婦科

今天接診一位病人，還未等我問診（詢問病情），病人就提出5個(gè)問題，1.子宮肌瘤需要切除嗎？2.瘤子會變性嗎？3.瘤子能吃藥治療嗎？4.瘤子影響懷孕？5.瘤子長多久了能看出來嗎？我說，您是來看瘤子呢？還是來問瘤子呢？病人說，我查體剛剛發(fā)現(xiàn)個(gè)肌瘤，我們那里的大夫讓我切除。我問，您的查體報(bào)告帶來了嗎？病人說，沒有。我問，為什么不帶來呢？病人說，沒給。我來問問。我問，您是問您的瘤子是不是需要手術(shù)治療，對吧？病人說，對?。∥艺f，也就是說，您平時(shí)沒有任何不適（如肚子疼、白帶多、尿頻），也沒有月經(jīng)異常（如月經(jīng)量多，經(jīng)期長），就是常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的，對吧？！病人說，對。我接著問，大夫既然建議您手術(shù)切除肌瘤，有沒有告訴您，瘤子多大？瘤子有幾個(gè)？都長在什么地方？病人說，就說得切除，其它都沒說。我才33歲，還想要個(gè)孩子。把我嚇壞了！我說，要想清楚這些問題，我不建議您再做婦科彩超檢查了。病人說，我就想來做彩超看看我們那兒的大夫說的對不。我說，您已經(jīng)做過婦科彩超檢查了，帶來看看就行了，如果要想清楚您的這些問題，恐怕第一要做婦科檢查，第二要做子宮附件磁共振檢查看看。病人猶豫了一下說，要不我?guī)Р轶w報(bào)告再來吧！這是一位比較典型的、不清楚看病程序的病人。也許是焦急、恐慌忘記攜帶查體報(bào)告了，或者是下班順道來咨詢一下。那么，一般的看病程序是什么呢？第一，病人見到大夫，大夫要采集病史（就是詢問病史），是問診。第二，大夫要做體格檢查（了解病人的一般情況）和?？茩z查（婦科疾病就是做婦科檢查，如窺器觀察、雙合診、三合診），是視診、聽診、叩診、觸診的過程。第三，依據(jù)上述信息收集，做出疾病的大致范圍判斷，以便有選擇性的做檢查檢驗(yàn)，如超聲檢查、CT檢查、MRI檢查，還有血液檢驗(yàn)和尿液、大便檢驗(yàn)等。這是輔助檢查部分。第四，根據(jù)上述資料收集、歸納、分析、判斷出疾病的初步診斷。第五，可能還需要進(jìn)行一些排除診斷，會建議或要求病人進(jìn)一步檢查檢驗(yàn)，如強(qiáng)化CT、強(qiáng)化MRI、PET-CT，還有腫瘤標(biāo)記物檢驗(yàn)等。這是鑒別診斷的過程。第六，上述五步完成后，大夫才會給出診療計(jì)劃和治療方案，以及注意事項(xiàng)和隨診要求。第七，才是為病人釋疑解惑的時(shí)候。盡管多數(shù)病人可能沒有那么清楚這個(gè)看病程序，但絕大多數(shù)病人會順應(yīng)大夫的安排，配合大夫的工作，順利完成看病流程。有少數(shù)病人不按照“套路出牌”，就往往會打亂大夫的思路，影響大夫的判斷，甚至忽略一些病情，遺漏疾病診斷，延誤疾病治療。

門診遇到一位年輕病人，首次就診是媽媽陪同來的，再次就診是自己單獨(dú)來的。首診擬診為多囊卵巢綜合征（肥胖型），除了給予西藥治療外，還建議適當(dāng)運(yùn)動，規(guī)律作息，均衡營養(yǎng)，平和心態(tài)等。一個(gè)月過去，來復(fù)診。病人自述有抑郁癥病史，最近有些加重，我首先考慮是不是藥物副作用。病人又說體重也有增加，偶爾還會有經(jīng)間期出血。我馬上意識到可能存在藥物吸收不全，引起異常子宮出血，從而也影響了藥物效果。此念頭剛剛閃過，病人又說，媽媽擔(dān)心西藥會影響將來生育，又帶她去看了中醫(yī)，開了湯藥在吃。我問，告訴中醫(yī)大夫您在吃西藥嗎？她說，沒有。為啥不說呢？她說，大夫也沒問??！再說，我也沒吃啊！我說，我意思是說，您應(yīng)該告訴中醫(yī)大夫，您準(zhǔn)備吃的西藥，以便大夫開藥時(shí)注意。她說，那時(shí)候也沒定是不是要吃你開的藥（西藥）??！我一時(shí)語塞！我告訴她，就像您現(xiàn)在告訴我在吃著湯藥一樣，看中醫(yī)大夫的時(shí)候，也要告訴中醫(yī)大夫，您在吃著什么西藥。這樣，才便于大夫開藥（適合的藥），才不至于中藥與西藥發(fā)生拮抗（抵消了藥效）或協(xié)同（增強(qiáng)了藥效），明白嗎？她說，媽媽說中西醫(yī)結(jié)合效果更好、更快！看來，病人媽媽認(rèn)為看了西醫(yī)開了西藥，再看中醫(yī)開了湯藥，一起吃就是中西醫(yī)結(jié)合了。我實(shí)在是無語了，一時(shí)不知道怎么再跟病人說什么了。事后我仔細(xì)回憶了一下，以往門診這類病人還真不是個(gè)別的，比這離譜的也有。那么究竟怎么做才是正確的中西醫(yī)結(jié)合診療模式呢？還真沒仔細(xì)琢磨過。現(xiàn)在咱們就捋捋，看看能不能捋清楚。我理解的中西醫(yī)結(jié)合，應(yīng)該是這樣的。中醫(yī)呢，有中醫(yī)的一整套診療模式，是望聞問切辨證施治，與西醫(yī)的診療模式迥然不同，西醫(yī)是視觸叩聽循證診治，是不同的理論體系。中西醫(yī)結(jié)合不是簡單的中醫(yī)+西醫(yī)，而是優(yōu)勢互補(bǔ)。我所理解的中西醫(yī)結(jié)合診療模式，就應(yīng)該是，病人同時(shí)面對中醫(yī)大夫和西醫(yī)大夫，先各自按照自身的理論體系辨證或診斷，然后中醫(yī)西醫(yī)相互交流融匯優(yōu)勢和不足，選擇治療效果更好、副作用更小的治療方案，同時(shí)，相互彌補(bǔ)其中的不足之處。這樣才能把中西醫(yī)的優(yōu)勢同時(shí)發(fā)揮出來，又彌補(bǔ)了各自的不足，才是真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合。我和我們醫(yī)院的著名中醫(yī)楊際平主任曾經(jīng)探討過這種診療模式，終因一些客觀原因未能實(shí)現(xiàn)。這也屬于西醫(yī)的多學(xué)科診療模式之一，正是目前國家助力推廣的診療模式。

病人11歲，身高170厘米，體重88千克，由媽媽陪同來就診。媽媽代述：“孩子半年未見月經(jīng)了，大夫，咋回事?。俊蔽覇枺骸昂⒆邮裁磿r(shí)間開始發(fā)胖的??？”媽媽說：“從小就這么壯實(shí)！”我說：“孩子來月經(jīng)也早吧？！”媽媽說：“不到10歲就來了?！蔽覇枺骸伴_始來月經(jīng)時(shí)正常嗎？”媽媽說：“正常。這半年突然不來了，愁人不?。俊蔽艺f：“應(yīng)該是爺爺奶奶，姥爺姥姥說孩子壯實(shí)吧！所以，你們不認(rèn)為是?。　蔽肄D(zhuǎn)過來問孩子：“孩子，你感覺與同學(xué)有不一樣嗎？”孩子點(diǎn)點(diǎn)頭，低下頭，有些局促不安。我為了讓孩子緩解尷尬，轉(zhuǎn)過來問媽媽：“你那么瘦弱，你們家誰胖?。?！”結(jié)果媽媽回答有點(diǎn)出乎意料，說：“沒有這么胖的，都不胖?！蔽殷@愕，怪不得認(rèn)為孩子壯實(shí)！媽媽接著說：“她還吃不多，還不那么活動，誰知道咋還那么壯實(shí)??！”我說：“這不是壯實(shí)，是胖！”媽媽說：“她的肉可緊了！”我說：“您看看孩子的脖子（后項(xiàng)部），是不是黑?。俊眿寢屨f：“俺家人都不白！”我站起來，讓媽媽拉一下孩子的衣服領(lǐng)，指著發(fā)際線下皮膚，說：“您看看這兒的皮膚顏色與背部的顏色相比，是不是黑一些？！”媽媽說：“沒注意過，是黑！”我再問媽媽：“您有沒有注意孩子的背，像咱們老百姓說的虎背熊腰??？！”媽媽說：“對，對。才壯實(shí)??！”我再提醒媽媽說：“您感覺孩子的臉，像不像滿月孩子的臉啊？！”媽媽說：“是，俺出生就像滿月的孩子！”總之，在媽媽看來，這一切都是壯實(shí)的表現(xiàn)。唯獨(dú)不正常的就是月經(jīng)半年未來。我說：“孩子這是內(nèi)分泌問題?！眿寢屨f：“孩子沒有糖尿病，俺家里也沒有糖尿病?！蔽艺f：“孩子可能是多囊卵巢綜合征！要查血，做婦科彩超檢查看看?！眿寢屨f：“剛才說糖尿病，現(xiàn)在又說這，到底是咋回事？”我說：“那就查查看看吧！先去查血，再去喝水憋尿做婦科彩超檢查。”媽媽說：“查啥血？俺不貧血！你就給俺看看吃點(diǎn)藥吧！都說你看的好！”我說：“謝謝您信任！查血是必要的，查血性腺六項(xiàng)是了解孩子下丘腦-垂體-卵巢功能是否協(xié)調(diào)，查血胰島素和抗胰島素抗體是了解孩子胰腺功能的，查血糖血脂是了解孩子脂質(zhì)代謝能力的，查血皮質(zhì)醇是了解孩子腎上腺功能的。這些檢測指標(biāo)幫助我們判斷是不是多囊卵巢綜合征？是哪一種類型的多囊卵巢綜合征？才能對癥下藥?！眿寢寧е苫?，默默地領(lǐng)著孩子走出診室。我不記得這位媽媽是不是帶孩子來我診室復(fù)診。但看得出來，孩子家長并未意識到孩子的胖是??！