胸外科

【蔡大夫健康科普】發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)我們能做什么在臨床中，經(jīng)常遇到患者表示，自己通過體檢做CT發(fā)現(xiàn)了很多的肺結(jié)節(jié)，進而詢問是否需要做手術(shù)，很多人得知不需要手術(shù)后，仍會提出很多關(guān)心的問題，今天這篇文章就大家最為關(guān)心的6個問題做出解答。一、需要戒煙嗎？問及最多的就是是否需要戒煙。在醫(yī)生看來這是毫無疑問的，無論對于自己還是家人，戒煙百利而無一害。對于有肺部疾病的患者來說更是必要的。二、肺結(jié)節(jié)可以用抗生素嗎？針對不同的結(jié)節(jié)處理的方式也是不同的，并不是所有的肺結(jié)節(jié)都需要抗生素治療。1．微小結(jié)節(jié)、多年不變的結(jié)節(jié)、密度高的鈣化結(jié)節(jié)，不需要使用抗生素干預。對于微小實性結(jié)節(jié)（5mm以下）來說，常見的是慢性炎癥或者碳膜沉積，用抗生素是無法消除的，因此不需要使用抗生素。對于連續(xù)體檢幾年，每年肺部CT一直顯示肺部相同位置的結(jié)節(jié)，大小又沒有變化。密度高的鈣化結(jié)節(jié)多為陳舊病變，這個時候也不需要使用抗生素。2．對懷疑淋巴結(jié)的結(jié)節(jié)不需要使用抗生素干預。肺內(nèi)淋巴結(jié)多在肺野外周，主要集中在胸膜下、斜裂水平裂表面,典型的是三角形或多邊形、不規(guī)則形，邊緣平直或稍向病灶側(cè)凹陷。對于這種結(jié)節(jié)不需要吃抗生素。3、對于1年內(nèi)新出現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者實性有炎癥傾向的結(jié)節(jié)，需要使用抗生素。磨玻璃結(jié)節(jié)如果是腫瘤，發(fā)展很緩慢。如果1年內(nèi)新出，大部分是炎癥，需要用抗生素。實性結(jié)節(jié)性質(zhì)不明可以短期試用抗生素。一個月左右復查CT查看用抗生素后的變化，如果是炎癥結(jié)節(jié)會有所變化。一般情況下抗生素口服就可以，不需要靜脈輸液，但具體視患者本人情況決定用哪種抗生素。三、可以吃中藥嗎？祖國醫(yī)學認為：人有喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的情志變化，亦稱“七情”。其中怒、喜、思、憂、恐為五志，五志與五臟有著密切的聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐?！本o張焦慮，憂思悲傷，過喜過怒，情緒波動，都會影響我們的氣血運行，造成氣滯血瘀，而脾失健運，濕邪內(nèi)生，聚而成痰，久而久之，這些都可能成為結(jié)節(jié)的病因，肺結(jié)節(jié)也是結(jié)節(jié)的一種。是否需要吃中藥，吃什么中藥需因人而異，具體請咨詢中醫(yī)科醫(yī)生。四、肺結(jié)節(jié)會引起胸痛嗎？肺結(jié)節(jié)一般情況下不會引起胸痛。支氣管和肺沒有疼痛神經(jīng)的分布，肺內(nèi)小的結(jié)節(jié)不會引起胸痛。大部分肺小結(jié)節(jié)沒有自覺癥狀，而大部分人在查出肺結(jié)節(jié)之后出現(xiàn)的胸痛大多和情緒有關(guān)。當然也有特殊情況,胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)較大而且與胸膜肋骨或者胸骨關(guān)系密切，有可能是肺結(jié)節(jié)累及相鄰部位，這種胸痛與結(jié)節(jié)有關(guān)。五、需要忌口嗎？民以食為天，大家比較關(guān)心的是我還能不能吃火鍋，能不能吃辣椒，能不能吃“發(fā)物”。雖然目前國內(nèi)外沒有確切的數(shù)據(jù)證明吃與肺結(jié)節(jié)有必然的聯(lián)系。但是多吃綠色蔬菜，減少垃圾食品和科技含量高食品的攝入，營養(yǎng)均衡，飲食規(guī)律，心情舒暢能增加自我抵御疾病的能力，這個是毋庸置疑的。六、肺結(jié)節(jié)需要穿刺嗎？當患者被告知有肺結(jié)節(jié)時，急需知道結(jié)節(jié)時什么性質(zhì)的，這樣就會想到穿刺。在一些實性周圍型腫物，穿刺能夠明確診斷，但目前肺結(jié)節(jié)大部分為磨玻璃或者混合磨玻璃結(jié)節(jié)，穿刺不一定是一個好的選擇。穿刺？1.穿刺不一定能得到陽性結(jié)果，穿刺陰性也不能完全排除肺癌；2.穿刺有風險，氣胸，血胸甚至空氣栓塞；3.磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺假陰性率高；4.靠近肺中心的結(jié)節(jié)穿刺風險大；5.靠近周邊的如高度懷疑可直接胸腔鏡手術(shù)。肺結(jié)節(jié)的預防：1戒煙，遠離各種煙草，油煙，污染的環(huán)境。2及時的治療慢性肺病；3運動；4良好的心態(tài)。

自發(fā)性氣胸是臨床常見急診之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當，常損害肺功能，甚至威脅生 命。據(jù)文獻報道自發(fā)性氣胸發(fā)生率為5～46/10萬人口，復發(fā)率為19.6%～56.1%，病死率為l%～7.3%;在1次發(fā)作后的復發(fā)率為50%，3次 發(fā)作后的復發(fā)率為80%;約15%患者發(fā)生雙側(cè)性氣胸。隨著每次發(fā)作，像包裹性粘連撕裂引起的血氣胸并發(fā)癥發(fā)生率也在增加。持續(xù)性或復發(fā)性氣胸(持續(xù)性氣 胸系指自發(fā)性氣胸經(jīng)肋間切開水封瓶引流或加用持續(xù)負壓吸引，仍然漏氣超過14天者;而復發(fā)性氣胸則指單側(cè)氣胸發(fā)作超過2次或雙側(cè)性氣胸發(fā)作3次以上者。這 兩種氣胸通稱為頑固性氣胸)均提示肺內(nèi)有不可逆的病理改變，因此積極治療，預防復發(fā)是十分重要的。在確定治療方案時，應考慮癥狀、體征、X線變化(肺壓縮 的程度、有無縱隔移位)、胸膜腔內(nèi)壓力、有無胸腔積液、氣胸發(fā)生的速度及原有肺功能狀態(tài)，首次發(fā)病抑或復發(fā)等因素?；局委熢瓌t包括臥床休息的一般治療、 排氣療法、防止復發(fā)措施、手術(shù)療法及并發(fā)癥防治等。 　 1、一般治療 氣胸患者應絕對臥床休息，盡量少講話，使肺活動減少，有利于氣體吸收。適用于首次發(fā)作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困難者。單純臥床休息，每天可吸收 胸膜腔內(nèi)氣體容積的1.25%。如經(jīng)1周肺仍然不膨脹者，則需要采用其他治療措施。Chadha等報道持續(xù)吸入高濃度氧療法(面罩呼吸)氧流量 3L/min，可使氣胸患者氣體吸收率提高4.2%，肺完全復張時間縮短至平均5天(范圍3～7天)，較一般臥床休息，肺復張所需時間明顯縮短。有人報道 用面罩吸純氧治療氣胸，氧流量為10L/min，每次20min，2次/d，結(jié)果氣胸吸收時間縮短。其機制是提高血中PO2，使氮分壓(PN)下降，從而 增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內(nèi)的氮氣向血液傳遞(氮-氧交換)，加快肺復張。此法應注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。 2、排氣療法 適用于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的病人，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。 (1) 胸膜腔穿刺抽氣法： ①方法：用氣胸針在患側(cè)鎖骨中線第2前肋間或腋下區(qū)第4、第5或第6肋間于皮膚消毒后直接穿刺入胸膜腔，隨后連接于50ml 或100ml注射器，或人工氣胸機抽氣并測壓，直到患者呼吸困難緩解為止。一般1次抽氣不宜超過1000ml或使胸膜腔腔內(nèi)負壓在 -0.196～0.392kPa(-2～4cmH20)為宜，每天或隔天抽氣1次。如屬張力型氣胸，病情緊急，又無其他抽氣設備時，為了搶救患者生命，可 用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。 ②適應證：閉合型氣胸，其他類型氣胸的現(xiàn)場搶救與診斷。 ③本法的優(yōu)缺點：本法簡便易行，無需特殊設備和器 械。但對開放型氣胸、張力型氣胸僅能達到測壓，不能夠解決排氣，達到緩解癥狀的目的，而且直接穿刺抽氣不慎時易穿破肺泡或肺大皰而加重氣胸;反復穿刺容易 引起感染;并且復發(fā)率高。 (2)胸腔閉式引流術(shù)： ①方法：A.定位：單純氣胸者通常選擇第2前肋間插入引流管;局限性氣胸或有胸膜粘連者，應X線透視定位插管;液氣胸需排氣排 液者，多選擇上胸部插管引流，有時需置上、下2根引流管。B.操作：選擇質(zhì)軟、刺激性小，外徑細、內(nèi)徑大的硅膠管作引流管;用套管針插入胸膜腔，拔出針 芯，插入硅膠管，或局部麻醉后切開皮膚，用血管鉗分離軟組織，將引流管插入胸膜腔。 ②引流術(shù)類型：A.水封瓶正壓引流法：將引流管連接于床旁的單瓶水封正 壓連續(xù)排氣裝置: [即水封瓶內(nèi)的玻璃管一端置于水面下1～2cm，患者呼氣時胸膜腔內(nèi)正壓，只要高于體外大氣壓0.098～0.196 kPa(1～2cmH20)就有氣體排出]，本法適用于各種類型的氣胸，尤其是張力型氣胸。此種方法操作簡單、痛苦少，可使大部分閉合型氣胸治愈，但使肺 膨脹至正常所需的時間較持續(xù)負壓引流法長，對開放型氣胸治療效果不如持續(xù)負壓引流。B.持續(xù)負壓引流法：在電動馬達與水封瓶之間接上調(diào)壓瓶，調(diào)整調(diào)壓管入 水深度，吸引壓力維持在-0.49～-1.76 kPa(-5～-18cmH20)為宜。 或?qū)⒁鞴苓B接于日本長谷等研制的集水封調(diào)壓為一體的單瓶便攜式氣胸引流裝置。本法優(yōu)點：可連續(xù)排氣、引流胸腔積液，促使肺早日復張，破口提前愈 合， 迅速消滅無效腔，減少感染等。對氣胸的治愈率達95%以上，平均治愈時間

腫瘤提倡早診早治，現(xiàn)在腫瘤標志物檢測，是早期發(fā)現(xiàn)無癥狀微灶腫瘤的重要途徑。腫瘤標志物在1978年就被發(fā)現(xiàn)了，它是指在血液、體液及組織中可檢測到的與腫瘤相關(guān)的物質(zhì)，達到一定水平時，可反映某些腫瘤的存在。常見的腫瘤標志物有哪些，具有什么檢測意義呢？腫瘤標志物組合篩查沒有哪一種腫瘤標志物的準確率能達到100%準確，一種腫瘤標志物也可能與多種腫瘤相關(guān)，臨床上常采用組合篩查的方式。腫瘤普查四項：AFP、CEA、Fer、β2-MG腫瘤三項：AFP、CEA、CA199婦科腫瘤五項：AFP、CEA、CA125、CA153、CA199卵巢癌二項：CA125、CEA乳腺癌二項：CA153、CA199消化道腫瘤六項：AFP CEA CA199 CA242 CA724 CA50肝膽腫瘤五項：AFP CEA CA199 CA125 CA50胃癌三項：CEA CA724 CA199肺癌三項：CEA NSE CYFRA211前列腺癌三項：PSA FPSA PAP前列腺癌兩項：PSA FPSA癌胚抗原（CEA）癌胚抗原可謂是最廣譜的指標，它的升高可見于結(jié)/直腸癌、胃癌、肺癌、胰腺癌。一些泌尿系腫瘤如乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌等，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率。此外，肝硬化、肝炎、肺氣腫、腸道憩室、直腸息肉、結(jié)腸炎等良性病也會導致CEA升高，胸腔積液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高約33%的吸煙人群的CEA會升高，需要特別注意。甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白是一個古老但優(yōu)秀的腫瘤標志物，在原發(fā)性肝癌中特異性很高，陽性率達70%。如果患者有乙肝病史、肝臟有包塊、AFP＞400ng/ml且持續(xù)1個月，則很可能為肝癌。除肝癌之外，內(nèi)胚竇癌、畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌、胃癌伴肝轉(zhuǎn)移者AFP也會升高。病毒性肝炎、肝硬化患者絕大部分也會出現(xiàn)AFP升高，但不會超過400ng/ml。糖類抗原125（CA125）糖類抗原125在臨床上最重要的意義就是反映卵巢癌，陽性率達61.4%。同時CA125是判斷卵巢癌療效和復發(fā)的良好指標，治療有效時CA125下降，復發(fā)則CA125升高先于癥狀。CA125于其他惡性腫瘤如宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌等也有一定的陽性率。糖類抗原19-9(CA19-9)糖類抗原19-9是消化系統(tǒng)腫瘤中一個重要的指標，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌中，CA19-9明顯升高，尤其是胰腺癌，晚期陽性率可達75%。此外，胃癌、結(jié)/直腸癌、肝癌中CA19-9陽性率大約為50%、60%、65%。需要注意的是，急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎癥中，也可能會使CA19-9有不同程度的升高。糖類抗原15-3(CA15-3)CA15-3在乳腺癌診斷方面有重要的臨床意義。在乳腺癌初期的敏感性較低，為30%，于乳腺癌晚期敏感性高達80%。對乳腺癌的療效觀察、預后判斷、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷有重要的價值。糖類抗原50(CA50)糖類抗原50也是一個非常廣譜的腫瘤標志物，肝、肺、胃、結(jié)/直腸、胰腺、膽囊、腎、子宮、卵 巢、乳腺、膀胱、前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤中都有升高。在肺炎、腎炎、胰腺炎、結(jié)腸炎等某些感染性疾病中也會升高。某些潰瘍性疾病、自身免疫性疾病也有CA50升高的現(xiàn)象。糖類抗原242（CA242）CA242是與胰腺癌、胃癌、大腸癌相關(guān)的糖脂類抗原。血清CA242用于胰腺癌，大腸癌的輔助診斷，有較好的敏感性（80%）和特異性（90%）。肺癌，肝癌，卵巢癌患者的血清CA242含量可見升高。胃癌相關(guān)抗原（CA72-4）CA72-4是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標志物之一，對胃癌具有較高的特異性，其敏感性可達28-80%，若與CA19-9及CEA聯(lián)合檢測可以監(jiān)測70％以上的胃癌。CA72-4水平與胃癌的分期有明顯的相關(guān)性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，對伴有轉(zhuǎn)移的胃癌病人，CA72-4的陽性率更遠遠高于非轉(zhuǎn)移者。CA72-4水平在術(shù)后可迅速下降至正常。在70%的復發(fā)病例中，CA72-4濃度首先升高。與其它標志物相比，CA72-4最主要的優(yōu)勢是其對良性病變的鑒別診斷有極高的特異性，在眾多的良性胃病患者中，其檢出率僅0.7％。結(jié)/直腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的陽性率。鐵蛋白（SF）鐵蛋白升高可見于下列腫瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、結(jié)腸癌、肝癌和前列腺癌。檢測鐵蛋白對肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤有診斷價值，76%的肝轉(zhuǎn)移病人鐵蛋白含量高于400μg/L，當肝癌時，AFP測定值較低的情況下，可用鐵蛋白測定值補充，以提高診斷率。在色素沉著、炎癥、肝炎時鐵蛋白也會升高。升高的原因可能是由于細胞壞死，紅細胞生成被阻斷或腫瘤組織中合成增多。前列腺特異抗原（PSA）PSA是由人前列腺上皮細胞合成并分泌至精漿中的一種糖蛋白，PSA主要存在于前列腺組織中，女性體內(nèi)不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清參考值＜4μg/L；PSA具有器官特異性，但不具有腫瘤特異性。診斷前列腺癌的陽性率為80%。良性前列腺疾病也可見血清PSA水平不同程度升高。血清PSA測定是前列腺癌術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移和療效觀察的監(jiān)測指標。在血液中以兩種形式存在：結(jié)合PSA和游離PSA、F-PSA/T-PSA比值是鑒別前列腺癌和良性前列腺疾病的有效指標。F-PSA/T-PSA＞0.25多為良性疾?。籉-PSA/T-PSA＜0.16高度提示前列腺癌。前列腺酸性磷酸酶（PAP）前列腺癌血清PAP升高，是前列腺癌診斷、分期、療效觀察及預后的重要指標。前列腺炎和前列腺增生PAP也有一定程度的增高。β2微球蛋白(β2-MG)β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）表達在大多數(shù)有核細胞表面。臨床上多用于診斷淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤。其水平與腫瘤細胞數(shù)量、生長速率、預后及疾病活動性有關(guān)。此外，根據(jù)此水平還可用于骨髓瘤患者分期。血清β2-MG可以在腎功能衰竭、炎癥及多種疾病中均可增高。故應排除由于某些炎癥性疾病或腎小球濾過功能減低所致的血清β2-MG增高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）NSE為烯醇化酶的一種同工酶。NSE是小細胞肺癌（SCLC）的腫瘤標志物，診斷陽性率為91%。有助于小細胞肺癌和非小細胞肺癌（NSCLC）的鑒別診斷。對小細胞肺癌的療效觀察和復發(fā)監(jiān)測也有重要價值。神經(jīng)母細胞瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌細胞瘤的血清NSE濃度可明顯升高。細胞角蛋白19（Cyfra21-1)Cyfra21-1是細胞角蛋白-19的可溶性片段。Cyfra21-1是非小細胞肺癌，特別是肺鱗癌的首選標志物。與CEA和NSE聯(lián)合檢測對肺癌的鑒別診斷，病情監(jiān)測有重要價值。Cyfra21-1對乳腺癌，膀胱癌，卵巢癌也是很好的輔助診斷和治療監(jiān)測指標。鱗狀細胞癌抗原（SCCA）鱗狀細胞癌抗原（SCCA）是從宮頸鱗狀上皮細胞癌組織提取的腫瘤相關(guān)抗原TA-4，正常人血清含量極微＜2.5μg/L。SCCA是鱗癌的腫瘤標志物，適用于宮頸癌、肺鱗癌、食管癌、頭頸部癌，膀胱癌的輔助診斷，治療觀察和復發(fā)監(jiān)測。核基質(zhì)蛋白-22（NMP-22）NMP-22(Nuclear Matrix Protein-22)是細胞核骨架的組成成分。與細胞的DNA復制、RNA合成、基因表達調(diào)控、激素結(jié)合等密切相關(guān)。膀胱癌時大量腫瘤細胞凋亡并將NMP22釋放入尿，尿中NMP22可增高25倍。以10kU/mL為臨界值，對膀胱癌診斷的敏感度為70%，特異度78.5%。對浸潤性膀胱癌診斷的敏感度為100% 。α-L-巖藻糖苷酶（AFU）AFU是對原發(fā)性肝細胞性肝癌檢測的又一敏感、特異的新標志物。原發(fā)性肝癌患者血清AFU活力顯著高于其它各類疾患（包括良、惡性腫瘤）。血清AFU活性動態(tài)曲線對判斷肝癌治療效果、估計預后和預報復發(fā)有著極其重要的意義，甚至優(yōu)于AFP。但是，值得提出的是，血清AFU活力測定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，在使用AFU時應與AFP同時測定，可提高原發(fā)性肝癌的診斷率，有較好的互補作用。如何看待腫瘤標志物檢測結(jié)果?1、腫瘤標志物的檢測結(jié)果僅用于參考，疾病的診斷還需要結(jié)合相關(guān)影像學或病理學檢查。2、腫瘤標志物檢測呈陽性不一定就是腫瘤，而僅僅是一種提示和信號，許多其他疾病也會引起腫瘤指標的異常。3、當然，腫瘤標志物檢測呈陰性也不能100%確定安然無恙，在腫瘤較小，或者腫瘤組織表面被封閉等情況會導致標志物檢測不明顯。因此，腫瘤標志物檢測結(jié)果陰性但有腫瘤警告信號者仍需做進一步的防癌檢查。5種人需定期做腫瘤標志物篩查1、40歲以上人群；2、身體出現(xiàn)了“癌癥信號”者；3、嚴重污染廠礦企業(yè)的從業(yè)者；4、長期接觸致癌物質(zhì)人群；5、癌癥高發(fā)區(qū)或有癌癥家族史的人群。（本文旨在科普，提高人們對腫瘤標志物的認識，如發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，請找專業(yè)認識解讀）