績(jī)滑坡或犯錯(cuò)誤時(shí)，沒能得到父母和老師的諒解、鼓勵(lì)，而是遭受到嚴(yán)厲的教訓(xùn)、責(zé)罵，甚至體罰，這樣極易摧毀孩子脆弱的自信，重創(chuàng)他們的自尊，讓他們害怕見到父母或老師，陷入過度擔(dān)心、害怕的狀態(tài)，這樣就容易發(fā)生孤僻、沉默、自卑等抑郁情緒。 再次，心理應(yīng)激事件也是誘因。如失去親人、父母離異、缺乏家庭溫暖，以及遭到虐待、拋棄等。▲及時(shí)治療是關(guān)鍵 兒童抑郁癥和成年人有較大的不同，容易被家長(zhǎng)和老師忽視，因此，重視兒童抑郁癥的早期識(shí)別和防治，就顯得非常重要。 導(dǎo)致兒童抑郁癥的病因尚不十分清楚，但我們?nèi)钥蓮膬和纳罱?jīng)歷中找出某些原因。根據(jù)患兒發(fā)病的有關(guān)因素和癥狀特征，可以采取心理治療，包括行為療法、游戲療法、暗示療法等。同時(shí)要對(duì)患兒進(jìn)行耐心的引導(dǎo)，幫助患兒克服情緒上的障礙，逐步培養(yǎng)其堅(jiān)強(qiáng)健全的性格。要鼓勵(lì)他們積極參加實(shí)踐活動(dòng)，改善情緒，增進(jìn)與同學(xué)的交往，使他們更好地適應(yīng)環(huán)境。同時(shí)，家長(zhǎng)要學(xué)會(huì)正確地教育孩子，改善家庭環(huán)境，以減少對(duì)孩子心理上的不良刺激。 必要的時(shí)候，須在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)患兒進(jìn)行藥物治療，家長(zhǎng)切勿隨便給孩子亂用藥物。同時(shí)，家庭治療必須貫穿治療全過程。孩子的進(jìn)步，離不開父母的配合，父母對(duì)孩子不要總是抱怨、打罵，對(duì)患兒的進(jìn)步要滿懷期待，并充滿信心。堅(jiān)持不斷給患兒加油，而且要能夠耐心地看待患兒的“過錯(cuò)”，給予寬容與引導(dǎo)。雖然治療的過程中難免有反復(fù)，但只要堅(jiān)持“給孩子尊重，多鼓勵(lì)孩子”這條原則，就能還孩子一片明朗的天空。

一、西藥的治療從20世紀(jì)50年代出現(xiàn)第一個(gè)抗抑郁藥丙咪嗪以來，抗抑郁藥的研究開發(fā)飛速發(fā)展。近10年來，新型抗抑郁藥不斷上市應(yīng)用于臨床。目前，抗抑郁藥分為4類：三環(huán)類、四環(huán)類、單胺氧化酶抑制類、新型抗抑郁藥[1]。各類代表藥物如下：（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：TCA屬于第一代單胺再攝取抑制劑，不僅可抑制5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)突觸前膜再攝取，而且具有抗膽堿作用。適用于各類型抑郁癥，且療效明顯優(yōu)于MAOI。此類藥品的不良反應(yīng)主要來自抗膽堿作用，如口干、便秘、尿潴留、視力模糊及眼內(nèi)壓升高等，最嚴(yán)重的是心臟毒性，尤其是老年患者更易發(fā)生，如體位性低血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、心肌梗塞等。臨床用藥有氯米帕明(氯丙米嗪，安拿芬尼)、阿米替林(阿密替林，依拉維)、丙咪嗪(米帕明)、多慮平(多塞平)等。（二）四環(huán)類抗抑郁藥：（三）單胺氧化酶抑制類（MAOI）：1957年，Kline用MAOI治療抑郁癥取得明顯療效。其臨床用藥有環(huán)苯丙胺、苯乙肼和異卡波肼等少數(shù)幾種。但不良反應(yīng)較多，如中毒性肝損傷、高血壓危象等，且療效遠(yuǎn)不如后來出現(xiàn)的三環(huán)類藥物，故現(xiàn)已成為治療抑郁癥的次選藥物。（四）新型抗抑郁藥：1.選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)SSRI是目前新藥開發(fā)中最多的一類。具有對(duì)5-HT高度的選擇性，對(duì)NA、多巴胺(DA)、組胺及膽堿能神經(jīng)影響較小，口服吸收良好，生物利用度較高等特點(diǎn)，其不良反應(yīng)較少，耐受性好，故患者的依從性較前幾類藥物更佳。該藥適用于各種類型抑郁癥，是臨床主要應(yīng)用的抗抑郁藥。有研究顯示，SSRI與新型抗精神病藥物聯(lián)用治療伴妄想的抑郁癥有較好療效。（1）氟西汀氟西汀能選擇性抑郁突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，對(duì)NA的再攝取影響較小。藥效與TCA相似，而抗膽堿作用及心血管副作用較之TCA小。氟西汀的口服吸收良好，血漿半衰期為24小時(shí)～72小時(shí)，服用劑量為20mg～40mg，最大日劑量為80mg。該藥治療伴發(fā)心血管癥狀的抑郁癥療效肯定，耐受性較好，適用于臨床。（2）帕羅西汀帕羅西汀通過抑制腦神經(jīng)元5-HT再攝取而發(fā)揮藥效，選擇性較強(qiáng)。對(duì)膽堿能、組胺或腎上腺素受體的親和力低，抗膽堿、心血管不良反應(yīng)小于TCA。對(duì)患者無認(rèn)知功能或精神運(yùn)動(dòng)性障礙。用法為每日早晨服用1次，1次20mg，2周～3周后根據(jù)病情調(diào)整劑量，可以10mg遞增，每日最大劑量為50mg。老年患者每日最大劑量不宜超過40mg。長(zhǎng)期應(yīng)用需逐漸減量，不宜驟停。（3）舍曲林舍曲林是一種強(qiáng)效特異性神經(jīng)突觸前神經(jīng)元5-HT再攝取抑制劑。對(duì)突觸后5-HT受體、腎上腺素受體均無影響。服藥后6小時(shí)～8小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，血漿半衰期約為26小時(shí)。每日早晨頓服50mg～100mg，也可根據(jù)病情每日增至200mg。此外，該藥可增加DA釋放，較少引起帕金森綜合征、泌乳素增多、疲乏和體重增加，能改善患者的認(rèn)知和注意力。（4）氟伏沙明氟伏沙明能選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，對(duì)NA及DA影響較弱，為已知選擇性較高的5-HT再攝取抑制劑之一。該藥無鎮(zhèn)靜、興奮、抗膽堿及抗組胺作用，對(duì)單胺氧化酶無影響。血漿半衰期約為15小時(shí)，常規(guī)劑量為每日100mg，睡前服用。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，它能有效治療各種類型的抑郁癥。（5）西酞普蘭西酞普蘭對(duì)阻斷5-HT再攝取的選擇性較強(qiáng)，對(duì)其它神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響較小。不影響認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)性行為。尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需多種藥物合用者，如中風(fēng)后抑郁。西酞普蘭的血漿半衰期為33小時(shí)，口服給藥，劑量范圍為每日20mg～60mg。2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NARI)NARI能阻斷中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)NA的再攝取，使NA系統(tǒng)功能得以平衡，但不影響5-HT的再攝取。適用于內(nèi)源性抑郁癥、心因性抑郁癥及更年期抑郁癥等。（1）馬普替林馬普替林是四環(huán)結(jié)構(gòu)，且為抑制突觸前膜對(duì)NA再攝取的抗抑郁藥。有較強(qiáng)的抗抑郁、中度的抗膽堿及鎮(zhèn)靜安定作用，適用于有明顯特征的抑郁癥。常用劑量為每日75mg～225mg。（2）瑞波西汀瑞波西汀是第一個(gè)完全意義上的NARI，通過抑制神經(jīng)元突觸前膜NA再攝取來增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NA功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。對(duì)5-HT遞質(zhì)沒有影響或影響較小。藥理和生理試驗(yàn)表明，該藥有較弱的抗膽堿活性，對(duì)大腦中的其它受體幾乎沒有親和力。（3）米安舍林米安舍林對(duì)NA的再攝取有較強(qiáng)的阻滯作用，同時(shí)拮抗突觸前α-受體，從而增加NA釋放，增強(qiáng)NA系統(tǒng)的功能。除了具有抗抑郁作用外，還兼有鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。單劑量口服后3小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值，平均消除半衰期為32小時(shí)。初始劑量為每日30mg～40mg，有效劑量為每日30mg～90mg，睡前服用，也可分次服用。3.選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)SNRI能同時(shí)阻滯5-HT和NA的再攝取，并輕度抑制DA的攝取，可與TCA交替治療抑郁癥。（1）文拉法新文拉法新主要藥理機(jī)制為抑制神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT及NA的再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT及NA神經(jīng)遞質(zhì)的功能，發(fā)揮抗抑郁作用。其緩釋劑口服吸收好，相對(duì)生物利用度在96%～104%，血漿半衰期約為15小時(shí)。該藥已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。國(guó)內(nèi)、外的臨床研究表明，該藥治療抑郁癥安全、有效，患者依從性好，這有利于抑郁癥患者的長(zhǎng)期維持性治療。（2）曲唑酮曲唑酮是一種已在臨床應(yīng)用多年的藥物，其抗抑郁及鎮(zhèn)靜作用明顯，同時(shí)具有抗焦慮作用，對(duì)性功能影響小，甚至能治療男性勃起功能障礙。曲唑酮口服易吸收，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約為1小時(shí)～2小時(shí)，消除半衰期為5小時(shí)～9小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率為89%～95%。適用于老年患者及伴有焦慮、失眠的患者。常用治療劑量每日100mg～300mg。（3）米氮平在正常劑量范圍內(nèi)，該藥呈線性藥動(dòng)學(xué)，推薦的起始劑量為1日15mg，睡前服用1次。有效劑量為1日15mg～45mg。對(duì)于肝、腎疾病患者，該藥清除率可分別降低30%與30%～50%，對(duì)老年患者的清除率亦有降低，故應(yīng)減少用量。該藥對(duì)性功能幾乎沒有影響。使用抗抑郁藥物的局限性或弊端有藥物無法改變患者原有的低水平或錯(cuò)誤的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，無法解決患者潛抑的心理癥結(jié)，它的作用是有限的，無法持久的。它不能幫助患者實(shí)現(xiàn)心靈成長(zhǎng)的目標(biāo)[2]。