腎內(nèi)科

近期在好大夫客戶端接診了幾位血尿患者，結(jié)合這幾位患者的病史，給大家談一談?dòng)嘘P(guān)血尿的有關(guān)知識(shí)。這幾位患者有幾個(gè)共同點(diǎn)：1.病史較長(zhǎng)，多數(shù)是青年人，較短的也有半年，長(zhǎng)的病史已有三五年的時(shí)間；2.沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀，多數(shù)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的患者有肉眼血尿，有的患者僅以鏡下血尿?yàn)橹鳌?.以單純的肉眼血尿?yàn)橹?，無(wú)蛋白尿，血壓不高，腎功能良好，泌尿系彩超無(wú)明顯異常。4.病人自覺(jué)非常焦慮，不知道血尿的原因是什么，四處求醫(yī)問(wèn)藥，沒(méi)有獲得明確的答復(fù)，嚴(yán)重影響了個(gè)人生活。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科齊振強(qiáng)血尿定義十分簡(jiǎn)單，是指肉眼或者是鏡檢發(fā)現(xiàn)尿中紅細(xì)胞增多，需要給大家說(shuō)明的是尿檢發(fā)現(xiàn)單純尿潛血陽(yáng)性，沒(méi)有紅細(xì)胞不能稱作血尿，這種情況多數(shù)屬于假陽(yáng)性的結(jié)果，沒(méi)有任何意義。引起血尿的原因眾多，常見(jiàn)的就是腎臟病，包括腎小球腎炎，遺傳性腎病如Alport綜合征、薄基底膜腎病，青少年還要考慮胡桃?jiàn)A現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)后血尿，另外還有結(jié)石，尿路感染，前列腺炎，老年人的泌尿系統(tǒng)腫瘤，上述基本可以囊括血尿的所有病因。發(fā)現(xiàn)血尿需要考慮上述疾病的可能，根據(jù)病史和進(jìn)一步檢查明確診斷。從接診的幾例患者來(lái)看，基本考慮慢性腎小球腎炎的可能，以無(wú)癥狀性血尿?yàn)橹?，沒(méi)有蛋白尿，都多次查過(guò)尿紅細(xì)胞位相，泌尿系彩超無(wú)明顯異常。那么對(duì)于這種慢性腎小球腎炎，屬于無(wú)癥狀性血尿的患者，后續(xù)應(yīng)該如何治療呢？首先要給大家明確的是目前對(duì)于無(wú)癥狀性血尿的治療，沒(méi)有特效藥物；從目前的研究來(lái)看，對(duì)于不合并蛋白尿的無(wú)癥狀性血尿患者來(lái)說(shuō)，預(yù)后一般良好，也不需要特殊治療。患者應(yīng)該要做的呢，就是定期的門診隨訪，定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情變化；不需要過(guò)于憂慮擔(dān)心，明確診斷，樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待病情。

1、腎臟病屬于慢性病，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，缺乏特效藥物，幾乎是所有腎臟病的特點(diǎn)。腎臟病與高血壓糖尿病一樣，多數(shù)難以徹底治愈，很多時(shí)候需要終生服藥。某些腎臟病，比如急性腎炎、微小病變性腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎在應(yīng)用激素和免疫抑制劑等治療后可以獲得臨床痊愈，但是往往容易復(fù)發(fā)，治療周期也較長(zhǎng)，需要數(shù)年的時(shí)間。因此，腎臟病病友患病以后不要為了急于尋求徹底治愈的手段，相信偏方驗(yàn)方，相信某些私立醫(yī)院的夸張宣傳，結(jié)果往往會(huì)人財(cái)兩空，甚至延誤病情，而是應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)院就診，讓主治醫(yī)師制定合理的診療方案，沉住氣慢慢治療。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科齊振強(qiáng)2、激素和免疫抑制劑不是虎豹豺狼，盡管可能會(huì)出現(xiàn)諸多副作用，但是合理應(yīng)用是救命的良藥。許多腎臟病出現(xiàn)大量蛋白尿，或者腎功能急進(jìn)性損害，往往需要用到激素和免疫抑制劑，也只有激素和免疫抑制劑才能有效的抑制病情的急劇進(jìn)展。激素和免疫抑制劑的確有諸多不良反應(yīng)，但是不同的病人對(duì)激素和免疫制劑有不同的反應(yīng)，不是所有的病人都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，醫(yī)生在應(yīng)用激素和免疫制劑時(shí)，一定會(huì)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，在出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)會(huì)及時(shí)作出藥物調(diào)整，因此，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。另外，激素帶來(lái)的不良反應(yīng)，諸如肥胖、類固醇性糖尿病，多數(shù)在激素停用后可以自行恢復(fù)。所以，激素和免疫抑制劑不該用的時(shí)候絕對(duì)不能濫用，該用的時(shí)候也絕對(duì)不能不用。3. 所有的腎臟病患者都應(yīng)該注意飲食生活防護(hù)。飲食生活防護(hù)是腎臟病治療的基礎(chǔ)，包括以下幾個(gè)方面：少吃鹽，合理的限制食鹽的攝入（通常每天攝入食鹽少于6克），有助于幫助減少尿蛋白的排泄；適量運(yùn)動(dòng)，不可過(guò)于勞累，有助于減少?gòu)?fù)發(fā)的可能；低脂飲食，限制動(dòng)物油脂、蛋糕等高脂飲食，有助于減少心腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上多數(shù)腎臟病患者并不是死于尿毒癥，而是死于心腦血管疾?。活A(yù)防感冒，及時(shí)處理諸如牙齦炎、腹瀉等可能的感染，有助于減少腎臟病復(fù)發(fā)，減輕腎功能損害；對(duì)于蛋白質(zhì)的攝入，腎功能正常的患者不需要限制蛋白質(zhì)的攝入，給予優(yōu)質(zhì)非高蛋白飲食即可，對(duì)于腎功能出現(xiàn)明顯損傷的患者，則需要限制蛋白質(zhì)的攝入，需要給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，有一點(diǎn)需要給大家強(qiáng)調(diào)，黃豆及黃豆制品屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，腎臟病患者是可以放心食用的；慎用腎毒性藥物，特別是已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害的患者，藥物是影響腎功能進(jìn)展的非常重要的因素之一。4. 不是所有的腎臟病患者都會(huì)發(fā)生尿毒癥。有研究顯示，只有大約1%~3%的腎臟病患者會(huì)進(jìn)展到尿毒癥期，需要腎臟替代治療。因此，得了腎臟病不要過(guò)于焦慮，不要整天擔(dān)心會(huì)發(fā)生尿毒癥，你需要重視慢性腎臟病這件事，從戰(zhàn)略上藐視敵人，在戰(zhàn)術(shù)上重視敵人，而不是因?yàn)榛疾《鴳n心忡忡。5.尿毒癥不再是不治之癥，尿毒癥患者經(jīng)過(guò)良好的替代治療生存期可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。與其他器官功能衰竭如肝衰竭、心臟衰竭相比，尿毒癥目前已經(jīng)有比較成熟的替代治療手段，包括血液透析、腹膜透析以及腎移植，技術(shù)都已十分成熟，良好的替代治療完全可以讓病人很好的回歸社會(huì)，有較為正常的社會(huì)生活。隨著國(guó)家醫(yī)保條件的改善，尿毒癥患者目前在有醫(yī)保的情況下都可以辦理慢病以及大病，包括透析以及藥品等國(guó)家大部分都可以給予報(bào)銷，個(gè)人只需要擔(dān)負(fù)一部分，不存在看不起病的問(wèn)題。6.高度重視腎臟病的并發(fā)癥，腎臟病本身不具有致死性，多數(shù)患者死于腎臟病并發(fā)癥。腎臟病并發(fā)癥眾多，腎性貧血、酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、消化道出血等等，這也是腎臟病患者服藥總是很多的主要原因。管理好腎臟病的各類并發(fā)癥，定期主治醫(yī)師復(fù)診，合理選用治療藥物，透析患者規(guī)律透析，保證透析充分性，才能獲得更長(zhǎng)的生存期。

終末期腎臟病(End Stage Renal Disease, ESRD)為各種慢性腎臟疾病的終末階段，俗稱“尿毒癥”。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)終末期腎病的發(fā)病率為36.1/百萬(wàn)人口，患病率為 79.1/百萬(wàn)人口，遠(yuǎn)低于世界及東亞平均水平，這主要是由于病人應(yīng)答不全面，病人治療率低造成的。以東亞地區(qū)中國(guó)臺(tái)灣、香港、日本、韓國(guó)等國(guó)家與地區(qū)的終末期腎病患病率的平均值 2,136/百萬(wàn)人口估算，我國(guó)終末期腎病患者約為 293 萬(wàn)人。終末期腎病患者的腎臟功能已經(jīng)不可逆的衰竭，不能排除體內(nèi)廢物和多余的水，必須接受腎臟替代治療，腎臟替代治療是ESRD患者維持生命的唯一方式，目前腎臟替代治療方式共三種：腎臟移植、血液透析和腹膜透析。一、腎臟移植 腎臟移植是最徹底的治療終末期腎病的方法，但是其受制于許多外部條件。異體腎臟移植有排異反應(yīng)，接受移植的患者需要終生服用抗排異藥物，因?yàn)榛颊呙庖呦到y(tǒng)受到抑制，又容易對(duì)普通病原體易感，容易發(fā)生各種疾病，同時(shí)即便使用了抗排異藥物，仍有相當(dāng)部分的患者在接受手術(shù)后移植腎因?yàn)榕女惙磻?yīng)而失去功能。腎移植患者須定時(shí)定量服用免疫抑制劑、定期檢查血液藥物濃度、按時(shí)隨訪，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物濃度和劑量。對(duì)于腎移植，只要全身狀況允許，確診尿毒癥后越早接受腎移植對(duì)患者越好。因?yàn)殡S著長(zhǎng)期血透或腹透，患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況、血管條件、心血管功能等方面都會(huì)受到影響，透析時(shí)間越長(zhǎng)，腎移植術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。但是，腎源緊缺是我們無(wú)法回避的問(wèn)題，往往需要排隊(duì)等 3-5 年才能做上腎移植，有時(shí)急也沒(méi)有用。二、血液透析 血液透析，簡(jiǎn)稱血透，通俗的說(shuō)法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流，將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。目前是我國(guó)最常采用的終末期腎病治療手段。（1）優(yōu)點(diǎn)：透析效率高、短時(shí)間可以清除體內(nèi)較多毒素；準(zhǔn)確完成設(shè)定的脫水量，清除體內(nèi)多余水分；治療由醫(yī)護(hù)人員操作，患者相對(duì)比較省事；技術(shù)開(kāi)展時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)縣級(jí)以上醫(yī)療單位均可開(kāi)展 （2）缺點(diǎn)：透析是間歇性，心血管系統(tǒng)平衡波動(dòng)較大；血透時(shí)需要使用抗凝藥物，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，每次透析均需要做血管穿刺，有一定疼痛。三、腹膜透析腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分，同時(shí)通過(guò)透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。通過(guò)不斷的更新腹透液，達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的。（1）優(yōu)點(diǎn)：持續(xù)治療，人體代謝平衡相對(duì)處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)；殘余腎功能保持比較好；腹透治療在家進(jìn)行，不必頻繁去醫(yī)院；不需要做血管穿刺； （2）缺點(diǎn)：如果操作不當(dāng)，容易發(fā)生腹膜炎；由于在家治療，要求居住環(huán)境相對(duì)良好、清潔；體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失較多；肥胖、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較高。與血液透析相比，腹膜透析有一定的優(yōu)勢(shì)。其對(duì)殘余腎功能的保護(hù)較好；接受腹透的患者因?yàn)槭а?，貧血程度往往較輕；腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利影響較小，一般不會(huì)引發(fā)心率失常、心臟缺血。血液透析加速患者殘余腎功能流失，而腹膜透析對(duì)于殘余腎功能提供較好保護(hù)，使得腹膜透析可以在終末期腎病較早開(kāi)展，在腎功能進(jìn)一步惡化之后再行血透。在我國(guó)，由于腎移植供體來(lái)源受限及費(fèi)用高昂的原因，腎移植無(wú)法成為終末期腎病的主要治療手段，因此，血液凈化治療（主要包括血液透析與腹膜透析等方式）是終末期腎病患者生命維持性、長(zhǎng)期治療重要方式。從全球角度來(lái)說(shuō)，除了香港等地區(qū)受特殊醫(yī)保政策及建設(shè)血透中心成本過(guò)高等因素影響以外， 由于血液透析有效性和安全性較高， 血液透析在世界范圍內(nèi)是 ESRD 患者的主流選擇。作為腎內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生，我們建議如果能找到合適腎源，且家庭經(jīng)濟(jì)條件允許，首選推薦還是腎移植，腎移植能獲得更高的生活質(zhì)量，更好地回歸社會(huì)。盡管小型便攜式人工腎、晶體腎以及體外培育腎臟技術(shù)也在不斷進(jìn)展，但在可以預(yù)見(jiàn)的將來(lái)，難以取得突破性進(jìn)展，所以腎移植目前仍然是尿毒癥患者最好的選擇。免責(zé)聲明：內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者所有，文章觀點(diǎn)僅代表作者。如有不妥之處，請(qǐng)聯(lián)系我們。